超聲內鏡在炎癥性腸病診治中的研究進展

[摘要]"炎癥性腸病（inflammatory"bowel"disease，IBD）是一組慢性復發性疾病，病程中可出現腸外表現，給患者日常生活造成困擾。近年來，IBD治療目標已從最初的臨床緩解逐漸演變為生化緩解、內鏡緩解及病理緩解等，但相關指南并未解決IBD診斷缺乏金標準的問題。目前，IBD的診斷仍結合其臨床癥狀、內鏡下表現、活組織病理及影像學檢查等綜合判斷。值得關注的是，相較于普通內鏡，超聲內鏡在IBD診斷和鑒別、監測疾病活動和復發、評估疾病預后和治療應答等方面發揮重要作用。現就超聲內鏡在IBD診治中的應用價值進行綜述。

[關鍵詞]"超聲內鏡；炎癥性腸病；克羅恩病；潰瘍性結腸炎；診治

[中圖分類號]"R573""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.021

炎癥性腸病（inflammatory"bowel"disease，IBD）是一組免疫異常導致的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩病（Crohn’s"disease，CD）和潰瘍性結腸炎（ulcerative"colitis，UC），其特點是病情反復且累及全身多部位，內科治療效果不佳或出現腸道穿孔及癌變時須手術治療[1-2]。相關數據顯示，IBD的發病率不斷上升，發病年齡多為15～30歲[3]。IBD是多因素、多基因導致的疾病，致病基因類型較多，涉及黏膜屏障完整性、先天免疫和適應性免疫等。目前多數學者認為部分IBD由異常免疫和炎癥反應引起[4]。近年來，IBD的治療目標已從控制癥狀轉向持續且深度緩解。因此，早期引入有效治療，增加評估頻率、監測疾病活動、根據評估結果調整治療成為主要的管理策略[5]。

小腸CT造影、磁共振小腸成像（magnetic"resonance"enterography，MRE）和超聲內鏡（endoscopic"ultrasonography，EUS）等技術在IBD的診斷和鑒別診斷、監測疾病活動和復發、評估疾病預后和治療應答等方面發揮重要作用[6]。EUS是近年來廣泛應用于臨床的一種輔助檢查方法，該方法綜合消化內鏡和超聲檢查的優點，可提供清晰的胃腸道黏膜皺襞及其內部結構圖像，準確定位、測量并評價黏膜下水腫及腸壁增厚[7-8]。在觀察胃腸道黏膜的基礎上，EUS還可監測受累腸壁的層次結構及周圍系膜、淋巴結特征，在IBD的診斷和評估病情活動性方面作用顯著。

1""EUS在UC診斷中的應用價值

UC的臨床診斷和治療效果評估主要通過組織病理學檢查、臨床表現和內鏡表現等確定。組織病理學研究和常規內鏡檢查只能評估腸黏膜表面病變，很難準確判斷腸壁各層結構的損傷程度及結構變化，這在一定程度上影響臨床醫生對UC嚴重程度的判斷[9-10]。EUS在診斷UC時具有獨特優勢。EUS可準確定位UC病變的位置及活動度。影像學表現為腸壁異常增厚、腸壁分層結構異常、腸壁各層間界限不規則或不清。部分UC患者存在黏膜下血管擴張和腸外淋巴結腫大[11-12]。也有學者指出，EUS可借助腸鏡清晰評估肛管及全結腸狀況，并對潛在病變區域進行細胞學和病理學檢查[13-14]。""Jin等[15]研究發現EUS可準確檢測出UC患者的病變范圍及深度，為疾病嚴重程度的評估提供客觀參考。另有研究指出即使UC患者的臨床癥狀完全緩解、內鏡下病變得到改善，但體內仍存在持續組織學炎癥，影響疾病預后。EUS可精確評估UC患者的病變深度[16-17]。

2""EUS在CD診斷中的應用價值

CD是一種慢性炎癥性疾病，可累及整個胃腸道，主要受累部位為小腸和回腸末端。CD在其自然病程中進展較快，因此早期診斷和發現并發癥至關重要。內鏡在CD中的應用包括初步診斷、病變范圍評估、疾病活動度評估、治療應答評估、術后復發預測、癌變監測和治療干預等。CD在內鏡下通常表現為黏膜紅斑、水腫、黏膜易碎、潰瘍、蛇形潰瘍、跳躍性病變和狹窄。慢性炎癥的組織學表現包括隱窩結構扭曲和非干酪化肉芽腫[18]。CD的EUS主要有以下表現：①腸壁明顯增厚；②腸壁脂肪浸潤、水腫或纖維化導致腸壁分層消失；""③管腔纖維化可導致蠕動變慢，甚至出現腸腔狹窄；④病變不局限于腸壁，腸系膜外側的脂肪也可出現改變；⑤病變周圍可見多個腫大淋巴結[19]。Tarján等[20]報道EUS診斷CD的敏感度為88.4%，特異性為93.3%，準確率為90.4%。邱恩祺[21]通過對436例內鏡下疑似CD患者行EUS檢查，發現EUS診斷CD的敏感度、特異性和準確率分別為87.5%、87.8%和87.6%；EUS發現黏膜下層血管擴張40例、瘺道13例、膿腫5例，探及管壁外腫大淋巴結75例。該研究表明EUS可對CD的消化道層次進行清晰觀察，診斷準確率較高；同時，EUS能很好地發現瘺道、膿腫等腸外并發癥，從而為并發癥治療提供有價值的信息。

3""EUS在UC及CD鑒別診斷中的應用價值

考慮到UC的炎癥過程僅限于黏膜和黏膜下層，而CD的炎癥可能影響到腸壁全層，在臨床檢查、實驗室檢查、結腸鏡檢查和組織病理學檢查無法明確診斷的情況下，EUS可用于兩種疾病的鑒別診斷。Ellrichmann等[22]研究表明，結合一系列特征（黏膜或黏膜下層厚度、腸壁總厚度和淋巴結的存在），EUS區分活動期UC和活動期CD的敏感度為93%，特異性為100%。Roushan等[12]根據平均黏膜厚度區分UC和CD的敏感度和特異性分別為92.3%和88.6%，截斷值為1.1mm；平均黏膜下層厚度區分CD和UC的敏感度和特異性分別為100%和86.1%，截斷值為1.08mm。研究發現UC患者EUS的超聲改變主要涉及腸壁的前三層，而CD患者出現與固有肌層對應的第四層明顯增厚[23]。上述研究均證實總腸壁厚度與用于評估臨床和內鏡活動的評分之間的相關性。研究表明無直腸受累的CD患者和對照組之間的直腸壁厚度存在顯著差異，表明經直腸EUS在識別可能發生直腸受累或肛周疾病的CD患者方面具有潛在預測作用[22]。雖然上述研究取得一定成果，但目前還沒有明確區分UC和CD的EUS標準。

4""EUS在IBD評估中的應用價值

IBD活動性的評估主要基于臨床表現、實驗室檢查或內鏡嚴重程度評分。腸壁厚度可區分活動期疾病和非活動期疾病。Rasmussen等[23]發現UC患者直腸壁厚度的增加與臨床、內鏡和組織學嚴重程度成正比。為確定結直腸EUS在評估UC嚴重程度中的作用，Da?li等[24]提出一系列腸壁總厚度和黏膜及黏膜下層厚度的臨界值，以便區分緩解期患者與活動期患者。活動性UC的臨界值總壁厚≥5.36mm，黏膜厚度≥2.23mm，黏膜下層厚度≥2.34mm。黏膜下層是否存在動脈或靜脈流動是鑒別診斷的另一個有價值的參數。與黏膜下層增厚相比，該參數在區分活動期UC與緩解期UC方面顯示出較高的特異性和敏感度[25]。研究發現黏膜下層的反應最敏感，當未達到內鏡下緩解或內鏡下改善時，黏膜下層仍顯著增厚；黏膜的改變與組織學緩解顯著相關；該研究明確內鏡下緩解（≤2.8mm）、內鏡下改善（≤3.9mm）和內鏡下應答（減少32%）的準確臨界值[26]。

從Tsuga提出的分類開始，Yan等[27]提出用于評估UC嚴重程度的EUS評分，該評分通過評估腸壁的厚度、炎癥過程的深度和由腸壁血管化所定義的腸壁充血程度進行綜合判斷。研究表明EUS評分與臨床和內鏡下嚴重程度評分呈顯著正相關，證實其也可用于監測治療應答[15]。在緩解期UC患者中，EUS檢查時其黏膜和黏膜下層厚度越厚，復發風險越高。Watanabe等[28]觀察發現，在一組激素治療無效的UC患者中，EUS直腸黏膜厚度越厚的患者對環孢素A治療的反應越好。這與其他研究結果一致，即EUS可幫助預測活動性UC患者對藥物治療的應答，并確定是否需要手術干預[29]。

CD通常以透壁損傷為特征。越來越多的證據表明透壁愈合與CD患者長期預后較好有關[30]。EUS是一種無創的、高度精確的成像方式，可提供實時結果，并可評估CD的透壁愈合。研究表明在接受抗腫瘤壞死因子治療的CD患者中，與不完全緩解患者相比，經EUS評定為透壁愈合的患者可降低住院率、手術次數，減少類固醇激素的使用[31]。CD患者經生物制劑治療1年后，EUS評定為透壁愈合患者預后優于未愈合或僅黏膜愈合的患者[32]。越來越多的研究證實EUS在評估CD活動性方面的有效性及可靠性，EUS越來越多地被用于CD診斷、確定其病變范圍和疾病活動度及療效評定[33-35]。Horsthuis等[36]進行的一項Meta分析表明，EUS評估疾病活動的平均每腸段敏感度約73.5%，平均每腸段特異性約92.9%。Panés等[37]研究發現EUS評估疾病活動性的敏感度為84%，特異性為92%，EUS對評估近端回腸疾病的準確率較低。此外，在評估CD相關并發癥時，EUS可準確檢測瘺及狹窄，但易漏診深部膿腫，EUS對CD相關并發癥的檢測敏感度較低。這可能與橫斷面檢查中腸袢的遮擋、造影劑的使用、患者相關因素（EUS在有探頭壓力的疼痛區檢查表現困難等情況）有關[38]。

綜上所述，EUS在IBD的診斷、鑒別診斷CD和UC、監測疾病活動等方面發揮重要作用。但EUS操作對醫生要求較高，中國專職承擔EUS檢查的醫生較少。隨著新技術的出現和內鏡器械的不斷更新，未來EUS在IBD的診斷和療效評估過程中將發揮更重要的作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] TORRES"J，"MEHANDRU"S，"COLOMBEL"J"F，"et"al."Crohn’s"disease[J]."Lancet，"2017，"389（10080）："1741–1755.

[2] UNGARO"R，"MEHANDRU"S，"ALLEN"P"B，"et"al."Ulcerative"colitis[J]."Lancet，"2017，"389（10080）："1756–1770.

[3] NORIEGA-áLVAREZ"E，"MARTíN-COMíN"J."Mole-"cular"imaging"in"inflammatory"bowel"disease[J]."Semin"Nucl"Med，"2023，"53（2）："273–286.

[4] MAASER"C，"STURM"A，"VAVRICKA"S"R，"et"al."ECCO-ESGAR"guideline"for"diagnostic"assessment"in"IBD"part"1："Initial"diagnosis，"monitoring"of"known"IBD，"detection"of"complications[J]."J"Crohns"Colitis，"2019，"13（2）："144–164.

[5] TURNER"D，"RICCIUTO"A，"LEWIS"A，"et"al."STRIDE-"Ⅱ："An"update"on"the"selecting"therapeutic"targets"in"inflammatory"bowel"disease"（STRIDE）"initiative"of""the"international"organization"for"the"study"of"IBD"（IOIBD）："Determining"therapeutic"goals"for"treat-to-"target"strate-"gies"in"IBD[J]."Gastroenterology，"2021，"160（5）："1570–1583.

[6] KUCHARZIK"T，"TIELBEEK"J，"CARTER"D，"et"al."ECCO-ESGAR"topical"review"on"optimizing"reporting"for"cross-sectional"imaging"in"inflammatory"bowel"disease[J]."J"Crohns"Colitis，"2022，"16（4）："523–543.

[7] MOHAMMED"VASHIST"N，"SAMAAN"M，"MOSLI"M"H，"et"al."Endoscopic"scoring"indices"for"evaluation""""of"disease"activity"in"ulcerative"colitis[J]."Cochrane"Database"Syst"Rev，"2018，"1（1）："CD011450.

[8] VUITTON"L，"PEYRIN-BIROULET"L，"COLOMBEL"J"F，"et"al."Defining"endoscopic"response"and"remission"in"ulcerative"colitis"clinical"trials："An"international"consensus[J]."Aliment"Pharmacol"Ther，"2017，"45（6）："801–813.

[9] KUCHARZIK"T，"KOLETZKO"S，"KANNENGIESSER"K，"et"al."Ulcerative"colitis-diagnostic"and"therapeutic"algorithms[J]."Dtsch"Arztebl"Int，"2020，"117（33–34）："564–574.

[10] FODOR"I，"SERBAN"O，"SERBAN"D"E，"et"al."The"value"of"abdominal"ultrasonography"compared"to"colonoscopy"and"faecal"calprotectin"in"following"up"paediatric"patients"with"ulcerative"colitis[J]."Med"Ultrason，"2021，"23（2）："153–160.

[11] TAKENAKA"K，"OHTSUKA"K，"FUJII"T，"et"al."Development"and"validation"of"a"deep"neural"network"for"accurate"evaluation"of"endoscopic"images"from"patients"with"ulcerative"colitis[J]."Gastroenterology，"2020，"158（8）："2150–2157.

[12] ROUSHAN"N，"EBRAHIMI"DARYANI"N，"AZIZI"Z，"et"al."Differentiation"of"Crohn’s"disease"and"ulcerative"colitis"using"intestinal"wall"thickness"of"the"colon："A"diagnostic"accuracy"study"of"endoscopic"ultrasonography[J]."Med"J"Islam"Repub"Iran，"2019，"33："57.

[13] SAGAMI"S，"KOBAYASHI"T，"AIHARA"K，"et"al."Transperineal"ultrasound"predicts"endoscopic"and"histological"healing"in"ulcerative"colitis[J]."Aliment"Pharmacol"Ther，"2020，"51（12）："1373–1383.

[14] SPICELAND"C"M，"LODHIA"N."Endoscopy"in"inflammatory"bowel"disease："Role"in"diagnosis，"manage-"ment，"and"treatment[J]."World"J"Gastroenterol，"2018，"24（35）："4014–4020.

[15] JIN"R"F，"CHEN"Y"M，"CHEN"R"P，"et"al."Endoscopic"ultrasonography"in"the"evaluation"of"condition"and"prognosis"of"ulcerative"colitis[J]."World"J"Clin"Cases，"2022，"10（15）："4818–4826.

[16] LIN"W"C，"CHANG"C"W，"CHEN"M"J，"et"al."Effectiveness"of"sigmoidoscopy"for"assessing"ulcerative"colitis"disease"activity"and"therapeutic"response[J]."Medicine"（Baltimore），"2019，"98（21）："e15748.

[17] FUKUNAGA"S，"KUSABA"Y，"TSURUTA"O."Use"of"endocytoscopy"for"ulcerative"colitis"surveillance："A"case"study[J]."Gastroenterology，"2020，"158（6）："e1–e2.

[18] AL-BAWARDY"B，"HANSEL"S"L，"FIDLER"J"L，"et"al."Endoscopic"and"radiographic"assessment"of"Crohn’s"disease[J]."Gastroenterol"Clin"North"Am，"2017，"46（3）："493–513.

[19] PIERRE"N，"VIEUJEAN"S，"PEYRIN-BIROULET"L，"""et"al."Defining"biological"remission"in"Crohn’s"disease："Interest，"challenges"and"future"directions[J]."J"Crohns"Colitis，"2023，"17（10）："1698–1702.

[20] TARJáN"Z，"TóTH"G，"GY?RKE"T，"et"al."Ultrasound"in"Crohn’s"disease"of"the"small"bowel[J]."Eur"J"Radiol，"2000，"35（3）："176–182.

[21] 邱恩祺."超聲內鏡在腸道潰瘍性病變的診斷及鑒別診斷價值[D]."廣州："南方醫科大學，"2014.

[22] ELLRICHMANN"M，"WIETZKE-BRAUN"P，"DHAR"S，"et"al."Endoscopic"ultrasound"of"the"colon"for"the"differentiation"of"Crohn’s"disease"and"ulcerative"colitis"in"comparison"with"healthy"controls[J]."Aliment"Phar-"macol"Ther，"2014，"39（8）："823–833.

[23] RASMUSSEN"S"N，"RIIS"P."Rectal"wall"thickness"measured"by"ultrasound"in"chronic"inflammatory"diseases"of"the"colon[J]."Scand"J"Gastroenterol，"1985，"20（1）："109–114.

[24] DA?LI"U，"OVER"H，"TEZEL"A，"et"al."Transrectal"ultrasound"in"the"diagnosis"and"management"of"inflammatory"bowel"disease[J]."Endoscopy，"1999，"31（2）："152–157.

[25] AJAJ"W"M，"LAUENSTEIN"T"C，"PELSTER"G，"et"al."Magnetic"resonance"colonography"for"the"detection"of"inflammatory"diseases"of"the"large"bowel："Quantifying"the"inflammatory"activity[J]."Gut，"2005，"54（2）："257–263.

[26] DE"VOOGD"F，"VAN"WASSENAER"E"A，"MOOKHOEK"A，"et"al."Intestinal"ultrasound"is"accurate"to"determine"endoscopic"response"and"remission"in"patients"with"moderate"to"severe"ulcerative"colitis："A"longitudinal"prospective"cohort"study[J]."Gastroenterology，"2022，"163（6）："1569–1581.

[27] YAN"B，"FEAGAN"B，"TERIAKY"A，"et"al."Reliability"of"EUS"indices"to"detect"inflammation"in"ulcerative"colitis[J]."Gastrointest"Endosc，"2017，"86（6）："1079–1087.

[28] WATANABE"O，"ANDO"T，"EL-OMAR"E"M，"et"al.""Role"of"endoscopic"ultrasonography"in"predicting"the"response"to"cyclosporin"A"in"ulcerative"colitis"refractory"to"steroids[J]."Dig"Liver"Dis，"2009，"41（10）："735–739.

[29] YOSHIZAWA"S，"KOBAYASHI"K，"KATSUMATA"T，""et"al."Clinical"usefulness"of"EUS"for"active"ulcerative"colitis[J]."Gastrointest"Endosc，"2007，"65（2）："253–260.

[30] ZORZI"F，"RUBIN"D"T，"CLEVELAND"N"K，"et"al."Ultrasonographic"transmural"healing"in"Crohn’s"disease[J]."Am"J"Gastroenterol，"2023，"118（6）："961–969.

[31] ZORZI"F，"GHOSH"S，"CHIARAMONTE"C，"et"al."Response"assessed"by"ultrasonography"as"target"of"biological"treatment"for"Crohn’s"disease[J]."Clin"Gastroenterol"Hepatol，"2020，"18（9）："2030–2037.

[32] CASTIGLIONE"F，"IMPERATORE"N，"TESTA"A，"et"al."One-year"clinical"outcomes"with"biologics"in"Crohn’s"disease："Transmural"healing"compared"with"mucosal"or"no"healing[J]."Aliment"Pharmacol"Ther，"2019，"49（8）："1026–1039.

[33] LIU"C，"DING"S"S，"ZHANG"K，"et"al."Correlation"between"ultrasound"consolidated"score"and"simple"endoscopic"score"for"determining"the"activity"of"Crohn’s"disease[J]."Br"J"Radiol，"2020，"93（1109）："20190614.

[34] CONTI"C"B，"GIUNTA"M，"GRIDAVILLA"D，"et"al."Role"of"bowel"ultrasound"in"the"diagnosis"and"follow-up"of"patients"with"Crohn’s"disease[J]."Ultrasound"Med"Biol，"2017，"43（4）："725–734.

[35] YI?IT"B，"SEZGIN"O，"YORULMAZ"E，"et"al."Effectiveness"and"power"of"abdominal"ultrasonography"in"the"assessment"of"Crohn’s"disease"activity："Comparison"with"clinical，"endoscopic，"and"CT"enterography"findings[J]."Turk"J"Gastroenterol，"2022，"33（4）："294–303.

[36] HORSTHUIS"K，"BIPAT"S，"BENNINK"R"J，"et"al."Inflammatory"bowel"disease"diagnosed"with"US，"MR，"scintigraphy，"and"CT："Meta-analysis"of"prospective"studies[J]."Radiology，"2008，"247（1）："64–79.

[37] PANéS"J，"BOUZAS"R，"CHAPARRO"M，"et"al."Systematic"review："The"use"of"ultrasonography，"computed"tomography"and"magnetic"resonance"imaging"for"the"diagnosis，"assessment"of"activity"and"abdominal"com-"plications"of"Crohn’s"disease[J]."Aliment"Pharmacol"Ther，"2011，"34（2）："125–145.

[38] MALIK"S，"VENUGOPALAN"S，"TENORIO"B"G，"et"al."Diagnostic"accuracy"of"bowel"ultrasonography"in"patients"with"inflammatory"bowel"disease："A"systematic"review"and"Meta-analysis[J]."Ann"Gastroenterol，"2024，"37（1）："54–63.

（收稿日期：2024–07–15）

（修回日期：2024–10–15）