宮腔鏡子宮肌瘤電切術與腹腔鏡子宮肌瘤切除術治療子宮肌瘤的非隨機對照研究

【摘要】目的 對比宮腔鏡子宮肌瘤電切術與腹腔鏡子宮肌瘤切除術治療子宮肌瘤的臨床療效，為優化臨床治療方案提供科學依據。方法 回顧性分析2019年8月至2023年8月東南大學附屬中大醫院收治的103例子宮肌瘤患者的臨床資料，根據不同手術治療方法分為腹腔鏡組（52例，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術）和宮腔鏡組（51例，宮腔鏡下子宮肌瘤電切術）。兩組患者均隨訪6個月。比較兩組患者的圍術期指標，術后1、3、6個月的子宮肌層愈合率和術后妊娠情況，術前和術后36 h的炎癥因子指標[血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）]水平，以及隨訪期間的并發癥發生情況。結果 與腹腔鏡組比，宮腔鏡組患者的術中出血量更少，手術耗時、排氣時間、首次下床時間和住院時間均更短，術后妊娠率更高；術后1、3、6個月兩組患者的子宮肌層愈合率均呈升高趨勢，且宮腔鏡組各時間點均高于腹腔鏡組；與術前比，術后36 h宮腔鏡組患者的血清CRP、IL-1β、IL-6水平均升高，但宮腔鏡組均低于腹腔鏡組（均Plt;0.05）。隨訪期間腹腔鏡組和宮腔鏡組患者的術后并發癥總發生率分別為19.23%和7.84%，但差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

結論 與腹腔鏡下子宮肌瘤切除術相比，宮腔鏡下子宮肌瘤電切術應用于子宮肌瘤患者有利于降低術中出血量，縮短住院時間，提高臨床治療效率，促進患者的子宮肌層愈合，提高妊娠率，患者術后炎癥反應更輕，且并未增加術后并發癥發生風險，安全性較好。

【關鍵詞】子宮肌瘤 ; 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 ; 宮腔鏡子宮肌瘤電切術 ; 炎癥因子

【中圖分類號】R737.33 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.21.0061.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.21.020

子宮肌瘤是臨床婦產科一種常見的良性腫瘤，由子宮平滑肌組織增生形成。此類腫瘤常引發患者月經周期紊亂、腰部酸痛及背部不適等多種臨床癥狀，如果肌瘤增大還可能影響宮腔形態，從而導致不孕或流產，嚴重影響患者的正常生活。臨床實踐中，手術干預依然是子宮肌瘤治療的主要策略，通過手術治療可有效緩解患者的臨床癥狀，降低肌瘤惡性轉化的潛在風險，從而改善患者的預后。傳統開腹子宮切除術是以往臨床的首選方法，但該方法對患者的生育功能具有一定的不良影響，故當前臨床更傾向于微創的腹腔鏡或宮腔鏡手術治療[1]。在子宮肌瘤的治療領域中，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術作為一種微創手術具有創傷小、恢復快等優勢，但該術式在切除直徑較大的肌瘤時，可能存在手術時間過長及出血量較大等問題，存在一定局限性[2]。宮腔鏡子宮肌瘤電切術以其卓越的精準性，不僅能夠有效識別并定位微小病灶，有助于提升診斷的精確度，降低漏診與誤診的可能性，而且在操作過程中對患者子宮自然結構與功能的干擾較小，能夠最大限度地保護患者的生育能力[3]。基于此，本研究旨在對比腹腔鏡下子宮肌瘤切除術與宮腔鏡下子宮肌瘤電切術在子宮肌瘤手術治療中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月至2023年8月東南大學附屬中大醫院收治的103例子宮肌瘤患者的臨床資料，根據不同手術治療方法分為腹腔鏡組（52例）和宮腔鏡組（51例）。腹腔鏡組患者中年齡25～43歲，平均（38.41±1.26）歲；肌瘤直徑2～4 cm，平均（3.25±0.12） cm；肌瘤數量：單發20例，多發32例。宮腔鏡組患者中年齡25～44歲，平均（38.62±1.33）歲；肌瘤直徑2～4 cm，平均（3.28±0.11） cm；肌瘤數量：單發22例，多發29例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），可比。納入標準：⑴符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》 [4]的相關診斷標準，且經超聲檢查確診；⑵腫瘤直徑均lt;5 cm；⑶具備腹、宮腔鏡手術指征；⑷有保留子宮及生育能力的意愿。排除標準：⑴處于妊娠期或哺乳期；⑵合并其他生殖系統疾病；⑶對本研究使用麻醉藥物過敏；⑷存在子宮肌瘤惡性病變。本研究經東南大學附屬中大醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患者均在月經周期結束后1周內，由同一資深手術醫師執行腹腔鏡或宮腔鏡手術治療，術前均需做好清潔陰道、控制血糖及腸道準備等常規術前措施。腹腔鏡組患者接受腹腔鏡下子宮肌瘤切除術治療。患者取截石位，全身麻醉生效后，于患者臍輪上方切開約10 mm的切口，構建并維持約12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的氣腹環境。隨后通過此孔置入熒光攝像系統（廣東歐譜曼迪科技股份有限公司，粵械注準20202060466，型號：OPTO-CAM214K），全面檢查探查盆腹腔結構，精確評估子宮肌瘤的具體位置、分布情況及大小等，并仔細檢查是否存在腹腔粘連等狀況。在肌瘤顯著區域注射垂體后葉注射素（安徽宏業藥業有限公司，國藥準字H34022977，規格：1 mL∶6單位），然后將子宮肌層逐步分離至肌瘤包膜層，并將肌瘤結節從周圍組織中進行鈍性剝離，剝離完成后將瘤體取出，利用可吸收縫線對形成的瘤腔進行嚴密縫合，在確認無活動性出血跡象后，進行徹底的腹腔清洗。宮腔鏡組患者接受宮腔鏡下子宮肌瘤電切術治療：手術體位及麻醉方式同腹腔鏡組，使用內窺鏡攝像系統（廣東歐譜曼迪科技股份有限公司，粵械注準20152061043，型號：OPTO-CAM2000）執行手術操作，采用宮頸擴張器將宮頸擴張。精準定位子宮肌瘤的具體位置與大小，并清晰辨識其周圍的解剖結構。針對位于蒂黏膜下且體積相對較小的肌瘤，可通過電凝技術（電凝功率80 W）對瘤蒂進行切割，隨后將瘤體安全取出；對于直徑gt;3 cm的較大肌瘤或非蒂黏膜下的肌瘤，采取環形電極進行片狀切割（電切功率：270 W）后取出。取出肌瘤后進行常規電凝止血，術中注意保護子宮內膜，確認無活動性出血后，術畢。兩組患者均在術后常規應用抗生素1～2 d，術后均定期隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ⑴圍術期相關指標。觀察并比較兩組患者的圍手術期指標，包括術中出血量、手術耗時、排氣時間、首次下床時間及住院時間。⑵子宮肌層愈合情況及妊娠情況。分別于術后1、3、6個月采用超聲診斷儀（奧地利通用電氣醫療兩合公司，國械注進20152061495，型號：Voluson E8）評估兩組患者的子宮肌層愈合情況，超聲成像觀察到肌層回聲展現均勻一致分布狀態，且未顯現顯著的線性回聲特征即視為愈合。記錄并比較兩組患者的術后妊娠情況。⑶炎癥因子。分別于術前和術后36 h收集兩組患者在空腹狀態下的外周靜脈血樣本5 mL，以3 000 r/min的轉速進行離心處理，持續時間為15 min。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測患者的血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）水平。⑷并發癥發生情況。統計兩組患者隨訪期間的并發癥發生情況，包括穿孔、感染、發熱、靜脈血栓。并發癥總發生率為各項并發癥發生率之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件對研究數據進行處理分析，計量資料經S-W檢驗符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較 與腹腔鏡組比，宮腔鏡組患者的術中出血量更少，手術耗時、排氣時間、首次下床時間和住院時間均更短，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者子宮肌層愈合情況及妊娠情況比較 術后1、3、6個月兩組患者的子宮肌層愈合率均呈升高趨勢，且宮腔鏡組各時間點均高于腹腔鏡組；宮腔鏡組患者的術后妊娠率較腹腔鏡組更高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 與術前比，術后36 h宮腔鏡組患者的血清CRP、IL-1β、IL-6水平均上升，但宮腔鏡組均低于腹腔鏡組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 腹腔鏡組和宮腔鏡組患者的術后并發癥總發生率分別為19.23%和7.84%，但差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

子宮肌瘤是一種源自子宮平滑肌細胞增殖的良性實體瘤，其具體的發病機制尚未完全明確，多認為與肥胖、晚婚未育、內分泌紊亂及遺傳因素等有關。該疾病患者的典型臨床表現為月經周期紊亂、腹部腫塊形成及陰道分泌物異常增加等，如果肌瘤位置靠近宮腔，還會影響胚胎著床和發育，影響患者的生育功能，若未及時干預，患者月經量過多，甚至可能引起貧血等癥狀，對患者的日常生活和工作影響較大[5]。

腹腔鏡子宮肌瘤切除術作為一種微創手術，可減少手術對神經系統的損傷，有利于患者術后的早期恢復，但腹腔鏡手術需要經過患者的腹腔進行打孔操作，再置入腹腔鏡設備，還需術后縫合，因此可能存在手術時間較長、患者術后恢復較慢等局限性[6]。而宮腔鏡子宮肌瘤電切術可由患者的陰道直接置入宮腔鏡，無需從臍輪上方進行切口，對機體的創傷更小，因此安全性相對更高[7]。本研究結果顯示，與腹腔鏡組比，宮腔鏡組患者的術中出血量更低，手術耗時、排氣時間、首次下床時間和住院時間均更短，術后妊娠率更高；術后1、3、6個月兩組患者的子宮肌層愈合率均呈升高趨勢，且宮腔鏡組各時間點均高于腹腔鏡組，這提示相較于腹腔鏡子宮肌瘤切除術治療，宮腔鏡子宮肌瘤電切術治療子宮肌瘤更能有效改善患者的圍術期相關指標，降低術中出血量，縮短住院時間，提高臨床治療效率，促進患者的子宮肌層愈合及妊娠率的提高。分析原因在于，宮腔鏡手術經由陰道與宮頸路徑，將內窺鏡引入宮腔內部，對患者的創傷較小，對腹腔的干擾較輕；該術式為術者提供了宮腔內部形態與結構的直觀視野，相較于腹腔鏡手術具有更直接且精確的優勢，不僅有利于縮短手術時間，而且在肌瘤的定位過程中，減少了對子宮肌層原有結構及血液供應的侵擾，有利于降低術中出血量，促進子宮肌層組織的恢復，有利于患者術后的早期恢復和術后妊娠率的提高[8]。

腹腔鏡和宮腔鏡子宮肌瘤切除術均會對患者機體產生一定創傷，激活下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸這一調控途徑，并同步激活交感神經系統，促進血清CRP、IL-1β、IL-6等炎癥因子的釋放。本研究結果顯示，與術前比，術后36 h宮腔鏡組患者的血清CRP、IL-1β、IL-6水平均上升，但宮腔鏡組均低于腹腔鏡組，這提示相較于腹腔鏡子宮肌瘤切除術，宮腔鏡子宮肌瘤電切術治療子宮肌瘤患者術后炎癥反應更輕。這可能是因為腹腔鏡手術存在切口、縫合等操作而產生較大的創傷，而宮腔鏡手術對身體組織的損傷相對較小，降低了對下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸等關鍵神經內分泌通路的擾動程度，一定程度上減輕了患者術后的炎癥應激反應[9]。本研究結果表明，腹腔鏡組和宮腔鏡組患者的術后并發癥總發生率分別為19.23%和7.84%，但差異無統計學意義，這提示宮腔鏡子宮肌瘤電切術并未增加術后并發癥發生風險，安全性良好。分析其原因在于，宮腔鏡手術系采用直觀視野下進行，確保手術器械的方向與深度得以精確調控，從而有利于降低手術過程中發生穿孔及鄰近組織感染等并發癥的發生風險[10]。

綜上，與腹腔鏡子宮肌瘤切除術相比，宮腔鏡子宮肌瘤切除術更有利于降低患者的術中出血量，縮短住院時間，提高臨床治療效率，促進患者的子宮肌層愈合及妊娠率的提高，且并未增加術后并發癥發生風險，安全性較好。但本研究也存在局限性，如納入樣本過少，有待臨床完善設計獲得更為準確及全面的研究結果。

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