中西醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病合并睡眠障礙的研究進展

摘要 慢性阻塞性肺疾病是一種異質(zhì)性肺部疾病，在臨床表現(xiàn)上存在顯著的多樣性及個體差異性。慢性阻塞性肺疾病患者的睡眠持續(xù)時間和睡眠質(zhì)量都有不同程度的損害，對于患者的生命質(zhì)量存在嚴重影響。因此，本研究就中西醫(yī)關(guān)于慢性阻塞性肺疾病與睡眠障礙的研究進展作一綜述，希望能夠為慢性阻塞性肺疾病合并睡眠障礙的臨床診療提供參考。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾病；睡眠障礙；睡眠質(zhì)量；中醫(yī)；中西醫(yī)結(jié)合；肺部疾病；八段錦；正壓通氣

Research Progress of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine in the Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated with Sleep Disorders

JIANG Guolu¹，SHI Li²

（1 College of Traditional Chinese Medicine，Changchun University of Chinese Medicine，Changchun 130117，China; 2 Pulmonary Disease Department，Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine，Changchun 130021，China）

Abstract Chronic obstructive pulmonary disease is a heterogeneous lung disease，which has significant diversity and individual differences in clinical manifestations.Chronic obstructive pulmonary disease damages the duration of sleep and sleep quality of patients to varying degrees，which has a serious impact on patients′ life quality.Therefore，the study summarizes the research progress of traditional Chinese medicine and Western medicine on chronic obstructive pulmonary disease and sleep disorders，hoping to provide references for the clinical diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease combined with sleep disorders.

Keywords Chronic obstructive pulmonary disease; Sleep disorders; Sleep quality; Traditional Chinese Medicine; Integration of traditional Chinese medicine and Western medicine; Lung disease; Baduanjin; Positive pressure ventilation

中圖分類號：R338.63；R563 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.10.072

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）的特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，本病臨床表現(xiàn)存在顯著的多樣性及個體差異，是一種異質(zhì)性肺部疾病，伴隨著疾病發(fā)展，患者還會出現(xiàn)持續(xù)性的呼吸困難、活動能力下降以及其他各種并發(fā)癥^［1］。睡眠障礙作為COPD患者常見的并發(fā)癥之一，對疾病預后產(chǎn)生重大影響^［2］。《睡眠障礙國際分類第三版》將睡眠障礙主要分類為失眠、睡眠呼吸障礙、中樞性嗜睡、晝夜節(jié)律相關(guān)睡眠-覺醒障礙、異態(tài)睡眠、睡眠相關(guān)運動障礙、其他睡眠障礙^［3］。COPD患者的睡眠障礙被列為僅次于呼吸困難和疲勞的第三大障礙，嚴重影響COPD患者的病情預后和生命質(zhì)量。

1 COPD與睡眠障礙的相關(guān)性

COPD患者在日間可能經(jīng)歷持續(xù)的呼吸困難，而在夜間，這些問題尤其突出，顯著影響睡眠。睡眠質(zhì)量受損會增加COPD患者高血壓、糖尿病、心血管疾病等并發(fā)癥的患病率，甚至造成COPD的急性加重、增加死亡率^［4］。下面總結(jié)幾點關(guān)于COPD與睡眠障礙的相關(guān)性。

1.1 夜間低氧血癥和二氧化碳潴留

低氧血癥可以刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起心率加快和血壓升高，從而影響睡眠質(zhì)量^［5］。另外，二氧化碳潴留可能導致頭痛和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，會導致患者夜間更容易驚醒。

1.1.1 重疊綜合征（Overlap Syndrome，OLS） 當COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停（Obstructive Sleep Apnea，OSA），被稱為重疊綜合征（OLS），COPD患者夜間氣體交換障礙進一步惡化，氧飽和度減低，睡眠基線動脈血氧飽和度較清醒基線飽和度下降，快速眼球運動睡眠（Rapid Eye Movement，REM）期下降幅度較大，氧飽和度描記曲線呈鋸齒形，反復出現(xiàn)呈離散分布的事件^［6］。

1.1.2 夜間氣體交換異常 COPD患者常存在睡眠期間通氣變化，較正常人變化增大，REM期間血氧飽和度減低較為嚴重。COPD患者由于肺過度充氣，膈肌自生的做功效力下降，在REM相關(guān)的膈肌抑制期間，潮氣量和分鐘通氣量急劇降低，通氣灌注比例失常，閉合容量增加，功能殘氣量降低，致使REM睡眠期間血氧飽和度降低^［7］。

1.2 呼吸困難和咳嗽

1.2.1 呼吸困難 COPD患者夜間可能會因為呼吸困難而憋醒，呼吸道炎癥和黏液積聚在夜間加劇，導致患者感到胸悶和呼吸不暢^［8］。由于患者夜間平臥，膈肌上抬而呼吸更為困難，此外平臥會導致肺部被壓迫，進一步減少肺容積，使呼吸更加困難。

1.2.2 咳嗽 咳嗽同樣屬于COPD的常見癥狀，由于睡眠時平臥導致血液重新分配，夜間迷走神經(jīng)張力增加，細支氣管收縮，膈肌抬高，致使夜間陣發(fā)性咳嗽，可能導致患者頻繁清醒，影響睡眠連續(xù)性。

1.3 心理和情緒因素 COPD患者飽受氣流受限及持續(xù)呼吸道癥狀的困擾，容易發(fā)生焦慮和抑郁等心理并發(fā)癥。由于過分焦慮，可能導致難以入睡和夜間頻繁醒來，而抑郁可能導致睡眠模式改變，如增加白天睡眠和減少夜間睡眠。心理壓力和情緒波動在夜間可能更加明顯，進一步惡化睡眠障礙^［9］。

2 中醫(yī)學對COPD合并睡眠障礙的認識

2.1 中醫(yī)學對COPD合并睡眠障礙關(guān)系的認識

肺脹的核心病機為“濁氣留于肺，肺氣壅滯”。由于痰濁、水飲溢于血脈則為瘀血，阻塞脈道，影響肺的血液循環(huán)及氣體交換，以致患者表現(xiàn)出喘促、胸部膨滿、憋悶如塞等癥^［10］。多寐的病因分為外感性致病因素、內(nèi)傷性致病因素和病理性產(chǎn)物3種，肺脹患者，痰濁、水飲、瘀血3者互結(jié)，肺氣不利，脈絡(luò)瘀阻，而邪氣在陰而不在陽，陽虛陰盛引起多寐。

2.2 COPD合并睡眠障礙的中醫(yī)診療方法

2.2.1 鼾癥 《諸病源候論》云：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。”打鼾是COPD患者夜間常見的癥狀，周謹希等^［11］整理分析385例OLS患者的中醫(yī)證候特點，得出本病的中醫(yī)證型分為4種，認為“痰”是COPD和OSA的共同致病因素。李際強^［12］認為OSA應(yīng)從肺、脾、腎虛論治為主，COPD急性期病機特點以實邪為主，而穩(wěn)定期病機主要以本虛標實為主，病變臟腑常從肺-脾-腎傳變，最終導致全身氣機功能異常，出現(xiàn)五臟俱虛表現(xiàn)。

2.2.2 不寐 不寐，即失眠。基于肺脹正虛積損，氣虛、血瘀、痰濁共存，遷延于心，導致脈絡(luò)不通、心神受擾，從而并發(fā)失眠。胡月迪等^［13］基于“心肺同歸一治”學術(shù)思想論治COPD并發(fā)失眠，提出祛邪化痰，清心安神兼滋肺陰、益肺氣，補氣行血治法。肺氣不足，肺脾兩虛，痰濕困于中焦，亦可導致不寐，張丹婷^［14］在106例肺脾氣虛型COPD穩(wěn)定期合并失眠患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用參苓白術(shù)散聯(lián)合歸脾湯治療可有效提高患者生命質(zhì)量。

2.2.3 多寐 多寐特點為時時欲睡，呼之欲醒，發(fā)作時間不定，可分為睡眠時間增多和困倦嗜睡。羅樂等^［15］基于文獻研究得出古代醫(yī)家治療多寐多以脾胃為病機核心，涉及氣、血、陰、陽及濕邪等多種病理證素。肺臟虛損，子病及母，肺脾兩虛，氣血生化無源，營衛(wèi)不和，以致夜間不寐，時時欲睡，發(fā)為多寐。

2.3 COPD合并睡眠障礙的中醫(yī)治療方法

2.3.1 中藥治療 對于COPD合并阻塞性睡眠障礙，實證多從“痰”“瘀”論治，以二陳湯、三子養(yǎng)親湯、血府逐瘀湯基礎(chǔ)上化裁，從而達到化痰逐瘀之效^［16］。其中痰濕為甚者可用厚樸湯化裁，藥物多為陳皮、半夏、厚樸、茯苓之類，陳皮理氣化痰，可促進痰液排出，半夏燥濕化痰，溫化寒痰，二者可謂化痰要藥。虛證多從“氣”“血”論治，以補肺益氣，寧心安神，可用人參養(yǎng)榮湯，對氣血不足的虛證患者療效顯著^［17］。對于肺脾氣虛者，可選用參苓白術(shù)散聯(lián)合歸脾湯，從而以補益氣血，養(yǎng)心安神，亦可選用安神定志丸以寧心安神。

2.3.2 中醫(yī)特色療法 在COPD合并睡眠障礙的中醫(yī)治療中，針灸、埋針、推拿、耳穴壓豆，熏洗以及八段錦、太極拳等獨具中醫(yī)特色，為COPD伴睡眠障礙治療提供新的方法。其中，針刺配合藥物治療，不僅能直接針對COPD的咳嗽、喘促癥狀，有助緩解COPD癥狀，更能有效改善睡眠障礙。埋針、穴位貼敷、耳穴壓豆也是通過穴位刺激，從而達到治療本病的效果。此外，如太極拳、八段錦等運動保健療法也是治療本病的重要手段，通過練習八段錦、太極拳等蘊含中醫(yī)五行、陰陽理念的運動療法，可以調(diào)理氣血，疏通人體經(jīng)絡(luò)，增強體質(zhì)，達到陰平陽秘的中醫(yī)養(yǎng)生理念，更能調(diào)節(jié)情緒，減少患者的焦慮，從而達到治療效果^［18］。

3 西醫(yī)對COPD合并睡眠障礙的認識

COPD患者的睡眠持續(xù)時間和睡眠質(zhì)量都有不同程度損害，何成建^［19］調(diào)查COPD患者睡眠障礙發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病和睡眠障礙往往相互影響。

3.1 睡眠呼吸障礙

3.1.1 OSA 在OLS患者中，肥胖、長期使用類固醇、呼吸道的慢性炎癥都是COPD合并OSA的主要危險因素。治療方面，單純氧療可能導致OLS患者夜間二氧化碳分壓增加，因此對OLS合并白天高碳酸血癥的患者實施氧療，可能使病情進一步惡化，而接受長期家庭氧療的OSA合并COPD的患者，同時接受持續(xù)正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）治療且堅持使用者，生存率明顯改善。

3.1.2 睡眠相關(guān)通氣不足 睡眠相關(guān)通氣不足特征是失眠過程中通氣不足，進而導致睡眠期間二氧化碳分壓升高或高碳酸血癥，REM睡眠肌張力遲緩期間輔助功能消失，上呼吸道阻力增加，無效腔增加，每分鐘肺泡通氣量降低，致使睡眠期間通氣不足，肥胖和白天的高碳酸血癥常常使得REM睡眠期間的呼吸問題變得更嚴重，同時，呼吸道疾病、肌肉、神經(jīng)問題以及胸壁問題也可能導致與睡眠相關(guān)的呼吸障礙。

3.1.3 睡眠相關(guān)低氧血癥 睡眠相關(guān)低氧血癥指睡眠期間氧飽和度下降，在COPD合并睡眠障礙的患者中，夜間動脈血氧飽和度下降與仰臥位清醒時的氧分壓、呼吸暫停的睡眠時間占總睡眠時間的百分比和補呼氣量有關(guān)。呼吸暫停是影響氧飽和度下降程度的明確因素。

3.2 失眠 失眠在COPD患者中的患病率較高，研究表明COPD患者存在失眠，主要是睡眠質(zhì)量下降、覺醒次數(shù)增多和入睡困難，由于COPD患者長期存在呼吸困難和咳嗽，尤其是夜間咳嗽，往往導致失眠，并且，COPD患者容易發(fā)生焦慮和抑郁，由于過分焦慮，可能導致難以入睡和夜間頻繁醒來，而抑郁可能導致睡眠模式改變，如增加白天睡眠和減少夜間睡眠^［20］。

3.3 睡眠相關(guān)運動障礙 COPD合并睡眠相關(guān)運動障礙主要包含有不寧腿綜合征（Restless Legs Syndrome，RLS）和異常周期性肢體運動障礙（Periodic Limb Movement Disorder，PLMD），其他睡眠相關(guān)的運動障礙如：睡眠磨牙癥睡眠、相關(guān)的腿痙攣等在COPD患者的相關(guān)文獻至今較少。COPD患者中低氧血癥和高碳酸血癥可能與RLS的發(fā)病有關(guān)，COPD合并RLS患者的整體睡眠質(zhì)量低下還會引起生命質(zhì)量下降，PLMD可作為RLS一部分發(fā)生，或作為孤立現(xiàn)象發(fā)生，從而影響睡眠質(zhì)量。

3.4 睡眠結(jié)構(gòu)異常 COPD患者的總睡眠時間、N3期（即慢波睡眠）和REM睡眠減少，睡眠質(zhì)量下降。相反入睡后清醒時間和N1期增加，總覺醒指數(shù)增加。COPD患者睡眠結(jié)構(gòu)異常會引起晝夜節(jié)律相關(guān)睡眠-覺醒紊亂，最常見的癥狀是入睡困難或睡眠維持困難及日間睡眠增多。部分COPD患者也會出現(xiàn)異態(tài)睡眠癥狀，在睡眠和睡眠轉(zhuǎn)換期間出現(xiàn)普通或怪異的行為，包括模糊性覺醒、夢魘、睡眠呻吟、相關(guān)幻覺等，這種動作和行為可發(fā)生在非快眼動睡眠期（Non-rapid Eye Movement Sleep，NREM）、REM期、從清醒向睡眠轉(zhuǎn)換、睡眠向覺醒轉(zhuǎn)換階段。目前尚未有具體的研究來明確COPD患者睡眠結(jié)構(gòu)的變化，且未系統(tǒng)明確闡述COPD睡眠結(jié)構(gòu)異常的診療方案。

3.5 西醫(yī)對COPD合并睡眠障礙的治療

3.5.1 藥物治療關(guān)于COPD合并睡眠障礙的方法

在對于COPD的管理基礎(chǔ)上，目前主要的常用藥物有β2受體激動劑、抗膽堿藥、磷酸二酯酶抑制劑（茶堿）以及吸入性糖皮質(zhì)激素。吸入性糖皮質(zhì)激素對于減輕COPD患者的夜間癥狀尤為重要，能夠有效控制炎癥，減少咳嗽和呼吸困難，從而改善睡眠質(zhì)量。長效β2受體激動劑能夠?qū)崿F(xiàn)對COPD患者日間、夜間癥狀的控制，提高氣道通暢性和改善肺功能，間接促進更好的睡眠質(zhì)量。此外，如白三烯調(diào)節(jié)劑、黏液溶解劑、抗氧化劑，或是一些抗生素能緩解患者的呼吸道炎癥，從而降低夜間低氧血癥和二氧化碳潴留的影響。

目前鎮(zhèn)靜催眠藥是治療失眠的主要手段，主要為苯二氮艸卓類受體激動劑，分為苯二氮艸卓類與非苯二氮艸卓類藥物，但是由于此類藥物的呼吸抑制作用，會降低對高碳酸血癥的喚醒反應(yīng)并增加呼吸暫停頻率。對于睡眠相關(guān)運動障礙，加用巴噴丁、普瑞巴林等藥物可有效治療RLS。

3.5.2 非藥物治療 非藥物主要的治療方式為氣道正壓通氣治療，包括CPAP、雙水平氣道正壓通氣（Bi-level Ppositive Airway Pressure，BPAP）、自動滴定氣道正壓通氣（Auto-titrating Positive Airway Pressure，APAP）。BPAP適用于二氧化碳潴留及對CAPA壓力需求較高的患者；COPD合并中重度OSA的患者首選CAPA作為治療方法。值得注意的是夜間氧療睡眠質(zhì)量并沒有得到改善COPD患者的睡眠障礙。COPD患者的自我管理也影響疾病發(fā)展，自我管理干預可提升COPD的治療效果，有效的體育鍛煉將改善COPD患者的肺功能并提高其運動能力。此外，體位治療、控制體質(zhì)量、戒煙、側(cè)臥位睡覺等能有效減少呼吸暫停的次數(shù)。

4 COPD合并睡眠障礙的中西醫(yī)結(jié)合治療策略

從近些年相關(guān)研究來看，中西醫(yī)結(jié)合治療COPD合并睡眠障礙的優(yōu)勢明顯。1）互補效應(yīng)：西醫(yī)藥物能夠快速控制病情，減輕炎癥和氣道阻塞，而中醫(yī)治療在改善癥狀方面表現(xiàn)突出。2）全面治療：中西醫(yī)結(jié)合治療從根本上改善患者的生理和心理狀態(tài)，不僅能獲得病情的有效控制，還能在睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)、生活能力等方面獲得明顯改善，從而大幅提升生命質(zhì)量。整體而言，中西醫(yī)結(jié)合治療COPD合并睡眠障礙的策略能夠充分發(fā)揮2種醫(yī)學體系的優(yōu)勢，能夠為患者提供更為人性化、有效性的治療支持。

5 小結(jié)

COPD患者普遍存在睡眠障礙，其癥狀復雜，睡眠障礙對COPD的穩(wěn)定期管理及誘發(fā)COPD急性加重有深遠的影響。中西醫(yī)結(jié)合對于改善患者的長期生命質(zhì)量和睡眠質(zhì)量方面有著顯著作用，深入探討中西醫(yī)結(jié)合治療COPD合并睡眠障礙的臨床研究，評估不同治療方式對于患者生命質(zhì)量的長期影響，總結(jié)臨床實踐中個體化治療方案的設(shè)計思路，將為COPD合并睡眠障礙的臨床治療水平提供保障。

利益沖突聲明：無。

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