整合型、個性化健康管理模式對2型糖尿病病人的干預效果

摘要 目的：探討整合型、個性化健康管理模式對2型糖尿病（T2DM）病人的干預效果。方法：采用多階段分層整群隨機抽樣，從2020年陽曲縣T2DM現況調查人群中抽取T2DM病人480例作為研究對象，分為干預組和對照組樣，每組240例。干預組針對T2DM人群，而非疾病本身，進行整合型、個性化健康管理，其中健康管理包括健康處方制定、疾病知識宣傳、自我管理小組活動、自我管理手冊等形式；對照組按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》糖尿病病人健康管理服務規范進行管理。兩組病人均進行為期1年的干預，比較干預效果。結果：干預1年后，干預組病人血糖、血壓、血脂控制情況，自我管理行為、糖尿病問題量表得分改善情況優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：整合型、個性化健康管理模式對改善T2DM病人的血糖、血壓、血脂情況，自我管理行為及情緒等方面有積極作用。

關鍵詞 2型糖尿病；健康管理；干預效果

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.21.035

基金項目 山西省研究生教育創新項目（No.2022Y408）；中國-蓋茨基金會農村基本衛生保健項目（No.CSSX202103）；中國-蓋茨基金會農村基本衛生保健項目山西省子項目（No.PHC-I04）

作者單位 1.山西醫科大學（太原 030001）；2.山西省衛生健康委員會醫療服務與管理評價中心

通訊作者 梁瑞峰，E-mail：ruifengliang1@sina.com

引用信息 柴薈琳，王夢琴，李思敏，等.整合型、個性化健康管理模式對2型糖尿病病人的干預效果［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（21）：4028-4032.

2021年國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation，IDF）調查報告顯示，我國約有1.41億成年糖尿病（diabetes mellitus，DM）病人，居世界首位^［1］。糖尿病終身不可治愈、治療成本高，已成為21世紀一個重大公共衛生和社會問題。加之我國居民對于糖尿病疾病認識不足，患病后健康管理意識欠佳，疾病致殘、致死率逐年增長，預防糖尿病新患、控制現患迫在眉睫。為積極應對糖尿病帶來的負擔，本研究結合世界衛生組織提出的整合型慢性病管理模式（Innovative Care for Chronic Conditions Frame-work，ICCC）提出以病人為中心，各干預主體、干預策略以及支持性政策共同協作發揮作用的健康管理理念，主要針對2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）病人開展整合型、個性化管理^［2］，并評價管理效果，為提高T2DM病人健康管理能力，減少社會、家庭負擔等提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用多階段分層整群隨機抽樣，從2020年陽曲縣T2DM現況調查人群中，抽取滿足《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》^［3］診斷標準的T2DM病人。采用社區干預實驗樣本量計算公式進行樣本量估算：n＝［Z_{（1－α/2）} 2（1－P）＋Z_P1 （1－P₁）＋P₂（1－P₂） ］²（P₁P₂）² ，其中，α＝0.01，β＝0.05，Z_1-α/2＝2.576，Z_β＝1.645，P₁是干預前病人血糖控制率，P₂是干預后病人血糖控制率，P＝（P₁＋P₂）/2。基于2020年陽曲縣T2DM現況調查發現，T2DM病人血糖控制率為34.7%，結合當地實際情況，將干預組病人預期血糖控制率定為55.0%。即P₁＝34.7%，P₂＝55%，P＝44.85%，計算樣本量n≈210，考慮10%失訪率，最終確定干預組、對照組樣本量各240例，共480例。2021年3月收集病人人口學資料、生活行為方式等，測量身高、體重、腰圍、臀圍、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），并計算體質指數（BMI）。采集病人空腹狀態下靜脈血，用普賴默斯糖化血紅蛋白分析儀Premier-Hb9210（普萊默斯醫療器械有限公司，中國上海）檢測糖化血紅蛋白（HbA1c），東芝全自動生化分析儀TBA-FX8（奧博佳業科貿有限公司，中國北京）檢測空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）等。本研究通過山西醫科大學醫學倫理委員會倫理審查（編號：2020SLL201），研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）病人意識清楚，具有正常的認知和行為能力；2）有足夠時間和精力參與本次研究，并有條件和能力進行健康管理；3）自愿參加本實驗，并簽署知情同意書。排除標準：1）非T2DM病人；2）發生急性并發癥的病人、病情嚴重的病人；3）有嚴重神經系統疾病或精神行為異常者；4）年老體弱、行動不便、交流障礙或依從性差者；5）經調查者判斷，無法達到本研究要求者。

1.3 研究方法

干預組病人按照“中國-蓋茨基金會農村基本衛生保健項目”T2DM健康管理基本流程進行為期1年的干預，健康管理團隊組成及職責分工見圖1。

1.3.1 干預組

針對T2DM人群，而非疾病本身，進行整合型、個性化健康管理，其中健康管理包括健康處方制定、疾病知識宣傳、自我管理小組活動、自我管理手冊等形式。1）健康處方制定：根據2020年陽曲縣T2DM現況調查結果，針對T2DM致病危險因素，制定個性化健康處方，包括病人基本信息、危險因素、治療指導及其他注意事項。2）宣傳教育：圍繞T2DM防治指南，分別從T2DM相關知識、生活方式、膳食習慣、鍛煉方式和心理平衡等方面設計并印刷宣傳冊和海報，分發給每位病人，并將海報張貼在每個干預村的宣傳欄中。建立微信群，將相應的知識錄制成科普視頻，便于理解和記憶。3）自我管理小組活動：圍繞6個模塊開展自我管理小組活動，主題分別為“了解T2DM的自我管理、遵醫囑用藥、合理膳食、適量運動、控制體重、保持良好心態”。4）自我管理手冊：為幫助病人養成記錄服藥、飲食、運動及血壓、血糖測量的習慣，每1～2周隨訪1次，并督促病人定期在自我管理小組活動本上記錄。

1.3.2 對照組

按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》^［4］糖尿病病人健康管理服務規范進行管理。

1.4 評價量表

1.4.1 中文版糖尿病問題量表（Chinese Version of the Problem Areas in Diabetes，PAID-C）^［5］

該量表可用來衡量糖尿病健康教育的干預效果。共包括20個條目，包括糖尿病相關的負性情緒、社會支持感、糖尿病管理壓力、對醫生的滿意度等方面內容，量表的每個條目均采用Likert五級評分制，按選項分為“不是問題”“很小的問題”“中度的問題”“有點嚴重的問題”及“嚴重的問題”分別賦值0～4分，總得分數是條目的總和乘以1.25，介于0～100分。總分越高代表糖尿病病人的總體社會心理痛苦程度越嚴重。分數＜33分為正常，33～39分說明具有糖尿病相關痛苦，≥40分說明受嚴重情緒困擾，需要積極的社會支持和干預。

1.4.2 糖尿病病人自我管理行為量表（Chinese Version of Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure Scaly，SDSCA-C）^［6］

本量表包括11個條目，涉及特殊飲食、普通飲食、運動、血糖監測、足部護理及用藥等6個維度。除第4個條目為反向計分外，其余10個正向計分條目均按過去1周內具有某種行為的天數賦值0～7分，共8級計分，總分0～77分，＜50分為低值范疇，總分越高代表總體自我管理行為越好。

1.5 質量控制

1）嚴格按照納入與排除標準選擇研究對象；2）由專門的質控人員核查填寫問卷的完整性和正確性，對缺項漏項和回答邏輯錯誤的問卷及時補充更正；3）分析數據過程中，將缺失條目大于10%的問卷剔除。

1.6 統計學處理

采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（xˉ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數或四分位間距［M（Q₁，Q₃）］表示，采用非參數Wilcoxon秩和檢驗。定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ²檢驗。采用R 4.2.1繪制小提琴圖表示干預后兩組體格檢查和實驗室檢查指標變化有無統計學意義（因數據范圍差異較大，為使結果呈現效果更佳，將數據進行log10對數轉換）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 干預組和對照組T2DM病人干預前一般情況比較

本研究共納入T2DM病人480例，年齡（62.48±7.15）歲，男134例（27.9%），女346例（72.1%）。干預組和對照組一般人口學特征、疾病史、家族史、吸煙、飲酒、血糖控制等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 T2DM病人健康管理效果評價

干預前，對照組與干預組各體檢指標，PAID-C得分、SDSCA-C得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2.1 干預后T2DM病人體格檢查及實驗室檢查指標變化

干預后，干預組SBP（129.42±11.46）mmHg低于對照組（133.34±12.29）mmHg（P＜0.001）。干預組DBP（75.44±7.21）mmHg低于對照組（78.32±6.91）mmHg（P＜0.001）。干預組BMI（25.45±2.84）kg/m²與對照組（25.46±3.01）kg/m²比較，差異無統計學意義（P＝0.972）。干預組腰圍（87.45±7.17）cm與對照組（88.13±8.85）cm比較，差異無統計學意義（P＝0.355）。干預組HbA1c（6.23±1.12）%低于對照組（7.46±1.50）%（P＜0.001）。干預組FBG（7.48±2.51）mmol/L低于對照組（8.22±3.28）mmol/L（P＝0.006）。干預組TC（4.57±1.03）mmol/L低于對照組（5.15±1.34）mmol/L（P＜0.001）。干預組TG（1.64±0.91）mmol/L低于對照組（2.15±1.34）mmol/L（P＜0.001）。干預組LDL（2.17±0.78）mmol/L低于對照組（2.48±0.80）mmol/L（P＜0.001）。干預組HDL（1.38±0.43）mmol/L高于對照組為（1.24±0.35）mmol/L（P＜0.001）。詳見圖2。

2.2.2 干預后T2DM病人中文版糖尿病問題量表（PAID-C）比較

干預后，干預組正常病人220例（91.7%），兩組比較差異有統計學意義（χ²＝34.619，P＜0.001）。詳見表2。

3 討 論

T2DM是一種無法徹底治愈的慢性非傳染性疾病，控制、管理及最小化不良預后是疾病管理的主要目標^［7］。因此，尋求一種科學有效的健康管理模式，對延緩病人病情進展，降低并發癥發生意義重大^［8］。

病人行為改變對疾病控制的效果備受關注，是衡量健康教育成功與否的標志^［9］。本研究結果顯示，與未接受健康管理的病人相比，接受健康管理的病人，HbA1c、FBG、SBP、DBP、TC、TG、LDL、HDL、糖尿病問題、自我管理行為得分等改善明顯。

HbA1c是紅細胞中血紅蛋白與血清中糖類相結合所得的產物，因而HbA1c的增長速度較血糖更為緩慢，對人體血糖水平的反應更為直接、準確^［10］。胰島素分泌過少抑制TG和糖類的轉變，同時血液中葡萄糖含量過高，亦會抑制TG的轉變，進而出現受檢者TC、TG、LDL水平升高，HDL水平下降的情況^［11］。靜脈FBG測量較末梢血糖檢測更穩定，結果更準確，能夠反映當前T2DM病人FBG水溶性情況^［12］。與對照組相比，干預組病人的HbA1c、FBG、SBP、DBP、TC、TG、LDL、HDL等指標改善明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。但BMI、腰圍比較差異無統計學意義（P＞0.05），造成這一現象的原因可能是體重、腰圍等肥胖指標的變化是需要長期干預才可見效的過程，此項研究時間較短，體重、腰圍較難發生顯著變化，在后續的干預中，可適當延長健康管理時間，探索健康管理對BMI、腰圍水平的長期影響效果。

研究發現，罹患疾病及疾病的發展和轉歸與心理因素密不可分，互相影響^［13-14］。管慧嫻等^［15-16］研究表明，T2DM病人常伴有焦慮、抑郁情緒，嚴重影響病人的身心健康。Hermanns等^［17-18］研究發現，對T2DM進行健康教育一段時間后，發現病人糖尿病相關心理痛苦顯著降低。故干預前對病人進行評估，干預中引導病人發現自己的情緒問題，提出針對性應對壓力的策略，有利于提高病人抗壓能力，改善情緒，從而提高病人生活質量^［19］。

綜上所述，由當地政府領導、上級醫療單位參與，鄉鎮衛生院執行的整合型、個性化的中國-蓋茨基金會農村基本衛生保健項目健康管理模式，更利于T2DM病人在血糖、血壓、血脂控制及糖尿病問題、自我管理行為等方面的改善，故實施更全面、更有針對性、更持久的T2DM健康管理模式是未來健康管理的方向。

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（收稿日期：2023-04-17）

（本文編輯 鄒麗）