臨床檢驗基礎實驗教學改革探索

摘" 要" 為提高醫學檢驗專業教學水平，強化學生實驗操作技能，對臨床檢驗基礎實驗教學進行改進，優化教學方法，豐富實驗內容，突出技能訓練，把手工法和儀器法相結合，制作模擬標本等。通過幾年的教學探索與實踐，取得良好的效果，使學生獲得全面專業的實踐訓練，增強了動手能力、綜合能力，培養出各方面能力突出、技術過硬的醫學檢驗人才。

關鍵詞" 臨床檢驗基礎；實驗教學；手工法；儀器法；顯微鏡

中圖分類號：G642.423" " 文獻標識碼：B

文章編號：1671-489X（2024）21-0-05

0" 引言

臨床檢驗基礎是醫學檢驗技術專業的主干課程，具有很強的實踐性和應用性，教學內容包括血液檢驗、尿液檢驗、糞便檢驗、體液檢驗、血型血庫等。實驗教學需要培養學生的動手能力，培養學生完成各種檢驗項目的操作技能。隨著2013年全國醫學檢驗技術專業本科教育由五年改為四年，教學課程做了相應調整，臨床檢驗基礎實驗教學也隨之做了調整[1]。依據專業特點，以學生為核心，改進教學方法，優化實驗內容，增強學生動手能力，同時培養學生具有初步的科研能力，具有觀察、分析、解決問題的能力，能夠開展各項特異、靈敏、有效的實驗室檢驗項目，為各級醫療衛生單位培養技能嫻熟、綜合實踐能力強、安心本職工作、留得住用得上的專業醫衛人才[2]。

1" 優化實驗內容，加強基礎訓練，緊跟臨床發展步伐

現在醫院檢驗科都已普遍實現儀器自動化檢測，學校的實驗項目很多還是采用手工法，兩者出現脫節現象。那么，是否有必要開設這些傳統實驗項目？成都醫學院的教師多次走訪附屬醫院、實習基地，與實習學生、醫院帶教教師面對面交流，了解了大量實際情況，之后根據學科特點，重新修訂實驗大綱，對臨床檢驗基礎的實驗內容做了調整重組，使教學內容緊扣臨床工作，將臨床上最常用、最能培養學生技能的實驗項目作為教學內容，淘汰臨床上不常做的部分實驗，如胃液、十二指腸液、羊水以及其他體液檢查。豐富實驗內容，力求一個實驗能培養學生的多種實驗技能，一個典型病例能覆蓋多個學科知識。修訂后的實驗教學項目把手工法與儀器檢測有機地結合起來，兩者并不沖突排斥。

剛接觸課程的學生，頭腦中對實驗操作一片空白，實驗教學就是要強化其基本技能訓練，使其能夠完成三大常規檢查，在完成手工實驗操作的同時，能夠進行常規儀器操作。在授課前，教師專門錄制規范操作的視頻，在上實驗課時進行播放，指導學生正確操作。同時，發揮學生的能動性，允許學生用手機拍攝自己的實驗操作，并把一些錯誤操作拍攝下來制成視頻，經學生同意后作為反面教材在實驗課上播放，提醒學生注意哪些操作是正確的、哪些操作有錯誤。實驗課結束后，很多學生表示實驗效果不夠好，需要加強訓練。在適當時間開放實驗室，讓學生根據具體情況，選擇不夠熟悉的實驗反復練習，強化基本功的訓練，使學生的動手能力得到質的飛躍，部分操作能力達到熟練水平[3]。

2" 生物安全與小組團隊

學生第一次進入實驗室時，帶教教師需要在課前反復強調安全意識，實驗課使用的標本有來自病人的，有學生群體和教師模擬制作的，某些標本不可避免地含有傳染性的病原體。上實驗課等同于在醫院檢驗科工作，必須注意交叉感染的威脅，避免被感染的可能。進入實驗室必須穿專用白大衣，戴一次性口罩和一次性手套，使用儀器必須按照規定進行操作，使學生養成良好的操作習慣，把實驗風險降到最低。教導學生在實驗操作過程中萬一被銳器刺傷、割傷的處理方式。實驗完畢后，清潔器材、對廢棄物分類處理、實驗室消毒都需要按照規定進行。帶教教師必須履行職責、全程指導，不可離開實驗室，保證學生安全完成實驗操作[4]。

臨床檢驗基礎實驗的操作性很強，需要小組團隊合作，需要培養學生的團隊合作精神。在實驗課前，由學生自愿組合，每四個人組成一個小組，進行實驗。每次實驗課之前，各小組以實驗助理身份輪流參與實驗準備，配合教師進行器材擺放、試劑準備、完成預實（驗）。實驗過程中，以小組為一個單位進行合作實驗，每次實驗前明確每個成員的職責，充分發揮每個成員的能動性，共同把任務完成。實驗結束后，小組成員一起打掃衛生，完成清潔工作，有皮膚破損者安排其他安全無污染的工作。這樣安排可以讓學生感受集體的溫暖，以后樂于團隊合作[5]。

3" 采血、推片、細胞形態觀察

3.1" 采血

毛細血管采血是臨床檢驗基礎的第一次實驗課，也是基本技能的第一關，采血成功與否影響整個實驗能否進行。在實驗課前，教師用廢舊輪胎自制手指模型，實驗課時發給每個學生，讓學生用手指模型進行練習，反復訓練，逐漸熟悉毛細血管采血技術。學生是第一次接觸乳膠吸管，用碘酒代替血液，讓學生用乳膠吸管吸取、擠出碘酒，感受乳膠頭的控制力度，逐漸熟練使用拇指、食指、中指操作乳膠吸管。靜脈采血也先采用模型練習，用輸液管代替血管，外面覆蓋紗布，學生用注射器刺穿紗布和輸液管，模仿靜脈抽血。經過練習后，學生再進行實際操作，一個學生充當患者，另一個學生充當采血人員，其余兩人協助配合，模擬心理疏導，克服緊張情緒，然后互換角色。

3.2" 推片

血液采集完畢后進行推片，這都是需要學生反復練習才能掌握的基本功。實驗授課前，教師先錄制視頻，直觀表現推片過程的動作要領、具體細節以及玻片的清潔度、血滴大小、退片時的角度與速度對血涂片質量的影響。學生實驗操作時，教師在實驗室現場操作、親自指導，督促學生操作，及時解答學生的疑問，糾正錯誤的實驗操作。學生練習結束后，教師再播放推片不成功的視頻，分析推片失敗的原因，如玻片不清潔，血涂片過薄或過厚，推片有停頓，力度、速度、角度掌握不好等。學生一邊觀看視頻一邊對比自己的血涂片，能更好地尋找失誤原因，提高推片技能。

3.3" 細胞形態觀察

推片結束后，每位學生挑選三張血涂片進行瑞氏染色，顯微鏡觀察血涂片。觀察血涂片實驗，除了常規辨別各種細胞，還特地讓學生自己動手驗證一些課堂知識。比如觀察血涂片不同部位進行分類計數，親眼看到血涂片頭部小細胞多，尾部和兩側大細胞多，這樣通過實踐驗證的方式比單純記憶教科書現成知識的認識效果更好。另外，教師準備一些涂片染色失敗的血涂片作為反面教材，供學生鏡檢觀察。觀察因推片原因出現的假橢圓形紅細胞、高滲環境出現的皺縮紅細胞、水分干擾出現的面包圈形紅細胞、擱置過久出現的老化細胞、染液偏酸或偏堿出現的紅染或藍染現象、染色劑沉渣導致的血涂片顆粒狀沉渣現象等，這樣可以豐富實驗內容，讓學生通過真實的實驗驗證單純的理論知識。

4" 血常規檢驗

顯微鏡細胞計數都是采用牛鮑氏計數板進行，基本原理都是稀釋標本，在顯微鏡下計數一定容積內的細胞數量，然后換算出血液細胞數。傳統教材編排有白細胞計數、紅細胞計數、血小板計數和血常規分析儀檢測，這幾個實驗內容有重復，但又不可取消，學生普遍認為現在都已經使用儀器檢測，手工法過時落伍了。針對這一現象，教研室研究決定對顯微鏡細胞計數實驗進行增容，除了基本的技能訓練，增加一些綜合性實驗內容。

4.1" 紅細胞計數

該實驗使用顯微鏡在牛鮑氏計數板上計數紅細胞，學生完成實驗，熟悉操作，數出紅細胞數量。教師引導學生思考一些問題，如自己的實驗操作有無出現問題，如果出現問題是什么原因導致的，引導學生正確分析實驗結果，培養提高綜合分析能力。比如兩次計數結果差距較大，主要原因有：1）混合不均勻；2）錯誤辨認；3）兩次間隔時間過長，部分紅細胞被破壞。解決這一問題的方法是多次充池，反復計數，數得越多，誤差越小。再如，紅細胞計數結果偏高，主要原因有：1）稀釋倍數不準確，取血過多或稀釋液過少；2）錯誤辨認，把氣泡雜質誤認為紅細胞。紅細胞計數結果偏低，主要原因有：1）稀釋倍數不準確，取血過少或稀釋液過多；2）紅細胞被破壞；3）藥物影響。

4.2" 白細胞計數

該實驗包括三個內容：牛鮑氏計數板計數白細胞總數、瑞氏染色白細胞分類計數和三分類血常規分析儀檢測。把這三個內容安排在一起，構成一個綜合性實驗，讓學生比較兩種方法（手工法和儀器法），了解其優缺點，通過實踐思考理解實驗的目的。把各個血液標本分發到各個小組，讓學生用牛鮑氏計數板計數白細胞總數，完成瑞氏染色白細胞分類計數，然后用三分類血常規分析儀檢測，看看兩種方法檢測結果差距大不大，小組各成員之間手工計數結果差距如何。通過實踐，學生知道儀器法不只是按電鈕，了解知識實驗的來龍去脈、前因后果，知道手工操作并不與臨床實踐脫節。帶教教師還可預先在顯微鏡下的一個視野內找到兩三個不同白細胞，讓學生依次辨認，然后公布答案并分析緣由，這樣能激發學生的學習熱情，增強教學效果。

4.3" 血小板計數

血小板的實驗教學重難點是血小板的形態辨認，血小板在顯微鏡下與塵埃、細菌、細胞碎片、雜質很類似，初學者難以識別。帶教教師在授課時注意悉心指導，幫助學生一一識別，通過細調顯微鏡后對折光性、大小形態的觀察，提高對血小板的辨認能力。完成手工法計數血小板之后，再把同一血標本上機檢測，比較兩種方法的檢測結果。儀器法采用電阻抗原理，不能辨別細胞碎片、塵埃細菌以及聚集血小板，因此需要用手工法計數對儀器法可疑結果進行校正。另外，教科書上明確指出毛細血管采血的第一滴血應擦去不用，檢測第二滴血，絕大部分學生只是機械記憶，并未探究其原因。實驗課時，特地采集第一滴血和第二滴血，分別計數血小板，比較兩滴血的數量變化，讓學生通過自己的操作理解為何應擦掉第一滴血，檢測第二滴血。

4.4" 五分類血細胞分析儀

五分類血細胞分析儀的操作是非常簡單的，檢驗工作人員不僅需要學會操作儀器提供檢測數據，還需要學會綜合分析，能看懂白細胞的直方圖和散點圖，處理異常報警，為臨床提供更好的服務。實驗中，為學生提供真實典型病例的血液標本，讓學生嘗試分析白細胞檢測的若干結果，如中性粒細胞異常增高、淋巴細胞異常降低的數據、直方圖和散點圖，探析這些數據彼此之間的相互聯系，尋找圖形數據不一致時的解決方法。通過反復練習，學生逐漸具備正確分析白細胞的數據、直方圖和散點圖的能力。檢測結果出現異常報警，符合顯微鏡復檢規則，就進行顯微鏡復檢。通過實驗，加強學生對血細胞分析儀的認識，讓學生明白儀器不是萬能的，不能完全替代手工法，特別是形態學方面，依然是以手工為主；以后在醫院工作，必須強化質量意識，遇到儀器報警必須復檢，只有復檢后才能發出合格的檢查報告。

5" 血型鑒定和交叉配血

實驗內容包括ABO、Rh血型鑒定和交叉配血。血型鑒定的理論復雜，但實驗操作簡單，理論課中學生已經系統學習血型鑒定的原理，而血型鑒定的實驗操作是學生需要掌握的基本技能。帶教教師首先按照正規的操作流程進行示范操作，然后讓學生按照實驗操作流程動手實驗，分別采用正向定性和反向定性的方法鑒定血液標本的血型。實驗教學時，帶教教師巡視學生操作，指導學生正確操作，解答學生的疑問，分析原因、解決問題。

進行交叉配血實驗時，教師先回顧交叉配血的理論知識和操作流程，講解操作要點，然后給每組隨機發放兩支血型樣品。學生按照實驗操作流程進行實驗，分別用鹽水介質法和低離子聚凝膠介質法進行交叉配血。操作完成后，每組學生匯報陳述本組兩種方法交叉配血的結果，帶教教師挑選有不完全抗體的標本，分別用鹽水介質法和低離子聚凝膠介質法進行交叉配血，讓學生分別觀察兩種不同方法的結果，并對比分析實驗結果，既能夠了解不同配血方法的原理，又可以熟悉不同配血方法的優缺點，加深對完全抗體和不完全抗體的認識[6]。最后，帶教教師適時播放一些教學視頻——與輸血配血相關的某些醫療事故，通過這樣的案例警醒學生要有責任心，強化樹立嚴謹負責的工作作風。

6" 尿液檢驗

6.1" 尿液標本制作

尿液檢查的難點在于病理標本不易保存，在醫院收集的病人典型尿液標本難以保存到學生上實驗課時。學院在多年實驗教學中，通過自制標本代替真實標本，取得良好的教學效果。自制標本基本能滿足尿液化學檢查和尿液顯微鏡檢查所需。

6.2" 尿蛋白檢測

教師在基礎尿液中加入蛋白注射液，混勻制成不同濃度的蛋白尿，同時另取兩管蛋白尿分別加入Na2CO3和青霉素，分別制成堿性蛋白尿和富含青霉素的蛋白尿[7]。實驗課時，學生用干化學試帶法、加熱乙酸法和磺基水楊酸法分別檢測這些蛋白尿，用實驗數據對三種實驗方法的靈敏度作出真實的評價，學習正確選擇實驗方法克服堿性尿和藥物的干擾。

6.3" 尿糖檢測

教師在基礎尿液中加入葡萄糖制成模擬糖尿，學生用班氏法和試紙法檢測糖尿。完成尿糖檢測實驗之后，另外配制三管有干擾物的糖尿，分別是尿酸鹽、銨鹽和蛋白，讓學生通過實驗排除這些干擾物質的影響。含尿酸鹽的尿液在冷卻后觀察結果；含銨鹽的尿應加堿煮沸除去銨鹽，避免氧化亞銅沉淀被抑制；含蛋白的尿應用加熱乙酸法除去蛋白質，避免影響銅鹽的沉淀。

6.4" 尿液顯微鏡檢查

尿液顯微鏡檢查尿沉渣是實驗教學的重要內容，需要學生鏡檢辨認白細胞、紅細胞、上皮細胞、管型、結晶等成分。尿液標本來自臨床患者，提前一個月在附屬醫院檢驗科收集典型病理尿液標本，加甲醛在4 ℃冰箱中保存，屆時可滿足學生實驗所需。學生可以觀察到各種管型、結晶、上皮細胞、黏液絲等有形成分，實驗課時一一對照圖譜進行辨認，遇到難以辨別的成分舉手請帶教教師進行辨認。尿液標本的紅細胞形態變化較大，可預先在尿液中加血，調節滲透壓，制備成高滲、低滲尿，學生從顯微鏡中就能觀察到皺縮紅細胞、幼紅細胞等。

7" 糞便檢驗

糞便分析工作站已經逐漸配置到一些醫院，它具有自動、快速、衛生等特點，減輕了檢驗人員的工作強度，但大多數基層醫院尚未普及，有些標本依然需要人工檢測，故顯微鏡形態學檢驗依然是學生必須強化和重視的內容。糞便標本來自附屬醫院檢驗科，實驗課前經人工處理后再使用。在糞便標本中加入濃縮白細胞，混合后供學生鏡檢，不直接加血液，避免紅細胞過多。學生能從糞便中鏡檢到白細胞、紅細胞，還有糞便標本中的食物殘渣、脂肪滴等成分。糞便隱血實驗，淘汰愈創木酯法、氨基比林法等方法，僅選擇鄰甲聯苯胺法和單克隆膠體金法，安排學生用這兩種方法分別檢測含人血和含動物血的糞便標本。兩種方法的原理不同，檢測人血和動物血的糞便標本結果也不同，通過這個實驗，學生自然學會用免疫學知識和化學知識分析解釋兩種檢測結果。

8" 漿膜腔積液檢驗

漿膜腔積液分為滲出液和漏出液：滲出液為炎性，細胞較多，富含三種粒細胞；漏出液為非炎性，主要含淋巴、間皮細胞。實驗課時，讓學生通過實驗鑒別這兩種積液，用血液分析儀和手工法同時操作，對兩種方法進行比較。漿膜腔積液來自附屬醫院檢驗科，學生首先在血液分析儀上測定待檢積液的細胞數，然后用牛鮑計數板測定積液細胞總數并完成瑞氏涂片細胞分類計數。操作完成之后，經常發現兩種方法的測定結果并不完全一致，帶教教師進行講解分析。大多數情況下，血液分析儀與手工法的測定值差異較小，無統計學意義，但是血液分析儀的電壓閾值、溶血素、檢出限、細胞計數重合損失等都是針對血液設計，用血液分析儀檢測漿膜腔積液，測得的間皮細胞、腫瘤細胞等其他非白細胞數略低于真實值。通過實驗，學生掌握了漿膜腔積液的檢測方法，能夠對兩種檢測方法做出最優的選擇，對檢測結果作出正確的分析解釋。

9" 腦脊液檢驗

由于腦脊液標本比較難獲得，帶教教師用生理鹽水、血清、白細胞懸液制作模擬腦脊液。實驗課開始時，先播放采集腦脊液和檢測腦脊液的視頻，使學生對檢測操作有直觀認識，然后讓學生用手工法完成白細胞總數計數和分類計數，用潘氏實驗測定蛋白含量。完成操作之后，帶教教師展示一些常見疾病的腦脊液檢驗化驗單，并讓學生判斷分析是化膿性腦炎還是結核性腦炎，或病毒性腦炎，隨后讓學生分析檢測的模擬腦脊液對應哪種腦炎。學生通過現場分析學以致用，提升學習興趣。

10" 問卷調查

課程結束后，通過問卷星對學校近三年的醫學檢驗專業學生發布調查問卷，了解學生對實驗課的評價，累計發布問卷517份，回收503份，有效問卷回收率為97.29%，問卷調查結果見表1。從調查問卷可以看出，大部分學生對臨床檢驗基礎實驗課還是比較滿意的，特別是“加深對手工檢測和儀器檢測的認識”，學生的認可度達到100%，均認同提高了動手能力和分析解決問題的能力，擴大了知識面；但不足的是有部分學生覺得實驗內容占時太多，這需要在以后的實驗教學中注意改進。

11" 結束語

經過幾年的探索與實踐，在臨床檢驗基礎實驗教學上積累了一些經驗，對適應學科發展、改善傳統實驗教學與臨床脫節的狀況做了很有意義的嘗試，例如：制作模擬標本，提高教師的業務水平，使實驗更加真實；強化采血液推片鏡檢，把手工法與儀器法結合，選擇不同種方法檢測干擾標本，提高學生的動手能力；引導學生分析各種檢測結果，提高其綜合分析能力。在實驗教學過程中也出現種種尚未克服的困難和制約因素，比如學生使用的顯微鏡質量較差，資金不足致使教學儀器陳舊老化等。在今后的教學實踐過程中將繼續改進教學方式、完善實驗內容，讓學生更好地學到知識，加強動手能力、分析能力、知識運用能力，與國內各院校一起，為培養出高素質的醫學檢驗人才而繼續努力。

12" 參考文獻

[1] 金紅，閆海潤，楊正亮，等.“臨床檢驗基礎”實驗課教學改革與實踐[J].實驗室科學，2017，20（1）：126-127，130.

[2] 阮杰，李瑞曦，陳亞芹，等.學生互教模式在《臨床基礎檢驗學技術》實驗教學中的探索與實踐[J].檢驗醫學與臨床，2018，15（21）：3313-3315.

[3] 黎安玲，裴惠臨，夏琳，等.基于臨床案例的設計性實驗在臨床檢驗基礎實驗教學中的應用[J].國際檢驗醫學雜志，2018，39（7）：894-896.

[4] 錢坤.臨床檢驗基礎實驗教學安全管理分析[J].中國衛生產業，2019，16（10）：148-149.

[5] 曹蘊，郝艷梅，高揚，等.在臨床檢驗基礎實驗教學中培養學生的團隊合作精神[J].贛南醫學院學報，2018，38（6）：624-626.

[6] 方立超，李艷，黃輝，等.以問題為導向的一堂《臨床基礎檢驗學》實驗課的教學設計[J].國際檢驗醫學雜志，2019，40（增刊1）：223-224

[7] 侯艷香，王曉琴，任吉蓮.臨床檢驗基礎實驗教學中模擬陽性標本的制作與應用[J].實驗與檢驗醫學，2015，33（2）：217-219.

*項目來源：成都醫學院教育教學項目“臨床檢驗基礎實驗教學改革探索實踐”（項目編號：JG2022073）。

作者簡介：周小東，副教授；彭克軍，通信作者，成都醫學院檢驗醫學院臨床檢驗學教研室主任，教授。