了解兒童1型糖尿病，關愛“小糖人”

兒童期1型糖尿病常見的癥狀

（一）多尿

多尿發(fā)生在血清葡萄糖濃度顯著升高超過1 0毫摩爾/升時，此時的血糖濃度超過了腎糖閾，這種情況會導致尿糖排泄增加。糖尿引起滲透性利尿（即多尿）和低血容量。多尿可以表現(xiàn)為夜尿增多、尿床或以前能控制排尿的兒童白天出現(xiàn)尿失禁。而尚未脫離紙尿褲的兒童，可能會發(fā)現(xiàn)尿布變濕的頻率增加和/或尿布異常重（濕）。

（二）煩渴和多飲

煩渴是由高血糖和低血容量引起血清滲透壓升高，導致渴感增加，進而引起多飲。

（三）體重減輕

體重減輕是由低血容量和分解代謝增加所致。糖尿病兒童的胰島素缺乏減少骨骼肌對葡萄糖的利用，增加脂肪和肌肉的分解。開始時患兒食欲增加，但隨著時間推移，患兒的口渴感比饑餓感更明顯且酮癥會引起惡心和厭食，導致體重減輕。

（四）高血糖和酮癥酸中毒

5歲以下兒童較易發(fā)生酮癥酸中毒，常為兒童期1型糖尿病的首發(fā)癥狀，其癥狀與無酸中毒的患者相似，但通常更嚴重。除多尿、煩渴和體重減輕之外，酮癥酸中毒患兒的表現(xiàn)還有呼氣含爛蘋果氣味，以及嗜睡、昏睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。由于典型的兒科脫水癥狀（少尿）會被糖尿相關的多尿所掩蓋，酮癥酸中毒有可能在首次就診時沒有被發(fā)現(xiàn)。

一旦參考診斷標準診斷為糖尿病，醫(yī)生會進一步鑒別1型糖尿病與2型糖尿病。1型糖尿病的主要特征是胰島素缺乏，而2型糖尿病的主要特征是胰島素抵抗伴胰島素相對缺乏。隨著兒童和青少年的肥胖患病率、2型糖尿病發(fā)病率增加，越來越有必要對這兩種糖尿病予以重視。但目前沒有一套標準或診斷試驗能夠直接鑒別1型糖尿病和2型糖尿病。因此，這兩類糖尿病的鑒別需結合其癥狀、體征，并輔以實驗室檢查。

1型糖尿病通常于兒童期起病，起病急性、迅速，常伴酮癥或酮癥酸中毒，肥胖、黑棘皮病少見，常無糖尿病家族史；2型糖尿病通常于青春期或之后起病，起病常從緩慢進展（隱匿）到嚴重，常不伴酮癥，但肥胖、黑棘皮病常見，患兒多有糖尿病家族史。在實驗室檢查方面，1型糖尿病大多出現(xiàn)胰島素自身抗體，因胰島素缺乏空腹C肽和胰島素水平偏低；而典型2型糖尿病無胰島素自身抗體，且因胰島素抵抗C肽和胰島素水平偏高。由于糖尿病的異質性，有些患者可能表現(xiàn)出混合特征，如部分患者兼有自身免疫和胰島素抵抗，難以在病情初期進行分類?？呻S訪此類患者對胰島素敏感性、C肽的動態(tài)變化，甚至采取基因檢測等手段加以區(qū)分。

1型糖尿病的治療

（一）胰島素治療

胰島素治療的目的是補充人體缺乏的胰島素，使其達到正常的血糖水平，然而由于從皮下注射或輸注部位吸收進入體循環(huán)的外源性胰島素輸送難以模擬直接進入門靜脈的內源性（生理性）胰島素分泌時刻的變化，可能引起血糖較大的波動，這是糖尿病急慢性并發(fā)癥形成的主要原因。目前常用的胰島素注射模式為每日多次注射和持續(xù)胰島素皮下注射兩種主流模式。

每日多次注射方案：6歲以內兒童常用3餐前短效+睡前中效胰島素注射方案，6歲以上兒童常用3餐前速效+睡前長效胰島素注射方案。根據(jù)患兒血糖控制情況，用藥方案可有所調整。由于預混胰島素比例固定，藥物調整用量難度大，容易出現(xiàn)低血糖，而動物源性胰島素容易發(fā)生免疫反應，出現(xiàn)胰島素抵抗，因此不建議兒童使用，常用基因重組胰島素。胰島素注射器刻度分為1 U和0 .5 U兩種規(guī)格，在選擇胰島素注射器時需選擇合適的規(guī)格。針對注射劑量小的低齡兒童，胰島素筆不易調整劑量。注射后不要立即拔出胰島素筆，可等待1 0 ～ 1 5秒以減少胰島素滴漏的發(fā)生。常選擇雙上臂前外側、臍周等部位進行胰島素注射。要注意，注射部位應輪換進行，一般相距1 ～ 2厘米，以防局部脂肪增生，影響胰島素的吸收?？捎^察2天調整1次胰島素劑量，避免過于頻繁、大幅度變動。

持續(xù)胰島素皮下注射方案：胰島素泵以基礎速率（每幾分鐘輸注微量胰島素，在1小時內均勻輸注）皮下給予速效或短效胰島素，可最大程度模擬生理性的胰島素分泌模式。胰島素泵治療的靈活性更高，易于調整胰島素劑量以適應進食和運動的變化。但其價格昂貴，有出現(xiàn)輸注管路堵塞、扭結或者皮下導管移位，甚至胰島素泵機械故障的可能，從而引起胰島素輸送失敗可導致高血糖、酮癥和酮癥酸中毒。因此，針對接受胰島素泵治療的兒童，動態(tài)血糖監(jiān)測和/或頻繁檢測血糖是必不可少的。

胰島素治療期間，至少每3個月進行1次隨訪，根據(jù)患兒持續(xù)生長對胰島素需求增加及糖尿病病程延長導致的胰島素缺乏加劇來調整胰島素劑量。

（二）血糖控制的監(jiān)測

血糖監(jiān)測：血糖監(jiān)測的方法主要包括多次指尖血糖監(jiān)測或采用動態(tài)血糖監(jiān)測設備兩種。指尖采血監(jiān)測血糖時，因短時間內尚不能掌握初發(fā)患兒的進食模式、運動情況、胰島素敏感度等的規(guī)律，建議測每日3餐前、餐后2小時、睡前和夜間2：0 0 ～ 3：0 0、加餐前后血糖；有劇烈運動時需加測運動前、中、后的血糖，以判斷是否需要加餐；出現(xiàn)低血糖癥狀時及其糾正后同樣需要監(jiān)測血糖。血糖平穩(wěn)的患兒可逐漸減少監(jiān)測次數(shù)，選擇在不同時間段輪流監(jiān)測以減少采血的痛苦。受操作、父母監(jiān)督能力、患兒年齡等多方面原因影響，規(guī)律指尖血糖監(jiān)測的依從性通常不令人滿意。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)通過皮下傳感器連續(xù)測定間質液中的葡萄糖水平，可以更好地反映患兒全天的血糖波動，它還可以提示血糖上升或下降的速率，并在血糖達到預設的高閾值和低閾值時向患者發(fā)出警報，有助于監(jiān)測無癥狀性低血糖的發(fā)生。但當患者的癥狀與傳感器血糖讀數(shù)不相符時，以及有時在傳感器預熱期間，也可能需要同時測量指尖血糖進行確認。對于夜間低血糖、無知覺性低血糖和/或頻發(fā)低血糖的患兒來說，動態(tài)血糖監(jiān)測對提高安全性的潛在益處最大。

糖化血紅蛋白及糖化血清蛋白監(jiān)測：糖化血紅蛋白用于評估血糖長期控制的情況，應每3個月監(jiān)測1次；糖化血清蛋白反映2 ～ 3周的血糖變化，用于評估血糖短期控制的情況。理想狀態(tài)下，希望1型糖尿病患兒的糖化血紅蛋白可以控制在6 .5 %以內，但此范圍部分患兒低血糖風險偏高，因此建議控制在7 .5 %以內，也是較為恰當?shù)哪繕恕Ｉ踔翆τ袊乐氐脱鞘?、期望壽命有限或有廣泛合并癥患兒，也可放寬糖化血紅蛋白目標。

（三）運動

運動不僅可以提高周圍組織對胰島素的敏感性，還可以減少肥胖、增加心血管和心肺適應性、增加肌肉、增強肌力等。規(guī)律的身體活動和運動訓練可以改善1型糖尿病青少年心血管自主神經(jīng)調節(jié)，提高1型糖尿病患者的期望壽命。鼓勵病情穩(wěn)定的患兒參加多種體育運動。建議患兒運動時間宜相對固定，運動量可遵循個體化和循序漸進的原則。建議準備好易吸收的碳水化合物食品，可在運動前、運動中、運動后監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平適當減少胰島素用量，調整碳水化合物的攝入，以防出現(xiàn)低血糖。

（四）飲食管理

建議定時定量進餐，控制總熱量，保證兒童正常生長發(fā)育的需要。保持營養(yǎng)成分（蛋白質、碳水化合物和脂肪）的平衡，脂肪應以不飽和脂肪酸為主，蛋白質應選擇優(yōu)質蛋白。學習根據(jù)碳水化合物含量、脂肪和蛋白質攝入的變化調整胰島素劑量對控制血糖尤其重要。避免高碳水化合物的攝入可以降低血糖水平，應避免含糖飲料的攝入；高脂肪飲食會增加胰島素需求量，應減少肥肉和油炸食品的攝入。

（五）健康教育

患兒家長需正確認識1型糖尿病，了解病因和治療方式，堅持監(jiān)測血糖。學習胰島素、膳食、運動在血糖濃度方面的相互作用，以將血糖維持在目標范圍，維持患兒正常生長、發(fā)育和情感成熟，隨著兒童年齡的增長提高其獨立能力及糖尿病的自我管理能力。

編輯：焦雁