踝關節鏡聯合閉合復位導向器與切開復位治療三踝骨折的療效比較

摘要：目的 比較踝關節鏡聯合閉合復位導向器與常規手術切開治療三踝骨折的臨床療效。方法 納入60例三踝骨折患者并根據其接受的手術方式分為踝關節鏡聯合閉合復位導向器手術組（關節鏡組）和常規切開手術組（切開組），每組30例。觀察并比較2組患者手術時間、術中出血量及并發癥情況，采用美國足踝外科協會（AOFAS）踝與后足評分和傷殘指數評分（FADI）評價患者的疼痛和功能恢復情況。結果 與關節鏡組比，切開組的手術時間延長，內踝側切口長度減小，出血量減少，皮膚麻木比例下降（P＜0.05）。關節鏡組術后12個月AOFAS總分和FADI評分高于切開組（P＜0.05）。關節鏡組內無軟骨損傷患者術后12個月AOFAS評分高于有軟骨損傷患者（P＜0.05），而有無軟骨損傷的患者間疼痛及力線評分差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 應用踝關節鏡技術聯合閉合復位導向器治療三踝骨折能夠使患者獲得更好的術后療效，但和切開術式相比，其在手術時間、切口感染方面無明顯優勢。

關鍵詞：踝骨折；關節鏡檢查；閉合復位導向器；軟骨損傷；療效評價

中圖分類號：R683.42 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20240936

Clinical efficacy comparison of ankle arthroscopy combined with closed reduction guide and open reduction in the treatment of trimalleolar fracture

LI Jixin， WANG Lei， ZHANG Yuhang， WEI Zengbo， YANG Jianlei， LIU Youjun， YU Tongjun

Department of Orthopedics， Tianjin Beichen Hospital， Tianjin 300400， China

Abstract： Objective To compare the clinical efficacy of ankle arthroscopy combined with closed reduction guide and conventional surgical incision in the treatment of trimalleolar fracture. Methods A total of 60 patients with ankle fracture were divided into two groups according to different surgical plans： the ankle arthroscopy combined with closed reduction guide surgery group （arthroscopy group） and the conventional incision surgery group （incision group）， with 30 cases in each group. The operative time， intraoperative blood loss and complications of the two groups were observed and compared. Pain and functional recovery of patients were evaluated by the American Orthopaedic Foot amp; Ankle Society （AOFAS） ankle and hind foot scores and Foot and Ankle Disability Index （FADI） scores. Results All 60 patients were followed up. Compared with the arthroscopy group， patients in the incision group had a longer surgical time， a shorter incision length in the medial malleolus， a reduced number of cases of skin numbness and reduced bleeding （P＜0.05）. The AOFAS score and the FADI score at 12 months after surgery were higher in the arthroscopic group than those of the incision group （P＜0.05）. After 12 months of surgery， the AOFAS score in patients without cartilage injury of the arthroscopic group were higher than those of patients with cartilage injury （P＜0.05）， while there were no significant differences in pain and force line scores between patients with cartilage injury and patients without cartilage injury （P＞0.05）. Conclusion The application of ankle arthroscopy combined with closed reduction guide in the treatment of trimalleolar fracture can achieve better postoperative results， but it has no obvious advantages in operation time and incision infection compared with the incision surgery.

Key words： ankle fractures; arthroscopy; closed reduction guide; cartilage injury; efficacy evaluation

踝關節骨折是臨床上常見的下肢骨折，其主要是由旋轉暴力導致［1］，少量骨折伴隨垂直暴力。在美國每年的踝關節創傷中約1/4需要手術干預［2］。在損傷暴力作用下，踝關節負重力學改變，踝穴完整性和踝關節穩定性破壞。早期解剖復位、堅強固定、及時康復已成為國內外診療共識，旨在最大程度恢復踝關節功能，預防踝關節失穩和骨性關節炎，使患者能更好地恢復健康。踝關節鏡技術因其微創、對關節面及軟骨損傷的探查優勢而應用在踝關節骨折的診療中［3-4］。關節鏡技術聯合閉合復位導向器能夠顯著降低手術創傷，使患者獲得良好的術后康復體驗［5］。筆者團隊根據既往閉合復位導向器固定髕骨骨折的經驗［6］，結合踝關節解剖及骨折的特點，對導向器角度、進針深度及刻度進行改進，降低了術中操作風險，患者滿意度較高。現對閉合復位導向器與切開復位兩種手術效果總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月—2021年12月天津市北辰醫院骨科收治的60例閉合性三踝骨折患者，根據患者接受的術式分為踝關節鏡聯合閉合復位導向器手術組（關節鏡組）和常規切開手術組（切開組），每組30例。納入標準：（1）閉合性三踝骨折。（2）年齡16～65歲。（3）新鮮踝關節內骨折（傷后1～14 d）。（4）了解并同意治療方案。排除標準：（1）合并其他部位骨折。（2）下肢或足踝部畸形。（3）病理性骨折。（4）合并嚴重神經血管損傷或內科疾病。（5）妊娠期女性。（6）其他原因無法完成治療及隨訪患者。脫落標準：（1）中途失訪者。（2）臨時更改治療計劃者。（3）主動要求退出治療計劃者。（4）隨訪期間再次受傷或者中途接受其他可能影響本研究治療效果的干預治療。本研究經過我院倫理委員會批準（批準號：2024031501），所有患者均簽署治療知情同意及手術同意書。2組患者年齡、性別、致傷原因、骨折分型等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 患者術前常規拍攝踝關節正、側位X線片，踝關節CT平掃及三維重建，觀察軟組織損傷恢復情況，待皮膚“皺褶征”出現及軟組織條件允許后行手術治療。

1.2.1 術前準備 采取腰椎椎管內麻醉。患者取仰臥位，于患肢大腿近端上止血帶，在確定麻醉生效后，碘伏常規消毒皮膚3遍，鋪巾展單，貼無菌手術貼膜，驅血，啟動止血帶；于腓骨下段切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜。骨膜下剝離并顯露骨折處，消除骨折斷端淤血塊，復位滿意后予以重建鎖定鋼板內固定。

1.2.2 關節鏡組 內固定后縫合踝關節外側關節囊。采用腰穿針向踝關節注射30～50 mL生理鹽水以擴張踝關節間隙，經踝關節脛骨前肌內側及前外側入路，縱向切開皮膚約3 mm，逐層分開至關節腔，牽引踝關節，使用2.7 mm、30°關節鏡進行探查。清理部分增生、充血的滑膜組織，逐次探查踝穴、脛距關節外側、下脛腓聯合、距骨、脛距關節內側及三角韌帶。鏡下觀察下脛腓并行Cotton試驗，若存在不穩定則在閉合復位導向器輔助下行下脛腓螺釘固定；如存在較大后踝骨塊，關節鏡監視下輔助復位后踝骨折，保證解剖復位，關節面平整，復位導向器輔助下固定骨折，并引導空心釘導針鉆入，結合透視調整導針位置，自踝前擰入1～2枚空心釘固定。固定后觀察距骨軟骨損傷情況，如軟骨完全剝脫則清除游離軟骨以避免形成關節內游離體，視面積大小決定是否行微骨折處理。探查內側踝穴，關節鏡下清理內踝骨折線內瘀血塊，復位導向器固定輔助下內踝經皮螺釘固定，探查三角韌帶并視損傷情況決定是否修復，術后石膏固定。

1.2.3 切開組 采取腓骨下段切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜。骨膜下剝離并顯露骨折處，消除骨折斷端淤血塊，復位滿意后予以重建鎖定鋼板行內固定后復位后踝骨折，自脛前擰入1枚空心釘固定；取左內踝前內側弧形切口，一般為3～5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜。顯露內踝骨折，探查內踝骨折及三角韌帶，距骨內側穹隆損傷情況，清除骨折斷端瘀血塊，復位滿意后予2枚空心釘內固定，視情況修復斷裂三角韌帶，術后踝關節石膏固定。

1.2.4 術后處理 2組患者術后采取患肢直腿抬高及屈伸髖、膝、足趾等康復鍛煉；拔引流管，同時行常規消腫、止痛、抗凝治療。部分固定下脛腓聯合患者在大約術后3個月時取出下脛腓固定螺釘，分別于術后1、2、3、6、12個月行影像學檢查，視骨折愈合情況進行患肢負重功能訓練。

1.3 觀察項目 比較2組患者手術時間、術中出血量及并發癥情況。采用美國足踝外科協會（American Orthopaedic Foot amp; Ankle Society，AOFAS）踝與后足評分［7］，從包括疼痛（40分）、功能（50分）、力線（10分）3方面進行術后功能評價，滿分100分。采用足踝傷殘指數評分［8］（foot and ankle disability index，FADI）從疼痛（16分）和功能（88分）兩方面進行術后評價。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（[[x] ±s

]）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以例或例（%）表示，采用c2檢驗或Fisher確切概率法進行比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后一般情況比較 60例患者均獲得隨訪，隨訪時間12個月。2組患者切口感染和血管損傷比例差異無統計學意義（P＞0.05）。與切開組比較，關節鏡組手術時間延長，內踝切口長度減小，出血量減少，皮膚麻木比例下降（P＜0.01），見表2、圖1。

2.2 術后AOFAS評分比較 術后12個月，關節鏡組AOFAS總分和功能亞評分高于切開組（P＜0.05），疼痛和力線亞評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。關節鏡組內，術后12個月時有9例出現軟骨損傷，無軟骨損傷患者AOFAS總分和功能亞評分高于軟骨損傷患者（P＜0.05），而疼痛、力線亞評分比較差異無統計學意義，見表4。

2.3 FADI評分比較 術后12個月，關節鏡組FADI總分和功能亞評分高于切開組（P＜0.05）；2組疼痛評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

3.1 臨床術式與器械的選擇 臨床上移位較大的踝關節骨折首選手術治療，以減輕創傷性踝關節炎，預防關節功能障礙，目前切開復位后金屬內固定是主要治療方法。骨科關節鏡技術的發展極大地解決了患者疼痛問題并有利于功能恢復［9-10］，而精準、微創的趨勢也對臨床技術更新有了更高的要求［3］。本團隊在既往臨床經驗的基礎上，對導向器角度進行調整，限制了進針深度并細化了刻度，使其具有鉗夾復位臨時固定和精確定位引導導針鉆入雙重作用，術者可在關節鏡輔助下復位骨折及軟骨面。先用閉合復位導向器的點狀復位鉗夾持骨塊與骨干并鎖緊，透視下進行角度微調，導針孔對準對側鉗尖位置，導針鉆入后止于該點，準確測量出空心釘長度，避免以往依靠術者鉆入導針時的手感判斷導針長短，從而減少手術步驟，縮短手術時間，減少因空心釘過長刺激后方跟腱及干擾軟組織。

3.2 關節鏡下聯合閉合復位導向器的優勢 首先，患者術后并發癥少。一是，內踝切口長度減小，降低了神經損傷發生概率，本研究中關節鏡組皮膚麻木發生率小于切開組，提示減小切口后能夠降低皮下神經及骨折周圍軟組織再損傷的程度，從而減少局部皮膚麻木發生。二是，降低了螺釘進入關節腔的風險，即在關節鏡下可以直接觀察踝穴關節面，導向器調整好角度后，能夠降低導針和金屬螺釘進入關節腔的概率，尤其對于后踝骨折，可降低術中操作難度及誤操作風險［11-12］。三是，理論上相較于切開操作，關節鏡聯合閉合復位導向器在處理內踝骨折的操作中損傷大隱靜脈的風險更低，本研究中關節鏡組未發生大隱靜脈損傷事件，而切開組出現1例大隱靜脈損傷，筆者認為可能和研究樣本量較少和手術團隊操作成熟度不高相關。其次，能夠有效處理軟骨損傷。Braunstein等［13］發現在三踝骨折中軟骨損傷的概率可達89%。而Abedlgaid等［14］認為僅在透視下閉合復位難以達到滿意的關節面復位效果，無法實現關節內骨折的微創治療。同樣有研究表明，踝關節開放術后中期軟骨再手術率較高［15］。本研究發現，存在軟骨損傷的患者術后1年的AOFAS評分低于無軟骨損傷的患者，提示軟骨損傷嚴重影響術后患者的工作生活。關節鏡組中有軟骨損傷的患者術后12個月疼痛、力線評分與無軟骨損傷者比較，差異無統計學意義，提示關節鏡對軟骨損傷的操作有效。根據軟骨損傷程度選擇修整、清除游離軟骨塊及微骨折等不同方法，能夠有效改善患者術后疼痛及力線，提高患者生活質量。再者，可提高下脛腓聯合損傷診斷的準確性。在踝關節鏡下術者能夠直視下脛腓聯合韌帶的損傷情況，結合術中Cotton試驗判斷下脛腓聯合的穩定性，降低漏診率［16-17］。采用關節鏡下聯合閉合復位導向器既能達到復位并臨時鉗夾固定下脛腓聯合，又可通過滑軌滑動調整下脛腓聯合螺釘角度（30°），結合術中透視，術者能夠精準植入下脛腓聯合螺釘，避免因進針角度原因而反復操作。

3.3 關節鏡下聯合閉合復位導向器存在的困難及不足 （1）相較于常規切開復位，關節鏡下操作較為復雜，要求術者及其團隊具備較高的踝關節解剖、骨折創傷理論及手術操作水平，熟悉手術器械，且術中須默契的配合。（2）該治療方式需要選擇骨塊較為完整的骨折類型，重度粉碎的骨折關節鏡下復位困難，相較于切開復位存在劣勢；此外，對于體型較為肥胖的患者需要配備多種型號的導向器。

3.4 治療體會 （1）需評估預后情況，綜合考慮患者年齡、受傷機制、骨折類型及粉碎程度、精神狀態、治療期望值、軟組織條件、經濟條件等因素進行治療方法的選擇。（2）醫師團隊術前進行規劃，做好手術預案，尤其是關節鏡術前要做好入鏡點體表標記，進行醫師團隊及手術室護理團隊的溝通與配合；術中操作準確，動作輕柔，盡量縮短手術時間，避免過多破壞皮膚軟組織，降低感染風險，為術后骨折愈合創造良好的條件。（3）選擇合適的手術方法與手術器械，閉合復位導向器適用于骨折塊較大的骨折類型，以有利于器械“夾持”骨塊并完成骨折復位，并維持良好的骨折對位對線，而對于骨質疏松、過度粉碎骨折塊較小的骨折，復位導向器復位困難，相較于切開復位無明顯優勢。（4）術后密切觀察患肢腫脹、血運和感覺情況，觀察換藥傷口情況，指導患者早期功能鍛煉，做好各個時間節點治療及隨訪情況記錄。

3.5 不足與展望 本研究隨訪時間較短，樣本量較少，內固定取出后功能情況等方面資料無法全面收集，分析不夠全面；未進行隨機對照研究，所以無法完全平衡術者團隊對兩種手術方式偏好程度因素的人為干預。在后續的研究中可增大樣本量，延長隨訪時間，納入包括踝關節創傷性關節炎、創傷后踝關節內外翻畸形等中、遠期并發癥在內的更多觀察指標，更好地對比2組臨床應用療效。

綜上所述，應用踝關節鏡聯合閉合復位導向器治療踝關節骨折能夠使患者獲得更好的臨床療效，術中操作便捷，減少術中出血量，縮小手術切口，降低皮膚麻木等手術并發癥發生率；鏡下有效的軟骨處理能夠改善術后疼痛及力線，提高患者滿意度，但和常規切開手術方式相比，在手術時間、切口感染等方面無明顯優勢。臨床上還需要醫師根據患者的骨折類型、就醫訴求和醫師技術成熟度等具體情況，選擇合適的手術方式。

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（2024-07-15收稿 2024-08-28修回）

（本文編輯 胡小寧）