第三腰椎橫突綜合征下肢放射痛機制研究進展

【摘要】 第三腰椎橫突綜合征是腰腿痛的常見病因之一，可有下肢放射痛的臨床表現。國內外目前有關第三腰椎橫突綜合征并發下肢放射痛的文章較少，且臨床和文獻中對下肢放射痛機制的解釋較模糊。本文試圖通過現有的國內外文獻，從神經肌肉筋膜解剖生理關系、生物力學改變、疾病引起的相關病理過程及臨床實證方面闡明第三腰椎橫突綜合征下肢放射痛的機制，為臨床提供相關診療依據。

【關鍵詞】 第三腰椎橫突綜合征 下肢放射痛 發病機制

Research Progress on the Mechanism of Lower Limb Radiative Pain in the Third Lumbar Vertebra Transverse Process Syndrome/DONG Meiqi， WANG Xuexin， ZHOU Liying， WANG Yanan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（28）： -183

[Abstract] The third lumbar vertebra transverse process syndrome is one of the common causes of pain in lower extremities and waist， which can have clinical manifestations of lower limb radiative pain. At present， there are few articles about the third lumbar vertebra transverse process syndrome complicated with lower limb radiative pain at home and abroad， and the explanation of the mechanism of lower limb radiative pain in clinical and literature is vague. Based on the existing literature at home and abroad， this paper attempts to clarify the mechanism of lower extremity radiation pain of the third lumbar transverse process syndrome from the anatomical and physiological relationship of neuromuscular fascia， biomechanical changes， related pathological processes caused by diseases and clinical demonstration， so as to provide relevant clinical diagnosis and treatment basis.

[Key words] The third lumbar vertebra transverse process syndrome Lower limb radiative pain Pathogenesis

First-author's address： Special Education and Rehabilitation College， Binzhou Medical University， Yantai 264003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.28.042

第三腰椎橫突綜合征（the third lumbar vertebra transverse process syndrome，TLVTPS）是一種腰痛病癥，表現為L3橫突周圍疼痛和不適感，這種疼痛通常出現在腰部，有時會放射到臀部或大腿。該病癥的病因尚不清楚，可能與L3橫突周圍的肌肉和神經受損有關。依據2012年《中醫病證診斷療效標準》，將TLVTPS診斷歸納整理為：（1）病史，腰部有彎腰扭傷、長期慢性勞損、受涼病史；（2）好發人群，以從事體力勞動的青壯年為主；（3）癥狀，慢性腰痛，晨起、彎腰癥狀可加重，久坐直起困難，有時疼痛可向下肢放射至膝部；（4）體征，L3橫突處壓痛明顯，可觸及條索狀硬結；（5）輔助檢查，腰椎X線可見L3橫突過長或兩側不對稱[1]。國外醫學相關術語中暫未提到TLVTPS，據國外文獻的描述，主要將其歸為腰痛、非特異性腰痛或肌筋膜痛等，國內外目前有關TLVTPS并發下肢放射痛的文章較少，且臨床和文獻中對下肢放射痛機制的解釋較模糊。本文試圖通過現有的國內外文獻，主要從神經肌肉筋膜解剖生理關系、生物力學改變、疾病引起的相關病理過程及臨床實證等方面對TLVTPS下肢放射痛的機制進行相關闡述。

1 解剖生理學基礎

脊柱腰椎為生理性前凸，L3位于生理性前凸頂點，劉鳳飛等[2]通過肌骨超聲解剖證實其橫突為所有腰椎橫突最長。腰椎橫突自椎弓狹部突向后外側，胸腰筋膜前層附著于橫突尖端[3]，朱漢章[4]在書中提到筋膜是很大且很有彈性的結締組織，能夠對抗人體運動時的各種拉力、張力，保護骨骼肌的正常運動。在L3橫突處的主要神經有：股神經、閉孔神經、股外側皮神經、生殖股神經、臀上皮神經，這些神經受到壓迫或刺激時，可引起放射性疼痛[5-7]。股神經（L2～4）自腰叢發出后，從腰大肌外側緣穿出，下行到達腹股溝區，在股前分為數支，其終支隱神經穿過收肌管內側壁行至膝關節內側，在小腿內側與大隱靜脈一同下行降至足內側[8]。閉孔神經（L2～4）的生理結構比較特殊，從腰叢發出到腰大肌從其下內方穿出，然后下降到盆腔位置，出盆腔后有前、后分支，前后兩支分別于短收肌的前后方淺出到大腿內側區的位置[9]。股外側皮神經從L2、L3脊神經發出后，從腰大肌外側緣穿出后，向前外側走行，神經支穿出深筋膜分布于大腿前外側部的皮膚[10]。股神經、閉孔神經、股外側皮神經穿過腰大肌、胸腰筋膜中層內側，從腰方肌后方進入豎脊肌[11]。生殖股神經自L1、L2脊神經發出，從腰大肌前面穿出后，在該肌前面下行，分布于股三角皮膚[12]。臀上皮神經由L1～3脊神經后支組成，在L3、L4棘突平面穿出豎脊肌外緣，分布于臀上外側至股骨大轉子區皮膚[13]。腰大肌起自T12～L5椎體側面和橫突，位于腰椎椎體與橫突之間，與髂肌向下會合，止于股骨小轉子，當下肢固定時，腰大肌可使軀干前屈，被認為是腰椎的穩定器[14]。腰方肌位于腰大肌的外側附著于L1～4橫突上，其可使脊柱側屈。L3橫突周圍的骨骼、肌肉、筋膜與走行神經的解剖關系是下肢放射痛的根本原因。

2 生物力學基礎

陳中等[15]認為L3是生理性前凸的頂點，且其橫突在所有橫突中最長，由于前屈、側屈、旋轉的拉應力在腰椎橫突承受的末端位置，所以它是整個腰部應力最大的點，容易造成腰部軟組織勞損。陶甫等[16]認為L3既是腰部活動的中樞、核心椎體，又是屈伸、旋轉時肌肉的著力點，在運動中所受到的牽拉力更大。當人體進行正常活動時，肌肉在體內必有相對運動，筋膜是一層可延伸的結締組織，包饒著整個肌肉，筋膜具有兩個機械功能，一是在收縮過程中實現對肌肉的抗壓力作用；二是為促進各肌肉的相互獨立性和滑動起到良好的作用，對內部的相對運動不產生阻礙[17]。朱漢章[4]認為當外力以不同程度作用于人體時，可能會對相關軟組織造成不同程度的損傷，即使是輕微的外傷，肌肉纖維、毛細血管、韌帶等也可能受到一定程度的破壞，并導致斷裂出血。在修復過程中，如缺乏適當的功能活動鍛煉，會產生結疤粘連。腰痛的反應與一連串轉變有關，最初可能產生腰痛，隨之而來的是神經的反應，竇椎神經引起肌肉收縮，導致腰痛經典的止痛姿勢[18]。隨著疼痛的緩解，神經系統的可塑性似乎更傾向于疼痛引起的新功能模式持續存在，而這種由疼痛引起的持續性新功能模式可以導致患者主要的神經肌肉靜態活動異常、動態活動異常、生物力學模式異常，最終可導致軟組織損傷疼痛。同時，疼痛改變肌肉對動作的控制，導致身體利用代償動作來執行動作，造成動作模式破壞和姿勢異常改變，進一步加重骨骼肌肉生物力學失衡。這種異常活動會損傷軟組織，在損傷后，軟組織會有自我保護機制，這種自我保護機制會在一定程度上限制軟組織的舒張，及時地進行自我修復，不再完成自我修復之后，軟組織也會隨之變短。所以，度過了急性期之后，由于軟組織無法完全舒張到正常的長度和寬度，很難恢復到原來的正常功能活動，可能會引起骨和軟組織的力學狀態發生改變，肌肉、神經等受到影響和損傷。TLVTPS患者存在核心肌力薄弱、脊柱活動幅度降低及較高的運動損傷風險，臨床應完善該病康復評估。

3 病理學基礎

L3具有特殊的解剖生理且為腰部活動的核心，L3同時也是屈伸、旋轉動作中肌肉的著力點，L3橫突在運動中所受到的牽拉力更大、摩擦更多，也更容易受到損傷，繼而出血、機化發生粘連引起瘢痕產生攣縮[19]。穆懷思[20]發現當腰部負荷大或長期不良姿勢，肌肉由于長時間處于緊張狀態，可能會使此處的軟組織損傷、出血和滲出，從而導致組織粘連、增厚，瘢痕攣縮。這種改變可能使得走行該區域的神經受到擠壓，Foubert等[21]認為這會使神經鞘內的機械性或化學性傷害感受器的活性增加，這種局部的壓迫作用在神經上可引起沿著神經循行的下肢放射性疼痛。由于人體的自我保護機制，骨和軟組織的力學狀態會發生改變，肌肉、神經等遭到破壞，或受到擠壓、牽拉從而引起大量細胞破裂、壞死、滲出，這些滲出物成為身體異物，會對周圍的組織和器官產生刺激，大量滲出則會引起腫脹，異物刺激會引起致痛物質增多。目前普遍認為無菌性炎癥與TLVTPS的疼痛密切相關[22]，其損傷處涉及多種類細胞活化，如巨噬細胞、肥大細胞、內皮細胞、成纖維細胞和其他免疫細胞等，這些細胞會釋放出炎癥因子如細胞因子（IL-1β、IL-6、TNF-α等）、組胺、緩激肽、前列腺素E2、P物質、NO等[23]，這些因子作用于感覺神經末梢的相應受體或通道，使通過此處的神經受到刺激，可引起放射性疼痛。曾林等[24]通過動物模型驗證TLVTPS以反復炎性修復和炎性遞質釋放為主要特征，生物化學物質、神經肽類物質等可直接刺激神經末梢激發疼痛。張珊珊等[25]通過分析認為L3橫突周圍有腰方肌、腰大肌，橫突周圍的炎性疼痛，會使周圍肌肉受到抑制，從而造成核心穩定性的坍塌，核心肌力的不穩定狀態又會加重TLVTPS，兩者互為因果。

4 臨床實踐證明

TLVTPS目前的主要中西醫治療方法有：藥物治療、中頻脈沖電治療、沖擊波治療、注射封閉、運動康復、針刺治療、小針刀治療和推拿治療等。羅開民等[26]等對35例TLVTPS患者（其中超過一半患者并發下肢放射痛）進行放散式體外沖擊波療法治療，治療部位選取L3橫突周圍壓痛點，根據VAS、JOA治療前后的評分進行效果評價，治療總有效率為100%。賀艷剛等[27]對TLVTPS并發下肢放射痛的30例患者的L3橫突壓痛點處進行浮針、穴位注射等相關治療，總有效率為100%。甘有忠[28]對98例TLVTPS患者（其中44例并發下肢放射痛）進行治療，采用局部多針刺法聯合龍氏搖腿揉腰法，選取L3橫突周圍壓痛點或硬結條索點4～8個穴位，評價治療有效的最低標準為腰痛減輕及彎腰活動有所改善或L3橫突尖部壓痛有所減輕，治療總有效率為95.92%。李博文等[29]對76例有下肢放射痛的TLVTPS患者進行浮針和針刺療法治療，浮針選取局部激發點及患肌進行治療，使用治療前后VAS、ODI評分評價治療效果，總有效率為92.11%；針刺療法選取腰夾脊穴、大腸俞、腎俞、委中和局部阿是穴進行治療，總有效率為84.21%。陳鋼等[30]對30例TLVTPS患者（其中10例伴有明顯下肢放射痛）行L3橫突尖處針刀治療，評價治療有效的標準為腰腿疼痛等癥狀基本消失，腰及肢體活動功能明顯改善，或僅在勞動及受涼后感到局部酸脹不適，治療總有效率為93.3%。劉鵬群等[31]對60例有下肢放射痛的TLVTPS患者進行在超聲定位下確定L3橫突尖端的鈹針治療，根據治療前后的VAS、ODI評分進行效果評價，治療總有效率為100%。張建民[32]對60例有下肢放射痛的TLVTPS患者，選取腰陽關、環跳、命門、腎俞、大腸俞、肩井為主要推拿穴位，在L3橫突尖處、沿膀胱經路線做推拿手法治療，根據治療前后的VAS、腰椎活動度評分進行效果評價，總有效率為96.7%。簡偉等[33]對67例有下肢放射痛的TLVTPS患者使用懸灸配合推拿手法在患側L3橫突尖端周圍、臀部、大腿外側、小腿外側施以推拿，配合穴位治療，用治療前后的VAS、ODI評分評價治療效果，總有效率為89.56%。

5 結論與展望

TLVTPS引起的下肢放射痛機制根據神經、肌肉、筋膜解剖生理關系、生物力學改變、局部組織病理學改變、臨床實踐證明等方面綜合分析得出：當機體處于反復持續異常狀態或急性扭挫傷情況下，L3橫突處產生較大的異常拉應力會引起局部肌肉纖維、毛細血管、韌帶、筋膜的撕裂出血、水腫、炎癥反應，產生相關的致痛因子如IL-1β、IL-6、TNF-α、組胺、緩激肽、前列腺素E2等，這些病理過程的發生會使腰部產生疼痛。由于疼痛，人體會調動自我保護機制，機體會進行自我修復，在修復過程中，機體會發生過度修復，局部的組織可能產生粘連、瘢痕、攣縮，使走行于此處的神經受到刺激而引起放射性疼痛。人體通過自我保護機制，調節姿勢、限制舒張等來緩解疼痛，隨著疼痛的緩解，人體進行正常的功能活動時，軟組織無法完全舒張到之前的長度和寬度，且神經系統的可塑性也可能更傾向于之前為緩解疼痛而產生的新的異常結構功能模式，這會使人體的骨與軟組織的生物力學狀態發生改變，使局部產生反復發作性疼痛，使肌肉、神經等受到影響和損傷。這種改變可能使得走行該區域的神經受到擠壓，閉孔神經受到影響可致大腿內側放射性疼痛，股外側皮神經受影響表現為大腿前外側的放射性疼痛，臀上皮神經受影響主要表現在臀部及股后上區。綜上可知，TLVTPS較少表現為股后區放射性疼痛，TLVTPS引起的下肢放射性疼痛可與較為常見的坐骨神經受到刺激后引起經臀部、大腿后方、腘窩到小腿后外側、足部外側及腳趾的放射痛相鑒別[34]。在臨床中通過上述體征可以更好鑒別TLVTPS與其他疾病引起的坐骨神經痛，從而明確診斷，避免漏診、誤診。

通過臨床的相關診治有助于深入理解下肢放射痛的機制，但仍需大樣本進一步研究來證實，目前通過初步證據支持其可行性。但通過對臨床實例分析發現，該疾病的療效評價標準缺乏統一性，在療效方面的可信度有待于進一步驗證，后續可以加入動物模型研究、影像學、評估量表、表面肌電圖、紅外線成像技術等，對于深入理解相關機制及指導臨床實踐具有重要意義。綜合不同研究方法，更全面地闡明TLVTPS下肢放射痛機制，為今后臨床診斷治療提供更多的思路依據。

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（收稿日期：2024-02-04） （本文編輯：陳韻）