腹膜透析合并腹型癲癇1例并文獻學習

[摘要]"腹型癲癇以不明原因的陣發性腹痛或伴惡心嘔吐、汗出等自主神經紊亂為主。本文報道1例尿毒癥腹膜透析合并腹型癲癇患者，總結該患者的診療經過并結合文獻復習，以期提升臨床醫生對該病的認知。

[關鍵詞]"尿毒癥；腹膜透析；腹型癲癇；丙戊酸鈉

[中圖分類號]"R692.5；R742.1""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.032

腹型癲癇是癲癇的一種罕見類型，約占癲癇類疾病的1.1%，以不明原因的陣發性腹痛或伴惡心嘔吐、汗出等自主神經紊亂為主要臨床表現，腦電圖顯示異常波形，且抗癲癇藥物治療有效[1-3]。腹膜透析是利用人體腹膜作為半透膜，以腹腔作為交換空間清除體內過多水分、代謝產物，從而達到血液凈化、替代腎功能的治療技術，可保護終末期腎病患者的殘余腎功能。當腹膜透析患者存在透析相關性腹膜炎、電解質紊亂、血糖波動或藥物副作用時可發生惡心嘔吐、腹痛等消化道癥狀，與腹型癲癇表現相似，臨床難以區分。本文報道1例成人腹膜透析合并腹型癲癇患者，以提高臨床醫生對該罕見病的重視程度，減少漏診或誤診發生。

1""病例資料

患者，男，62歲，因“雙下肢水腫5年，腹痛伴嘔吐4d”于2024年7月18日收入天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科。既往高血壓病史23年，現服用硝苯地平控釋片20mg，每日2次；2型糖尿病病史9年，現服用鹽酸二甲雙胍片0.5g，每日2次，血壓、血糖控制尚穩定?；颊?年前因乏力、雙下肢水腫就診于本院，查腎功能：尿素氮8.62mmol/L，肌酐170.52μmol/L，腎小球濾過率37.63ml/（min·1.73m2），診斷為慢性腎衰竭，后患者腎功能進行性惡化。2023年7月26日復查腎功能：尿素氮23.24mmol/L，肌酐805.96μmol/L，腎小球濾過率5.60ml/（min·1.73m2），診斷為尿毒癥，隨即行腹膜透析置管術，規律腹膜透析至今，病情尚穩定。4d前患者因腹痛伴惡心嘔吐、煩躁不安就診于本院急診，血鉀2.78mmol/L，血糖7.12mmol/L，二氧化碳結合力16.79mmol/L；血常規無異常；嘔吐物潛血（–）。上腹部螺旋CT平掃示肝臟密度欠均勻，兩腎萎縮并低密度影，兩側腎上腺低密度結節，腹腔積液、腹腔引流管留置，前列腺增大，動脈硬化。顱腦螺旋CT平掃示腦白質稀疏，左側上頜竇囊腫。急診給予補液、補鉀、糾酸及抑制胃酸分泌等對癥治療后效果不佳，現為求進一步診治收入院。

入院癥見：神清，精神差，乏力，惡心嘔吐，嘔吐物色黃清稀，上腹部絞痛，呈陣發性，無發熱，無頭暈頭痛，無胸悶憋氣，雙下肢輕度水腫，納少，寐安，泡沫尿，大便偏干，日1次。入院查體：體溫36.3℃，心率70次/min，呼吸19次/min，血壓172/111mmHg（1mmHg=0.133kPa）。心肺查體無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，脾稍大，腸鳴音正常，未見胃腸形，雙腎區無叩擊痛，墨菲征陰性，麥氏征陰性，雙下肢水腫，神經系統檢查無異常。輔助檢查：急診治療后復查血鉀4.20mmol/L。顱腦磁共振成像示腦白質脫髓鞘斑，腦萎縮。上腹部彩超示輕度脂肪肝，膽囊息肉，脾稍大。

入院診斷：①慢性腎臟病5期，腹膜透析；②腹痛待查；③高血壓3級（極高危）；④2型糖尿病。

患者住院期間予持續不臥床腹膜透析，同時繼續沿用降壓、降糖、調脂、補鉀、糾正貧血、改善鈣磷代謝紊亂的治療方式。本例患者長期規律腹膜透析治療，結合患者病情，考慮該患者腹痛、惡心的原因應與急性胃腸炎、消化性潰瘍、氣腹、腹膜透析相關性腹膜炎、低鉀血癥、代謝性酸中毒、急慢性膽囊炎等相鑒別。由于患者未見腹瀉、發熱等癥狀，查體未見腹膜刺激征，墨菲征和麥氏征均陰性，且血常規、電解質、腹膜腔積液常規、上腹部彩超及CT均未見明顯異常，故暫排除上述診斷。

入院后常規給予患者止吐治療，效果不佳，再次詳細詢問病史；患者述發生嚴重腹痛、惡心嘔吐時，偶伴雙上肢輕微抽搐，10s左右可自行緩解，抽搐時神志清晰，考慮到腹型癲癇常以胃腸道癥狀為主要表現，并可能伴有輕微的肢體抽搐，因此不排除腹型癲癇的可能?；诖耍涷炐越o予丙戊酸鈉咀嚼片治療3d，患者腹痛、嘔吐癥狀可見緩解。完善腦電圖檢查：全腦各區間斷陣發出現3～4Hz、50～200μV棘慢復合波，2～4Hz、50～200μV慢波及散在棘波活動；雙額區可見低波幅快波，雙枕區可見9～11Hz"α節律，調節、調幅欠佳；間斷閃光刺激及過度換氣后可見棘慢波及慢波增多，提示癲癇，見圖1。7月25日，患者因未服用抗癲癇藥出現惡心嘔吐加重，狂躁不安，夜不能寐，因嘔吐劇烈口服丙戊酸鈉后多次吐出，予地西泮注射液鎮靜治療，癥狀明顯好轉。此后，針對本病給予丙戊酸鈉、異丙嗪及針灸聯合治療后，患者無煩躁、腹痛、惡心嘔吐等相關癥狀，諸癥平穩，予以出院。出院后分別于1周、2周及1個月對患者進行電話隨訪，患者告知未再發生腹痛、嘔吐癥狀。

2""討論

1944年Moore首次報道腹型癲癇，是癲癇的一種罕見類型，約占癲癇的1.1%，其機制尚不明確。多數學者認為病灶多位于皮質下自主神經的高級中樞——下丘腦，是皮質自主神經功能障礙發作而出現的異常放電，可能與腦腫瘤、頂葉出血、右頂葉和枕葉腦軟化癥、雙頂葉萎縮及心因性等因素相關[4]。本病以突發腹痛伴惡心嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓等為主要癥狀，易與急性胃腸炎、消化性潰瘍或尿毒癥患者電解質紊亂、代謝性酸中毒等并發癥相混淆，易誤診漏診。

腹型癲癇的診斷標準[1，5]：①突然發作性腹痛，疼痛劇烈，呈刀割樣痛或絞痛，多伴惡心嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓等自主神經功能紊亂的癥狀，嚴重者伴有抽搐或意識不清，發作后常有疲勞或嗜睡等不適癥狀；②除腦電圖結果異常外，其他檢查無明顯異常；③神經系統檢查呈陰性；④常規鎮痛藥物無效，抗癲癇藥物治療有效。

關于腹痛、嘔吐與癲癇，Siegel等[6]發現1.4%的患者以疼痛作為癲癇發作的早期突出癥狀，疼痛病灶多在頂葉或累及頂葉；當出現一側偏頭痛時，病灶常位于對側。Nair等[7]發現4.1%的局灶性癲癇患者有疼痛先兆，在顳葉癲癇中，5%的疼痛先兆為腹痛；在額葉癲癇中，50%的疼痛先兆為腹痛。不明原因的陣發性胃腸道不適、意識障礙和局灶性腦電圖異常是確定局灶性癲癇伴發作性腹痛的主要標準，腹痛常見于臍周或上腹部，很少擴散至身體其他部位[8]。Mitchell等[9]曾報道1例以嘔吐為癲癇發作唯一客觀癥狀的兒童患者，發作期間可見異常腦電圖，注射地西泮后的腦電圖和臨床停止癲癇活動，有效明確癲癇發作是嘔吐的原因。鑒于腹痛、嘔吐等癥狀在諸多疾病中皆存在，因此腦電圖對腹型癲癇的診斷尤為重要，腦電圖通常顯示高壓慢波、廣義尖峰和波狀放電或局部異常，尤其是在顳葉[3]。

藥物治療是癲癇發作的首選治療方式。丙戊酸鈉是第一代抗癲癇藥，同時也是治療癲癇的一線藥物，對兒童和成人患者所有類型的癲癇發作和癲癇綜合征都有效[10]。丙戊酸鈉增強γ氨基丁酸的合成和釋放，導致γ氨基丁酸能傳遞至特定大腦區域；同時通過減少興奮性分子的釋放降低神經元興奮[10]。此外，丙戊酸鈉還可阻斷電壓門控離子通道（鈉、鉀和鈣通道）以減弱高頻神經元放電而發揮抗驚厥作用[11]。

本例患者以腹痛伴惡心嘔吐、煩躁不安癥狀就診，易與慢性腎衰竭相關并發癥混淆，依據患者的臨床特征、腦電圖及藥物反證，支持腹型癲癇診斷。依據指南及既往用藥經驗，予抗癲癇藥物聯合針灸治療，療效明顯。目前，關于尿毒癥腹膜透析合并腹型癲癇的報道較少，存在臨床誤診漏診的可能，應引起臨床醫生的關注，早期有效的診斷、干預及個體化的治療可改善患者預后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–07）

（修回日期：2024–10–13）