社區老年人全程營養管理流程的構建和實施

摘 要 社區老年人營養風險及營養不良發生率高，建立社區老年人營養管理團隊，開展社區老年人全程規范化營養管理具有重要意義。通過團隊管理，可以提高社區老年人的營養素養，改善社區老年人的營養狀況，預防營養不良的發生，助力實現健康老齡化。

關鍵詞 營養管理；營養篩查；營養評估；社區；老年人

中圖分類號：R593 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）22-0001-04

引用本文 李瑩杰， 吳萍. 社區老年人全程營養管理流程的構建和實施[J]. 上海醫藥， 2024， 45（22）： 1-4； 8.

Construction and implementation of the whole nutrition management process for the elderly people in the community

LI Yingjie， WU Ping

（Department of Nutrition of Tongji Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT The nutritional risk and incidence of malnutrition among elderly people in the community are high. It is of great significance to establish a team for nutrition management of elderly people in the community and carry out standardized nutrition management throughout the entire process. Through team management， the nutritional literacy of elderly people in the community can be improved， their nutritional status can be improved， malnutrition can be prevented， and healthy aging can be achieved.

KEY WORDS nutrition management； nutrition screening； nutrition assessment； community； elderly people

隨著人口壽命的延長，我國人口年齡結構變化顯著，截至2020年底，我國老年人口達到2.64億，占總人口的18.7%，65歲及以上人口為1.91億人，占13.5%，是全球老年人最多的國家[1]。預測2050年我國老年人口將達到4億，占總人口的30%以上[2]。2030年到2050年將是中國人口老齡化最嚴峻的時期，需要撫養的老年人口將占人口總數的40%至50%。由于我國人口老齡化正迅猛發展，未富先老、未備先老、未康先老的形勢特別嚴峻，如何健康老齡化將成為我國面臨的一個非常重要的課題。

《中國居民膳食指南科學研究報告（2021）》[3]指出，目前我國老年人營養現狀嚴峻，老年人由于慢病多、衰弱發生率高，是營養不良的高危人群[4]。國內外多項研究顯示，社區老年人高營養風險發生率為17.33%～62.2%[5-10]。老年人的身體健康程度除了與藥物診療有關，與營養關系密切，營養是老年人健康生存的物質基礎。營養不良及潛在風險將嚴重影響老年人的生活質量及生命健康，帶來巨大的疾病經濟負擔，消耗大量的社會財富[11-13]。營養不良不僅是醫療問題和經濟問題，更是嚴重的社會問題。因此，為積極應對人口老齡化，《國民營養計劃（2017—2030年）》提出開展老年人群營養狀況監測、實施營養改善行動[14]。

以往國內對老年人的營養管理大多在大型綜合醫院，社區發揮的作用有限。隨著社區醫療服務的完善，社區醫護人員距離老年人近，可及性強，而且掌握老年人慢性疾病情況，老年人完全可在社區醫師、臨床或注冊營養師（醫師）及護士指導下開展長期全程營養管理。通過對老年人進行隨訪、監測老年人營養及相關慢病指標，最終建立以營養篩查—評估—診斷—治療—監測隨訪為基礎的社區老年人規范化臨床營養管理路徑。

1 社區老年人營養管理流程

（1）納入社區65歲及以上老年人，簽署知情同意書后，將其信息錄入社區信息系統，并建立老年人健康信息檔案。（2）建立營養管理團隊，成員包括營養師（營養醫師）、全科醫師、護士（同時兼團隊管理員）。（3）建立微信群，將老年人信息在群內推送給各團隊成員，同時開展討論與交流。

2 營養管理

2.1 營養篩查

納入1周內根據老年人情況，由經過培訓及授權的社區護士對老年人常規進行營養風險篩查，盡早識別老年人存在的營養風險，以確定是否進行營養干預。通常采用國際上廣泛使用的營養風險篩查表2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）作為篩查工具（表1）[15-17]。NRS2002評分標準有3項，A為營養狀況受損評分0～3分；B為疾病嚴重程度評分0～3分；C為年齡評分0～1分。營養風險篩查評分為A+B+C的總分值。如果患者的評分≥3分，表明存在營養風險；如果評分<3分，表明不存在營養風險。

社區中患有慢性病的老年人應是營養風險篩查的重點人群，除使用NRS2002以外，還可使用微營養評定法（簡表）（mini-nutritional assessment-short form，MNASF）[18]和營養不良通用篩查工具（malnutrition screening tool，MUST）[17]。

MNA-SF具有較高的敏感性及特異度，包含飲食情況改變、體重改變、心理應激、精神因素、活動能力及身體質量指數（body mass index，BMI）或小腿圍6個方面問題（表2）。MNA-SF在實際應用時非常省時方便，對預測患者住院時間、病死率和再入院率有良好的價值[19]。評價標準：12～14分為營養正常；8～11分為營養不良風險；0～7分為營養不良。如不能獲得BMI時，用小腿圍替代。

MUST根據老年人的BMI、異常的體重下降情況及由于急性疾病導致將來體重下降的可能性，將老年人分為具有低、中、高營養不良風險。MUST的特異度相對也更高，尤其是適于老年腦卒中住院患者的營養風險篩查[20]。

2.2 營養評估

營養評估基于營養篩查結果，對有營養風險的老年人進一步了解其營養狀況。營養評估工作由營養師完成，主要分為基本營養評估和營養不良評估兩部分。

（1）基本營養評估：基本營養評估是對有營養風險的老年人都進行的營養管理項目。評估內容包括營養相關病史、膳食調查、體格檢查、實驗室檢查（肝腎功能、血糖、血壓、血尿酸等）及身體功能評估（握力和步速），上述指標也是后續制訂營養診斷與治療計劃、開具營養處方及實施監測隨訪的必要內容。

（2）營養不良評估：國內目前使用的營養不良評估工具種類繁多，包括簡易營養評估（mini-nutritional ssessment，MNA）、主觀全面評估（subjective global assessment，SGA）、老年營養風險指數（geriatric nutritional risk index，GNRI）、全球領導人發起的營養不良（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）等[17]。

MNA是1994年開發的一個專為老年人設計的營養評估工具，包含18個相關問題。由人體測量學指標（BMI、小腿圍、上臂圍）、自我健康狀況報告、飲食相關問題和臨床健康狀況四個部分組成。MNA結果以記分形式表述，總分30分，得分<17分為營養不良，17～23.5分為具有營養不良風險，>23.5分為營養良好。MNA既可作為營養篩查工具又可作為營養評估工具使用。MNA的優點在于能在老年人出現嚴重的體重下降之前診斷營養不良并且能夠監測老年人的營養狀況。

SGA評估法是Detsky在1987年提出的不同于MNA的一種主觀的評估方法，經過多年的完善，已用于評價老年人的營養狀況，在一些重癥及老年患者間尤為常用，如肝癌患者、透析患者等，也是目前臨床營養評估的“金標準”。其原理是以患者病史和體格檢查結果為依據評判患者營養情況。該表中的①體重變化考慮的是過去6個月或近2周的，若過去5個月變化顯著，但近1個月無丟失或增加，或近2周經治療后體重穩定，則體重丟失一項不予考慮。②胃腸道癥狀至少持續2周，偶爾1或2次不予考慮。③應激參照：大面積燒傷、高燒、或大量出血屬高應激，長期發燒、慢性腹瀉屬中應激，長期低燒或惡性腫瘤屬低應激。評價結果中，有五項以上屬于C組或B組，可定為重度或中度營養不良。見表3。

GNRI是Bouillanne等在2005年對營養風險指數（nutritional risk index，NRI）做適當修改后提出[21]，既是營養不良的危險指數，也是營養不良的評估指數，它能準確預測住院老年人的發病率及病死率。相關研究結果表明，GNRI與上臂圍、小腿圍及血清白蛋白相關[22]。

GLIM營養不良診斷標準包括3個表現型標準和2個病因型標準，至少符合1項表現型和1項病因型標準可診斷為營養不良[23-24]（表4）。

表現型標準包括：（1）非自主體質量下降，6個月內體質量下降>5%，或6個月以上體質量下降>10%；（2）BMI降低，<18.5 kg/m2（<70歲），或<20 kg/m2（>70歲）（亞洲標準）；（3）肌肉質量減少，參照2014年亞洲肌少癥工作組專家共識推薦，以骨骼肌質量指數（skeletal muscle mass index，SMI）結果：男性<7.0 kg/ m2、女性<5.7 kg/m2作為肌肉減少癥判定標準[25]。

病因型標準：（1）食物攝入/吸收減少，能量攝入低于平時50%>1周，或任意比例降低>2周，或存在營養吸收障礙的消化道癥狀；（2）疾病負擔/炎癥，存在嚴重的炎癥，或存在急性和慢性反復發作的炎癥。

（3）營養診斷：經過營養風險篩查與評估之后，需要營養師在此基礎上對老年人進一步做出相應的營養診斷，包括輕度營養不良、中度營養不良、重度營養不良、低蛋白性營養不良、營養性消瘦等。

（4）營養干預：包括營養健康教育和營養治療。營養健康教育：根據納入老年人的情況采取多種形式的營養健康教育方式。一方面，采用線上+線下方式進行營養宣教，指導老年人養成健康的生活方式和飲食習慣，內容包含科普講座、發放營養科普資料、公眾號平臺發布科普文章及短視頻投放等；另一方面，通過微信群對群內老年人進行監督管理，以提高營養教育效果及飲食行為依從性。營養治療：根據老年人的營養診斷結果，對存在營養風險、營養不良的老年人，營養師及醫師共同制訂營養治療方案，由全科醫師開具醫囑，最后由護士執行營養醫囑。

營養治療根據階梯治療原則，按照老年人的具體情況采取營養教育、口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）、腸內營養或腸外營養治療，以改善營養狀況。歐洲腸外腸內營養學會（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）關于老年人營養的指南中提到，在膳食咨詢指導、膳食營養不足以增加飲食攝入量并達到營養目標的情況下，對有營養不良或具有營養不良風險合并慢性疾病的老年人應當給予ONS，以改善飲食狀況，并降低并發癥和入院的風險，ONS的效果和預期獲益應每月評估1次。對老年人來說，選擇合適的ONS制劑并合理服用，才能起到改善營養狀態的作用。

（5）定期監測及隨訪：營養管理團隊成員在每季度對營養干預后的老年人進行隨訪和營養狀況評估。隨訪形式包括電話、微信、上門等，如果存在異常體重丟失、進食量明顯下降等情況，及時反饋給營養師，并再次實施營養干預。

（6）實施效果評估：一方面，觀察實施營養干預前后，老年人營養知識的知曉率、飲食習慣及態度是否發生改變；另一方面，監測老年人的BMI、小腿圍、腰圍、臀圍、握力等營養指標及血紅蛋白、血壓、血糖、血脂等慢性病相關指標是否發生變化，以此評價營養干預效果。

（7）實施效果優化：為達到更好的營養干預效果，針對老年人在干預過程中存在的問題，在團隊內部定期開展討論，以便及時調整營養管理計劃。

綜上所述，近年來，我國一直堅持從深度老齡現實要求出發，堅持以提升老年人獲得感和幸福感為重點，從健全老年健康管理，探索深度醫養融合，完善老年康復和護理服務網絡等發展出發，打造“醫、養、護、送”全生命周期的老年健康服務體系。立足社區，建立社區老年人營養管理多學科團隊，并采取主動式、整合性介入，有助于提高社區老年人的營養健康水平，預防營養不良的發生，減緩慢性病發展，推進老年人健康事業全面可持續發展。

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