基于新型醫共體模式下的財務精細化管理研究

摘"要：基于現有醫共體模式的現狀，對現有模式中存在的問題進行剖析，指出其在資源整合，財務管理專業化水平和財務管理數字化水平上的痛點和不足，重新審視所有公立醫療單位之間的合作與競爭關系，探討構建1牽頭、2支柱、2后備的“122”新型醫共體模式，在此基礎上打造1平臺、5聯網、3共享的“153財務精細化管理體系”。實施預算雙向調整和雙公例外性原則，完善醫共體財務管理流程，增強醫共體合力，提升其運營效率，為其更高效地助力應對突發公共事件提供財務保障。

關鍵詞：醫共體模式；新型醫共體；財務管理；財務精細化

中圖分類號：F23"文獻標識碼：A""doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.13.050

我國現有醫共體主要由公立醫院和社區衛生服務中心組合而成，其財務管理領域研究主要集中于建立財務共享中心的研究上，整體力量薄弱，存在主體單一、財務管理模式單一等問題，課題組從創新醫共體模式入手，在拓展、改良醫共體模式基礎上，就醫共體財務精細化管理提出初步設想，探討落實基于新型醫共體模式下的財務精細化管理方案。完善醫共體財務管理流程，加強預算管理控制，提升財務監管水平和管理效率，加強醫共體“人、財、物”緊密融合，增強醫共體合力和社會責任，助力實現“制度強、服務強”“人民健康水平高、對醫改滿意度高”的“兩強兩高”目標，進而更好地助力國家應對突發公共衛生事件。

1"醫共體的概念

醫共體，又稱醫療共同體，是農村地區最主要的醫療合作資源體系，是一個以縣級醫院為主軸，鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎形成的縣鄉醫療體系。縣、鄉、村三級醫療聯動，實現資源優勢最大發揮，逐步提升縣域醫療衛生服務質量，是當前應用廣泛的一種醫療合作模式。

2"現有醫共體的建設模式

我國醫共體自2016年提出以來，2017年正式開始地區試點。目前國內醫共體建設模式主要分為以下4類：一是理事會領導下的集團院長負責制。由衛健局與健保集團共管，打通縣域醫共體資源，實行財務集中核算；二是縣域緊密型醫共體。由市人民醫院、婦幼保健院、中醫院和所有鄉鎮衛生院組成的“緊密型縣域醫共體”，主推“六統一”管理，即業務、人員、機構、藥械、財務、績效統籌管理；三是醫院管理委員會領導下的獨立法人醫療集團。把轄區內的公立醫療機構整合成一個獨立法人的醫療集團，變過去的無序競爭成為“一家人”，同向發力、有序發展。采用公司制管理模式，實行行政、財務、業務、績效、藥械統一管理；四是實行醫管會領導下的院長負責制，系第一和第三種的有機結合。

3"現有醫共體模式中存在的問題

3.1"資源整合度不夠

當前盛行的醫共體建設模式，主要集中于最高管理方的差異，在資源覆蓋面上并無明顯區別，資源整合圍繞公立醫院及各級衛生院或衛生室開展。在全面醫改，加快醫療服務能力建設的過程中，不僅需要先進的醫療設備、雄厚的醫療資金實力和統一的醫療資源管理，更需要補充對口的專業化醫療人才。但從現有縣域醫共體布局剖析，縣鄉村的醫療資源整合不能從根本上解決縣鄉村醫療人才緊缺現狀，要充分實現地區醫療衛生效能一體化，必須擴充醫共體覆蓋面，增強區域醫療人力資源供應和循環，為醫共體發展提供不竭動力。

3.2"財務管理專業化水平較低

在醫共體建設模式下推進財管管理工作是當前難點，無論是集團院長負責制還是公司制管理，因其均需對多個機構之間的財務進行整合，預算管理也需兼顧多方利益。作為醫共體的財務管理人員，既要充分了解不同成員機構醫療服務項目開展的實際情況，更要考慮到各個層級醫院或衛生院的財務特性，才能更好地完善財務精細化工作。

醫共體財務人員聘任渠道主要分為外部聘用和內部調任，這兩類聘用都存在一定弊端。外部聘用人員專業化理論水平普遍較高，但對醫共體財務業務不熟悉，上手時間長，業務能力提升慢，專業化實踐水平低；內部調任人員專業化實踐水平較高，但財務管理思維固化，財務管理方法守舊，專業化理論知識欠缺，在進行財務精細化管理時容易側重某一機構或某一類業務的管理，工作重心偏頗。同時一些鄉鎮衛生院的財務管理人員，還存在綜合素養低，業務能力弱，工作積極性低等問題，導致財務錯誤率高。

3.3"財務管理數字化水平有待提升

醫共體由多個獨立管理、獨立核算的單位組成，財務數據龐大，加大了財務數字化管理的難度。研究發現：醫共體成員單位使用的財務信息軟件差異大，且分屬不同公司；財務數據接口適配性差，數據沖突，無法兼容；財務人員普遍年齡較大，信息技術化水平低，財務軟件操作不熟練，功能掌握不齊全。尤其衛生院等縣鄉級單位，財務人員多數業務仍采用人工處理模式，軟件操作形同擺設，財務出錯率高，工作難以高效開展。依據現有醫共體建設要求，需將所有成員單位的相關數據納入統一管理，打造形成醫共體集成平臺，整合各單位財務數據和非財務數據，實現全面信息化財務管理；同時還需兼顧數據安全，完善平臺功能，加強數據分析、控制、共享，從而優化醫共體的資金配置和使用效率。但從目前各成員單位的數字化發展水平來看，很難滿足統一的共享化、數字化醫共體財務管理要求。

4"基于新型醫共體的財務精細化管理方案設計

4.1"構建“122”新型醫共體

綜合問題分析，本研究認為完善醫共體財務精細化管理可先從醫共體結構改良的角度著手。在現有醫共體模式基礎上，改良創新為1牽頭、2支柱、2后備的新型醫共體，即以衛健部門為牽頭機構，下設醫療管委會，以公立醫院、社區（鄉鎮）衛生服務中心為主要支柱機構，以疾控中心、公立醫學校為后備人才機構，形成新型醫共體。其中管委會負責統一調配和統一考核，衛健部門及政府部門為主要監督機構；單獨設置醫共體財務管理中心，統一負責財務收支、預算決算、會計核算、成本管理、價格管理和資產管理工作。

新型醫共體按兩條主線開展具體工作，一條主線由衛健部門作為牽頭機構，明確醫共體定位及功能，增強醫共體的權威性，致力于整體的統籌管理；公立醫院、社區（鄉鎮）衛生服務中心作為支柱機構，著力提升醫療技術和業務能力，全力實現醫共體服務社會的職能；疾控中心和公立醫學校作為醫療服務體系的后備人才庫，為后續醫療專業人才的持續培養和供應提供切實保障。另一條主線實施醫療管委會直接管理公立醫院、社區（鄉鎮）衛生服務中心、疾控中心和公立醫學校，受衛健部門及政府部門監督檢查；管委會負責人由衛健部門從各大機構人選中考核聘任，負責人既有自主管理空間，也受一定的管理約束。

4.2"構建“153”財務精細化管理體系

在“122”新型醫共體模式下，進一步探討打造1平臺、5聯網、3共享的財務精細化管理體系。搭建統一的財務信息平臺，實現醫療管委會、公立醫院、社區（鄉鎮）衛生服務中心、公立醫學校、疾控中心五方聯網，由醫療管委會制定統一財務制度、績效考核流程等，構建“人、財、物”（包括但不限于藥品采購渠道、專用設備、編制內人員、醫保數據、預算信息等）全方位共享的財務精細化管理體系。

強化數據聯網，落實動態監管。以公立醫院信息化建設優秀案例為借鑒，由醫共體財務管理中心以標準化為基礎、信息共享化為突破，將各方數據聯網并行，將口徑不一的數據進行標準化編碼，積極引用各類高效的財務分析軟件，強化數據歸集與整理，落實動態化監管。

規范流程管理，實現精準管控。由醫療管委會結合五方財務管理實際情況，制定統一的財務制度，將業務板塊進行合理劃分，明確財務管理人員職責權限，規范成本核算實施流程，對預算的審核和批準設定規范化流程，利用數字化工具對資金使用流程實施精準管控。

統籌三資管理，提升使用效率。對醫共體三資加大管理力度，內部資產使用遵循權屬清晰、安全完整、風險控制、注重績效的原則；對閑置資產實施聯網共享，規范縣域內資產的調入、調出使用；資金使用由醫共體財務管理中心統籌，遵循統一的資金使用制度，規范資金使用管理；規范人才資源內部調動程序，強化公立醫學校和醫療機構之間的合作，實施針對性培養教育，探索訂單教育、項目教育等。從整體上盤活資金、資產、資源使用情況。

4.3"實施預算雙向調整和雙公例外性原則

4.3.1"實施醫療管委會預算與成員單位預算的雙向調整

醫共體財務管理的關鍵是全面預算管理。在新型醫共體模式下，首先要求醫療管委會根據成員單位的業務特點，制定相適應的全面預算管理制度、措施和獎懲機制，實施精細化的全面預算管理。另外，在預算管理的實際操作過程中，為避免管委會主觀、單一判斷各單位預算申請；各科室在實際預算執行的過程中，簡單對比預算數與實際執行數，而不深入分析預算執行過程中的各種差異，不考慮醫共體整體考核目標，以免造成財務資源浪費及不合理使用的情況。“153”財務精細化管理體系將著重加強對全面預算管理的執行監督，建立全程雙向的預算調整機制，由醫療管委會結合共享成員單位財務信息，編制初步的總—分預算報告，成員單位根據自身實際情況編制分預算報告，對總—分報告進行比對，對分—分報告進行比對，校驗預算編制基礎及其合理性，進行雙向調整，以提高預算的準確合理性。

4.3.2"實施雙公例外性原則

新型醫共體的主要資源來自于兩大主體，即公立醫院和公立醫學校。這兩大主體運營規模大，是醫療資源供給、人才培養、學科建設的核心力量，在財務管理方面若遵循醫共體內部財務普適化管理，將較難發揮原有資源的既定效益。本文擬探索訂立“公醫、公校”業財融合的例外性原則。公醫和公校除財政差額撥款外，本身還可靈活創造其他經濟效益，對其門診、住院等允許其在業財融合流程優化基礎上，與其他幾類醫共體成員存在區分和例外，允許其靈活調配編制外非醫藥類專業人員，規劃額外績效，同時鼓勵公立醫院和公立醫學校建立醫療后備人才培養和學科建設專項基金，做到專款專用，獨立核算。

5"意義

從創新醫共體模式入手，在拓展、改良醫共體模式的基礎上，進而提出落實其財務精細化管理的具體方案，為醫共體建設創新和其財務精細化管理研究提供堅實的理論補充。對醫共體中財務管理領域的研究空白予以補充，落實財務精細化管理，為進一步醫改，以及加快醫共體建設提供后續研究的理論借鑒。

改良創新醫共體模式，深化醫療體系建設，實現更好的醫療資源配置和醫療領域財政預算的全面管理控制。落實醫共體預算工作，細化財政收支預算編制和管理監督，進而增強醫共體成員單位財務決策支持的水平和能力，助力實際財務問題的解決，提高運營效率，更好地整合醫療體系中的“人、財、物”資源，為成員單位財務管理提供科學決策。

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