尿酸/白蛋白比值對慢性腎臟病患者并發冠心病的預測價值

摘要：目的 探討慢性腎臟病（CKD）并發冠心病（CHD）患者尿酸（UA）/白蛋白（Alb）比值（UAR）的水平變化及臨床意義。方法 175例CKD患者分為單純CKD（對照）組94例和并發CHD（試驗）組81例。比較2組血常規、血脂、腎功能及UAR差異。二元Logistic回歸分析CKD并發CHD的影響因素。受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標對CKD并發CHD的預測價值。結果 2組間白細胞計數（WBC）、單核細胞（Mon）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的差異無統計學意義。試驗組中性粒細胞（Neu）、紅細胞分布寬度變異系數（RDW-CV）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、UA、UAR水平高于對照組（R＜0.05）；淋巴細胞（Lym）、紅細胞計數（RBC）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）、血小板計數（PLT）、估算腎小球濾過率（eGFR）、Alb水平低于對照組（R＜0.05）。二分類Logistic回歸分析顯示，較低水平的RBC、MCHC及較高水平的UAR是CKD并發CHD的獨立危險因素。ROC曲線顯示，RBC、MCHC、UAR單獨檢測中UAR曲線下面積（AUC）最大，為0.912（95%CI：0.870～0.953），敏感度0.901，特異度0.777，約登指數0.678，截斷值10.935。三者聯合檢測AUC為0.987（95%CI：0.974～0.999），敏感度0.938，特異度0.979。結論 CKD患者血清UAR水平升高是預測冠心病發生的預測指標，UAR聯合RBC和MCHC預測效能更高。

關鍵詞：腎病；慢性病；冠心病；紅細胞計數；尿酸；血清白蛋白；ROC曲線；尿酸/白蛋白比值

中圖分類號：R692，R541.4 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20240522

Predictive value of uric acid/albumin ratio for coronary heart disease in patients with chronic kidney disease

GU Yunyun1， ZHONG Chongming1， YANG Haiyan2△

1 Department of Laboratory Medicine， Affiliated Lianyungang Hospital， Nanjing University of Chinese Medicine， Lianyungang 222004， China; 2 Department of Laboratory Medicine， the First Affiliated Hospital of Kangda College of Nanjing Medical

University/the First People’s Hospital of Lianyungang

△Corresponding Author E-mail： wby1023@126.com

Abstract： Objective To investigate the clinical significance and level changes of uric acid （UA）/albumin（ALB） ratio （UAR） in patients with chronic kidney disease （CKD） complicated with coronary heart disease （CHD）. Methods A total of 175 patients with CKD were divided into the simple CKD group （control group， n=94） and the CKD complicated with CHD group （experimental group， n=81）. The differences of blood routine， blood lipid， renal function and UAR were compared between the two groups. The influencing factors of CKD complicated with CHD were analyzed by binary Logistic regression. Receiver operating characteristic （ROC） curve was used to analyze the predictive value of each index for CKD complicated with CHD. Results There were no significant differences in white blood cell count （WBC）， monocytes （Mon）， total cholesterol （TC）， total triglyceride （TG）， high-density lipoprotein （HDL-C） and low-density lipoprotein （LDL-C） between the two groups. The levels of neutrophils （Neu）， red cell distribution width variation coefficient （RDW-CV）， blood urea nitrogen （BUN）， creatinine （Cr）， UA and UAR levels were higher in the experimental group than those in the control group （R＜0.05）. The levels of lymphocyte （Lym）， red blood cell count （RBC）， mean corpuscular hemoglobin concentration （MCHC）， platelet （PLT）， estimated glomerular filtration rate （eGFR） and albumin （Alb） were lower in the experimental group than those in the control group （R＜0.05）. Logistic regression analysis showed that lower levels of RBC and MCHC， and higher levels of UAR were independent risk factors for CKD complicated with CHD. ROC curve showed that the area under the UAR curve was the largest in RBC， MCHC and UAR detection， which was 0.912 （95%CI： 0.870-0.953）， the sensitivity was 90.10%， the specificity was 77.70%， the Yoden index was 0.678 and the cutoff value was 10.935. The AUC of combined detection of RBC， MCHC and UAR was 0.987 （95%CI： 0.974-0.999）， the sensitivity was 93.80% and the specificity was 97.90%. Conclusion The increased serum UAR level in patients with CKD is a predictor of CHD. The combined detection of UAR， RBC and MCHC has higher prediction efficiency.

Key words： nephrosis; chronic disease; coronary disease; erythrocyte count; uric acid; serum albumin; ROC curve; uric acid/albumin ratio

隨著人口老齡化加劇和生活方式改變，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患病率逐年增加，心血管疾病是其主要并發癥和死亡原因，3期和4期CKD并發心血管疾病中的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病，CHD）的死亡率是單純心血管疾病的2～3倍［1］。CKD終末期發生CHD的臨床癥狀和表現不典型，透析患者發生急性心肌梗死時出現胸痛癥狀發生率為44%，非透析患者為68%［1］。通常情況下，CKD患者殘余腎功能會不斷損失，肌鈣蛋白、肌紅蛋白等心肌標志物不能通過腎臟排出從而在體內積聚增多，血液常呈高濃度狀態，患者一旦出現胸悶等癥狀時，則無法通過肌鈣蛋白這一心肌標志物判斷是否存在心肌損傷。因此，找到CKD患者并發CHD的生物標志物有重要臨床意義。炎癥反應和氧化應激是冠狀動脈粥樣斑塊形成的危險因素［2］。尿酸（UA）具有促進炎癥反應和氧化應激作用［3］，與動脈粥樣硬化（AS）、高血壓、CHD、CKD等發生密切相關［4-6］。白蛋白（Alb）是一種急性時相反應蛋白，可反映患者炎癥水平和營養狀況，其水平下降可增加發生心血管疾病的風險［7］。尿酸/白蛋白比值（UAR）是一個新的反映心血管疾病的標志物［8］。已有研究將UAR用于不穩定型心絞痛治療后心源性死亡的預測分析［9］，但有關其對CKD并發CHD影響的研究鮮見。本研究將就此進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2023年10月于南京中醫藥大學連云港附屬醫院腎病科就診的CKD患者175例，男94例，女81例，年齡21～88歲，平均（50.26±15.87）歲。CKD診斷符合文獻［10］標準。排除標準：免疫系統疾病，血液系統疾病，肝臟疾病，惡性腫瘤，嚴重感染，腎移植后；入院前7 d內使用過影響尿酸、血脂以及腎功能藥物；入院前6個月內發生心腦血管疾病。參照文獻［11］，將患者分為單純CKD（對照）組94例和CKD并發CHD（試驗）組81例。2組年齡、性別、體質量指數（BMI）、原發病因差異無統計學意義，2組中糖尿病腎病和腎小球腎病在原發病因中占比較高。見表1。本研究參與者均簽署知情同意書，經南京中醫藥大學連云港附屬醫院倫理委員會審核批準（倫理號：2024-倫理審查-027）。

1.2 研究方法 記錄患者實驗室檢測指標。患者入院后次日抽取空腹靜脈血分別于EDTA-NA2抗凝管和分離膠促凝管中。EDTA-NA2抗凝標本采用邁瑞BC-5390全自動血液細胞分析儀檢測血液指標：白細胞計數（WBC）、中性粒細胞（Neu）、淋巴細胞（Lym）、單核細胞（Mon）、紅細胞計數（RBC）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）、紅細胞分布寬度變異系數（RDW-CV）、血小板計數（PLT）。分離膠促凝管標本，采用日立7600全自動生化分析儀檢測血脂指標：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；腎功能指標：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、UA、估算腎小球濾過率（eGFR）、Alb。計算UAR，UAR=UA/Alb。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0和Graph Pad Prism 10.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以[[x] ±s]表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，偏態分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann Whitney U檢驗。計數資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用二分類Logistic回歸。受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標對CKD并發CHD的預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組血液指標比較 與對照組比較，試驗組Neu、RDW-CV水平增加，Lym、RBC、MCHC、PLT水平降低（P＜0.05），2組間WBC、Mon差異無統計學意義。見表2。

2.2 2組血脂指標比較 2組間TC、TG、HDL-C、LDL-C差異均無統計學意義，見表3。

2.3 2組腎功能指標比較 與對照組比較，試驗組BUN、Cr、UA水平增加，eGFR水平降低（P＜0.05），見表4。

2.4 2組Alb、UAR水平比較 與對照組比較，試驗組UAR水平增加，Alb水平降低（P＜0.05），見表5。

2.5 CKD并發CHD的影響因素分析 以是否發生CHD（是=1，否=0）為因變量，以Neu、Lym、RBC、MCHC、RDW-CV、PLT、BUN、Cr、eGFR、Alb、UAR為自變量進行二分類Logistic回歸分析（UA和UAR存在共線性不再納入分析）。結果顯示，較低水平的RBC、MCHC和較高水平的UAR是CKD并發CHD的獨立危險因素，見表6。

2.6 UAR對CKD并發CHD的診斷價值分析 分別將影響因素分析中有意義的變量作為預測因子，對CKD患者并發CHD進行預測，結果顯示UAR的敏感度和特異度及整體效能具有優勢，將上述3個指標聯合進行預測的效能優于單一指標，見表7、圖1。

3 討論

CHD是CKD常見并發癥，并且是導致CKD患者死亡的主要原因，其致病機制復雜，主要原因是AS，其中炎癥、氧化應激和貧血相互作用共同促進了AS。CKD患者腎功能受損后毒素在體內積聚，機體呈現低度慢性炎癥狀態，不僅損傷血管內皮細胞，還促進斑塊形成，加速AS進展，從而增加CHD的發生風險［12］。Yang等［13］認為，血清白細胞介素-18、高敏C反應蛋白對急性冠狀動脈綜合征（ACS）具有預測價值，且其表達水平與血管病變程度呈正相關。然而，這類指標檢測費用較高，血常規中的炎癥指標WBC、Neu、Lym、Mon檢測經濟且方便，可從多個免疫途徑和角度反映炎癥水平［14］。本研究結果顯示，與對照組比較，試驗組Neu表達水平升高，Lym水平降低，提示兩者參與了CKD并發CHD的發病過程。

CKD患者普遍存在脂質代謝紊亂。脂質沉積在血管壁內可促進AS斑塊形成。Shaya等［15］認為TC、TG、HDL-C、LDL-C與冠心病之間密切相關。Han等［16］研究認為TC、TG、LDL-C水平升高和HDL-C水平降低是老年冠心病患者冠狀動脈狹窄的獨立危險因素。也有研究者認為，TC、TG、HDL-C、LDL-C水平變化與CKD并發心血管事件并無明顯關聯［17-18］。本研究結果顯示，2組TC、TG、HDL-C及LDL-C水平均無差異。考慮原因是CKD和CHD都會影響到脂質代謝，使得CKD患者發生CHD時血脂變化并未像非腎病那樣顯著，然而血脂水平仍然需要關注，良好的血脂控制對預防心血管事件的發生仍具有重要意義。

CKD患者毒素在體內積聚可直接損傷血管內皮細胞，促使血小板黏附、聚集，參與動脈粥樣斑塊的形成甚至CHD的發生。Jiang等［19］研究認為，較高水平的BUN和eGFR是中國中老年人群冠心病事件發生的獨立危險因素。本研究中，與對照組比較，試驗組的BUN、Cr水平升高，eGFR、PLT水平降低，表明隨著腎小球濾過功能的降低，BUN、Cr在體內潴留增加，可能成為冠心病發生的致病因素。試驗組PLT水平較對照組降低，推測是CKD終末期毒素積聚抑制了骨髓造血功能，PLT生成減少；另外AS嚴重時會使PLT過度激活和消耗，也導致了PLT數量減少。筆者認為由于CKD復雜的致病機制，即使PLT數量減少，血栓的風險仍然存在，臨床需謹慎評估患者出血和血栓風險，根據病情采取相應預防措施。

腎臟受損可導致紅細胞生成素（EPO）的分泌減少，患者出現貧血。EPO不僅是紅細胞調節因子，還具有保護心血管系統免受氧化應激、炎癥損傷的作用，EPO的缺乏導致貧血，同時增加心血管疾病風險。Lu等［20］研究認為，RDWgt;14.5%是CKD患者發生心血管事件的獨立危險因素。本研究結果亦顯示，與對照組比較，試驗組RDW-CV水平升高，RBC、MCHC水平降低；Logistic回歸分析顯示較低水平的RBC、MCHC是CKD并發CHD的獨立危險因素；ROC曲線分析結果顯示RBC對CKD并發CHD敏感度和特異度較高。因此，筆者認為，血常規中貧血標志物動態監測可能有助于識別高風險患者并更早給予干預，減少貧血對機體造成的傷害，從而降低冠心病的發生風險。

高尿酸血癥可形成尿酸鹽結晶并沉積在腎小管-間質中，導致腎臟慢性炎癥，引發氧化應激，激活腎素-血管緊張素系統，促進腎小球硬化和間質纖維化，加速腎臟損傷［21］。高尿酸血癥不加以干預會加速CKD向終末期腎病進展［22］。隨著殘余腎功能減少，UA在體內積聚增多并加重血管損傷，增加心血管事件發生風險。研究認為，尿酸水平升高是發生心肌梗死的危險因素，尿酸水平增加60 μmol/L，CHD的發生風險增加20%，全因死亡率增加9%［23］。無論是透析前還是透析后尿酸水平的升高均是心血管疾病死亡的獨立危險因素［24-25］。尿酸基線水平還與腹膜透析后全因死亡的發生密切相關［26］。本研究中，試驗組UA水平明顯高于對照組，控制尿酸水平對于延緩疾病進展和改善患者生存期至關重要。

Alb是評估患者營養狀況和炎癥狀態的重要指標。在ACS中，低白蛋白血癥被認定為心力衰竭和死亡的危險因素［27］。本研究發現，試驗組Alb水平顯著低于對照組，提示在治療和管理CKD的過程中，控制Alb水平可能有助于減少冠心病的發生，并改善患者的整體健康狀況。

研究顯示，UAR水平升高是ST段抬高型心肌梗死患者發生房顫的獨立危險因素［28］。另有研究顯示，UAR水平與非ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈疾病嚴重程度密切相關［29］。本研究中，試驗組UAR水平明顯高于對照組，較高水平的UAR是CKD發生CHD的獨立危險因素，UAR水平對其的預測價值較高，表明UAR可作為CKD并發CHD的良好預測指標，而UAR、RBC和MCHC聯合檢測的效能優于單一指標。

綜上所述，較低水平的RBC、MCHC和較高水平的UAR是CKD發生CHD的獨立危險因素，3個指標聯合的預測性能較高。后續研究將增加樣本量、聯合多中心進一步明確UAR對CKD并發CHD的預測價值。

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（2024-04-28收稿 2024-07-26修回）

（本文編輯 陸榮展）