基于信息化平臺(tái)的醫(yī)療收費(fèi)管理內(nèi)控技術(shù)研究

［摘 要］本文針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療收費(fèi)管理中存在的內(nèi)部控制不足、信息化平臺(tái)應(yīng)用不充分等問(wèn)題，進(jìn)行了信息化平臺(tái)的醫(yī)療收費(fèi)管理內(nèi)控技術(shù)研究。通過(guò)調(diào)研和實(shí)踐，結(jié)合現(xiàn)代管理理論與信息技術(shù)，提出了一套完善的醫(yī)療收費(fèi)管理內(nèi)控技術(shù)方案，并在實(shí)際應(yīng)用中取得了令人滿意的效果。本文旨在為提高醫(yī)院的內(nèi)部管理能力和服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)療收費(fèi)管理的規(guī)范化、信息化發(fā)展提供有益參考。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療收費(fèi)管理；內(nèi)控技術(shù)；信息化平臺(tái)；內(nèi)部管理

［中圖分類號(hào)］F20 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

醫(yī)療收費(fèi)是醫(yī)院最為核心且直接面向患者的環(huán)節(jié)之一，具有重要意義。然而，當(dāng)前醫(yī)療收費(fèi)管理存在著內(nèi)部控制不足、信息化平臺(tái)應(yīng)用不充分等問(wèn)題，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的內(nèi)部控制和服務(wù)質(zhì)量。因此，提高醫(yī)療收費(fèi)管理的內(nèi)部控制技術(shù)和信息化平臺(tái)應(yīng)用水平成為亟待解決的問(wèn)題。

1 醫(yī)療收費(fèi)管理內(nèi)部控制的重要性

1.1 有利于保障醫(yī)院的合規(guī)經(jīng)營(yíng)

內(nèi)部控制是醫(yī)院管理的基石，對(duì)醫(yī)院的健康發(fā)展起著重要作用。在醫(yī)療收費(fèi)管理中，合理的內(nèi)部控制措施可以有效減少管理風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)院的合規(guī)經(jīng)營(yíng)［1］。

1.2 有利于提升服務(wù)質(zhì)量

良好的內(nèi)部控制體系不僅有助于規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，還可以提高服務(wù)質(zhì)量。通過(guò)建立有效的收費(fèi)內(nèi)控機(jī)制，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決收費(fèi)問(wèn)題，提升服務(wù)效率，提高醫(yī)院的聲譽(yù)和患者滿意度。

1.3 有利于保障患者權(quán)益

強(qiáng)化醫(yī)療收費(fèi)管理的內(nèi)部控制，可以有效保障患者的合法權(quán)益。通過(guò)規(guī)范的收費(fèi)流程和內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，可以保護(hù)患者的財(cái)產(chǎn)安全，降低利益受損的風(fēng)險(xiǎn)。

2 醫(yī)療收費(fèi)管理內(nèi)部控制存在的不足

2.1 缺乏具備專業(yè)知識(shí)和技能的稽核人員

在醫(yī)療收費(fèi)管理中，財(cái)務(wù)部門(mén)的稽核人員可能缺乏相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和技能，無(wú)法對(duì)收費(fèi)流程和醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效的管理和監(jiān)督。他們可能不了解醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算方法、醫(yī)保政策和相關(guān)法律法規(guī)，這樣就容易造成收費(fèi)不規(guī)范、費(fèi)用不明確和過(guò)度醫(yī)療費(fèi)用等問(wèn)題。

此外，醫(yī)療收費(fèi)管理涉及醫(yī)療費(fèi)用的核算、財(cái)務(wù)管理和風(fēng)險(xiǎn)控制等方面，需要管理人員具備一定的財(cái)務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)。如果管理人員缺乏這方面的專業(yè)知識(shí)和技能，就無(wú)法進(jìn)行有效的財(cái)務(wù)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，會(huì)影響醫(yī)療收費(fèi)管理的準(zhǔn)確性和高效性。

2.2 醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)管理內(nèi)控制度不健全

醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)管理的不足表現(xiàn)在委托書(shū)和身份核實(shí)把關(guān)可能存在不嚴(yán)格的地方，盡管醫(yī)院已經(jīng)實(shí)施了委托書(shū)和身份核實(shí)的控制手段，一般本院職工代替他人代打發(fā)票，必須要有委托書(shū)、雙方身份證，還需電話核實(shí)，但在實(shí)際執(zhí)行中可能存在一些不足。有時(shí)部分職工可能沒(méi)有按照規(guī)定嚴(yán)格核實(shí)委托書(shū)和身份，導(dǎo)致患者身份未能得到充分驗(yàn)證，從而增加了濫用權(quán)限和欺詐的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)管理的不足還表現(xiàn)在車禍雙方糾紛處理不夠細(xì)致，按照規(guī)定對(duì)車禍雙方、有糾紛的病人，必須肇事者和受害人雙方到場(chǎng)，不管誰(shuí)支付的醫(yī)療費(fèi)用（出的錢），都要雙方同意才能打發(fā)票。如果肇事者拿著交費(fèi)小票說(shuō)是自己交的錢，要打受害人的發(fā)票去交警隊(duì)或者走司法流程，財(cái)務(wù)人員會(huì)要求肇事者提供受害人的委托書(shū)、身份證復(fù)印件，以及電話核實(shí)，并且將資料留存?zhèn)洳椤５F(xiàn)實(shí)中在處理涉及車禍、糾紛的病人時(shí)，可能存在流程不夠細(xì)致的情況。

此外，醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)管理的不足還表現(xiàn)在檔案名字修改監(jiān)管不夠嚴(yán)格，對(duì)于職工試圖更改檔案名字、替他人非法獲取發(fā)票報(bào)銷的情況，監(jiān)管措施可能存在不足，審查程序可能不夠細(xì)致，未能有效防止檔案名字修改的濫用情況，因此需要優(yōu)化對(duì)申請(qǐng)的審核程序。

2.3 內(nèi)部監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制不健全

醫(yī)療收費(fèi)管理需要建立健全的內(nèi)部監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)收費(fèi)流程和醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題。然而，一些醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制還不夠健全。第一，由于缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制，一些管理人員可能沒(méi)有足夠的動(dòng)力來(lái)對(duì)醫(yī)療收費(fèi)工作進(jìn)行有效的監(jiān)督和管理。部分醫(yī)院缺乏對(duì)醫(yī)療費(fèi)用核算真實(shí)性和合規(guī)性的評(píng)估機(jī)制，存在收費(fèi)不規(guī)范的問(wèn)題。第二，由于缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)機(jī)制，一些醫(yī)院無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療費(fèi)用管理中存在的問(wèn)題。例如，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的年度評(píng)估和月度對(duì)比分析等，如果沒(méi)有建立科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法，就無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用的合理性和效益。

2.4 缺乏對(duì)醫(yī)生行為的有效監(jiān)管和制約機(jī)制

醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，其行為直接關(guān)系到醫(yī)療收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。然而，一些醫(yī)院的內(nèi)部牽制和稽核制度不健全，缺乏對(duì)醫(yī)生行為的有效監(jiān)管和制約機(jī)制。

在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)生通常具有一定的權(quán)力，包括對(duì)患者的診斷和治療決策權(quán)以及對(duì)藥物和檢查項(xiàng)目的開(kāi)具權(quán)。這種權(quán)力的存在使得醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)療收費(fèi)方面具有一定的自主性，容易出現(xiàn)濫用權(quán)力、開(kāi)具不必要的藥物和檢查項(xiàng)目等問(wèn)題，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加和患者的利益受損。然而，由于內(nèi)部牽制和稽核制度不健全，醫(yī)生的行為往往難以被有效監(jiān)管和制約。第一，醫(yī)院缺乏對(duì)醫(yī)生行為的有效監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)院管理者通常難以全面了解每位醫(yī)生的具體行為和醫(yī)療收費(fèi)情況，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題。第二，醫(yī)院內(nèi)部缺乏有效的投訴渠道和處理機(jī)制，患者對(duì)醫(yī)生的不滿和投訴往往難以得到有效解決，使得醫(yī)生的不當(dāng)行為得以繼續(xù)存在。

此外，醫(yī)生行為的監(jiān)管和制約也面臨一些困難。一方面，醫(yī)生的行為具有一定的專業(yè)性和主觀性，很難通過(guò)簡(jiǎn)單的規(guī)章制度來(lái)約束。另一方面，由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)生的職業(yè)自由度較大，醫(yī)患關(guān)系較為復(fù)雜，使得對(duì)醫(yī)生行為的監(jiān)管和制約更加困難。

3 基于信息化平臺(tái)的醫(yī)療收費(fèi)管理內(nèi)控技術(shù)方案設(shè)計(jì)

3.1 構(gòu)建醫(yī)療收費(fèi)數(shù)據(jù)集成和共享平臺(tái)

第一，建立醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)集成平臺(tái)，將各個(gè)相關(guān)部門(mén)的數(shù)據(jù)整合到一個(gè)中心數(shù)據(jù)庫(kù)中。該平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)更新，使得各個(gè)部門(mén)之間能夠共享最新的數(shù)據(jù)信息。第二，設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一編碼體系，確保各個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。通過(guò)制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和編碼體系，可以規(guī)范數(shù)據(jù)的錄入和處理過(guò)程，避免不同系統(tǒng)之間出現(xiàn)數(shù)據(jù)不一致的情況。同時(shí)，還可以減少數(shù)據(jù)冗余和重復(fù)錄入的現(xiàn)象，提高數(shù)據(jù)的利用效率。第三，在數(shù)據(jù)集成和共享的過(guò)程中，還需要確保數(shù)據(jù)的安全性。可以通過(guò)權(quán)限管理措施，對(duì)各個(gè)部門(mén)的數(shù)據(jù)進(jìn)行權(quán)限劃分，規(guī)定只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能夠訪問(wèn)和修改數(shù)據(jù)。另外，還可以采用加密和備份技術(shù)，保證數(shù)據(jù)的機(jī)密性和完整性，防止數(shù)據(jù)遭到篡改或丟失。同時(shí)，還需要建立數(shù)據(jù)質(zhì)量管理機(jī)制，定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查和清理。通過(guò)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。此外，還可以建立數(shù)據(jù)監(jiān)控和警報(bào)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常情況并及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。第四，可以利用數(shù)據(jù)分析和挖掘技術(shù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)隱藏在數(shù)據(jù)背后的規(guī)律和趨勢(shì)。通過(guò)數(shù)據(jù)分析，可以為醫(yī)院收費(fèi)管理提供更加準(zhǔn)確和科學(xué)的決策依據(jù)，提高收費(fèi)管理的效率和精確度。

3.2 健全醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)管理內(nèi)控制度

第一，建立嚴(yán)格的票據(jù)領(lǐng)取和使用制度。醫(yī)院應(yīng)該制定明確的票據(jù)領(lǐng)取和使用流程，確保票據(jù)的領(lǐng)取和使用過(guò)程受到嚴(yán)格監(jiān)管。醫(yī)院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)票據(jù)的領(lǐng)取和發(fā)放，設(shè)置必要的審批和核實(shí)環(huán)節(jié)，確保票據(jù)使用的合法性和必要性。第二，加強(qiáng)對(duì)票據(jù)的保存和記錄。醫(yī)院應(yīng)建立完善的票據(jù)保存和檔案管理制度，確保每張票據(jù)都有規(guī)范的保存方式和位置，防止遺失或損壞。同時(shí)，建立統(tǒng)一的票據(jù)記錄系統(tǒng)，確保票據(jù)的記錄準(zhǔn)確、完整、可追溯［2］。第三，加強(qiáng)票據(jù)的審查和核對(duì)。醫(yī)院應(yīng)建立嚴(yán)格的票據(jù)審查和核對(duì)機(jī)制，通過(guò)多層次、多人參與的審核流程，發(fā)現(xiàn)并糾正票據(jù)中不準(zhǔn)確、不合規(guī)的問(wèn)題。同時(shí)，可以采用電子化管理系統(tǒng)，提高審查和核對(duì)的效率和準(zhǔn)確性。

3.3 健全內(nèi)部控制和審核機(jī)制

第一，設(shè)計(jì)合理的價(jià)格控制和審核規(guī)則，規(guī)范醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)建立價(jià)格檔案庫(kù)和費(fèi)用清單，將不同醫(yī)療服務(wù)所需的費(fèi)用進(jìn)行明確規(guī)定，并確保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策。這樣可以防止醫(yī)院隨意漲價(jià)或虛報(bào)費(fèi)用，保證患者的權(quán)益和醫(yī)療費(fèi)用的合理性。第二，引入人工智能技術(shù)和算法模型對(duì)異常收費(fèi)進(jìn)行智能監(jiān)控和預(yù)警，提高異常數(shù)據(jù)和風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)現(xiàn)和處理效率。通過(guò)對(duì)收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析，可以識(shí)別異常的收費(fèi)行為，比如虛高收費(fèi)、費(fèi)用異常波動(dòng)等，在收費(fèi)發(fā)生之前進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，減少收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。第三，設(shè)計(jì)收費(fèi)事后審計(jì)機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行抽查和審核，確保收費(fèi)的合規(guī)性和準(zhǔn)確性［3］。通過(guò)收費(fèi)事后審計(jì)，可以對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)行為進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范或異常的收費(fèi)行為。審計(jì)包括對(duì)數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和一致性等方面的檢查，以及核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用是否符合醫(yī)保政策和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。第四，在進(jìn)行收費(fèi)事后審計(jì)時(shí)，可以利用數(shù)據(jù)挖掘和分析技術(shù)，對(duì)大量的收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和比對(duì)。通過(guò)對(duì)歷史收費(fèi)數(shù)據(jù)的挖掘，可以發(fā)現(xiàn)收費(fèi)中存在的問(wèn)題和規(guī)律，識(shí)別出異常的收費(fèi)行為和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。同時(shí)，也可以通過(guò)對(duì)收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，提供決策參考，改進(jìn)醫(yī)院的收費(fèi)管理策略和措施。

3.4 健全內(nèi)部監(jiān)督和反饋機(jī)制

第一，建立醫(yī)生行為規(guī)范數(shù)據(jù)庫(kù)，明確醫(yī)生的責(zé)任和義務(wù)。利用信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)生行為數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)記錄和監(jiān)控，包括收費(fèi)記錄、處方開(kāi)具情況等。這可以通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集和集成功能實(shí)現(xiàn)。借助數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)醫(yī)生行為數(shù)據(jù)進(jìn)行定期的檢測(cè)和統(tǒng)計(jì)，以發(fā)現(xiàn)異常行為和違規(guī)操作。同時(shí)，醫(yī)院收費(fèi)管理者可以定期巡房，觀察醫(yī)生的工作情況和行為表現(xiàn)。同時(shí)，可以通過(guò)與其他醫(yī)生、護(hù)士或患者進(jìn)行溝通，了解醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和職業(yè)操守。這有助于發(fā)現(xiàn)醫(yī)生行為異常或不當(dāng)?shù)那闆r，并及時(shí)采取相應(yīng)的監(jiān)督和反饋措施。第二，建立在線患者滿意度調(diào)查系統(tǒng)，通過(guò)信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)和反饋。在患者就診后，可以通過(guò)短信或郵件等方式發(fā)送電子滿意度調(diào)查表。患者可以通過(guò)在線填寫(xiě)調(diào)查表，評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的滿意度并提出意見(jiàn)。通過(guò)信息化平臺(tái)對(duì)患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和分析，得出醫(yī)院的整體滿意度指標(biāo)和各個(gè)科室的評(píng)價(jià)結(jié)果。根據(jù)患者的反饋和意見(jiàn)，及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的流程和服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度。這些技術(shù)方案能夠提供及時(shí)的數(shù)據(jù)反饋，幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)糾正，還能夠不斷加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)管理的內(nèi)部控制。

4 結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)院，良好的內(nèi)部控制對(duì)提高服務(wù)質(zhì)量和保障患者權(quán)益具有重要意義。然而，目前存在的問(wèn)題主要包括管理人員專業(yè)知識(shí)和技能不足、醫(yī)療收費(fèi)管理流程規(guī)范化不完善、內(nèi)部監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制不健全以及對(duì)醫(yī)生行為的監(jiān)管和制約機(jī)制不足。為解決這些問(wèn)題，本研究提出基于信息化平臺(tái)的醫(yī)療收費(fèi)管理內(nèi)控技術(shù)方案設(shè)計(jì)，具體包括數(shù)據(jù)集成和共享、收費(fèi)流程管理、內(nèi)部控制和審核機(jī)制以及內(nèi)部監(jiān)督和反饋機(jī)制等方面。通過(guò)引入信息技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生行為和醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控和記錄，從而保證醫(yī)療收費(fèi)管理的規(guī)范化。

參考文獻(xiàn)

［1］王啟烜. 醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)的漏洞是如何發(fā)現(xiàn)的？——一起虛構(gòu)患者就醫(yī)充值信息、貪污醫(yī)療退費(fèi)的案例啟示［J］. 審計(jì)與理財(cái)，2022（10）：13-14.

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［作者簡(jiǎn)介］李宇虹，女，湖南長(zhǎng)沙人，湖南省湘潭市中心醫(yī)院財(cái)務(wù)科，中級(jí)經(jīng)濟(jì)師，本科，研究方向：醫(yī)院門(mén)診收費(fèi)管理。