基于“陰火論”證治病毒性心肌炎

摘要" 病毒性心肌炎的基本病機(jī)“氣陰兩虛、火邪蘊(yùn)結(jié)”與李東垣陰火論的本質(zhì)“脾胃不足、火邪蘊(yùn)結(jié)”一致，加之病毒性心肌炎的病位主要在心。基于李東垣之“陰火論”論治病毒性心肌炎，以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒為基本大法，治心與顧護(hù)脾胃并重，以李東垣之火郁湯為基礎(chǔ)方，臨證加減，可能為病毒性心肌炎的中醫(yī)證治提供新思路。

關(guān)鍵詞" 病毒性心肌炎；“陰火論”；益氣養(yǎng)陰；清熱解毒；火郁湯

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.22.028

病毒性心肌炎是由病毒引起的心肌炎性疾病，主要病理表現(xiàn)是心肌局限性或彌漫性炎性病變［1］。臨床存在高度非特異性，表現(xiàn)為心悸心慌、胸悶氣短、乏力或輕微胸痛、心律不齊、心力衰竭甚至心源性休克、猝死等［2］。按病程將病毒性心肌炎分為急性期、遷延期和慢性期［3］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對病毒性心肌炎無特效性治療方法，主要包括對癥治療如抗病毒、營養(yǎng)心肌等，然而長期大量應(yīng)用抗病毒藥物，易產(chǎn)生耐藥性，且復(fù)發(fā)率高［4］。中醫(yī)藥治療病毒性心肌炎取得了良好的療效，受到了病人的青睞。

《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》將病毒性心肌炎定名為“心癉”，根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于“心悸”“怔忡”“溫毒”等范疇。病毒性心肌炎的基本病機(jī)為“氣陰兩虛、火邪蘊(yùn)結(jié)”，與李東垣陰火論的本質(zhì)“脾胃不足、火邪蘊(yùn)結(jié)”一致。病毒性心肌炎的病位主要在心，常涉及脾［3］。故論治病毒性心肌炎可從“陰火論”之法，不拘泥于治心，同時(shí)注重顧護(hù)脾胃，在此基礎(chǔ)上益氣養(yǎng)陰、清熱解毒。基于李東垣之陰火論證治病毒性心肌炎，以期為病毒性心肌炎的中醫(yī)證治提供新思路，促進(jìn)中醫(yī)藥的傳承發(fā)展。

1" “陰火論”的本質(zhì)與現(xiàn)代價(jià)值

1.1" “脾胃不足、火邪蘊(yùn)結(jié)”為“陰火論”的本質(zhì)

“陰火”一詞為李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中而提出。但對“陰火”的理解，李東垣在原著中未進(jìn)行詳細(xì)解釋，后世醫(yī)家亦眾說紛紜，莫衷一是。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛。心火者，陰火也”。仔細(xì)分析，“脾胃氣衰”為何導(dǎo)致“心火獨(dú)盛”？根據(jù)整體觀念和五行相生相克理論可知，“土生金”，母病及子，脾胃不足而致其子臟肺氣不足；“火克金”，金病則火乘之，心火無以被制約故而心火旺盛。部分醫(yī)家依據(jù)“心火者，陰火也”，認(rèn)為心火即陰火；亦有醫(yī)家縱觀《脾胃論》認(rèn)為心火屬于陰火［5］。雖然“陰火”見證豐富，但其核心仍為“脾胃不足”，是脾胃不足為本、火熱為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)證，是基于“脾胃為后天之本”“中醫(yī)整體觀念”

基金項(xiàng)目 "科技部重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（No.2017YFC1700206）

作者單位" 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（北京" 100700）

通訊作者" 沈曉旭，E-mail：ghxiaoxushen@sina.com

引用信息nbsp; 沈星辰，原夢飛，張晶芳，等.基于“陰火論”證治病毒性心肌炎［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（22）：4204-4206.

的學(xué)術(shù)思想而提出，并非局限于某個(gè)臟腑，故“陰火”的本質(zhì)為脾胃不足、火邪蘊(yùn)結(jié)［6］。

金元醫(yī)家李東垣之“陰火論”是中醫(yī)學(xué)“火邪致病”的重要組成部分，作為補(bǔ)土派名家，李東垣對“火熱病”辨證施治以“脾胃內(nèi)傷”為本、“陰火上沖”為標(biāo)，并言陰火易于耗氣傷陰［7］。心為君臟，屬火居上，為陽中之陽，相較其他邪氣，心最先、最易受火邪之侵?jǐn)_，故陰火極易上沖于心，耗傷心之氣陰，是心系疾病的重要致病因素。

1.2" “貼合當(dāng)代生活狀態(tài)”是“陰火論”的現(xiàn)代價(jià)值

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“人以水谷為本，脾胃乃后天之本”；李東垣曰：“飲食傷胃，勞倦傷脾”“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。隨著當(dāng)代人的生活節(jié)奏越來越快、精神壓力越來越大，飲食、作息漸趨不規(guī)律，脾胃損傷的現(xiàn)象常見。三餐不據(jù)、寒溫不調(diào)、食而不知節(jié)制從而傷及脾胃氣陰，而致火邪蘊(yùn)結(jié)：一方面，脾胃虛弱、中氣不足產(chǎn)生內(nèi)熱，李東垣云：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元?dú)狻＜绕⑽柑撍ィ獨(dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛”；另一方面，脾胃氣陰不足，谷氣不得升浮，衛(wèi)外之營衛(wèi)薄弱，不御外邪而易感，邪留不去則郁而化熱，由是機(jī)體漸趨“脾胃不足、火邪蘊(yùn)結(jié)”之陰火體質(zhì)［8］。提示中醫(yī)工作者臨床施治時(shí)，需考慮當(dāng)代快節(jié)奏生活對機(jī)體的影響，注重顧護(hù)脾胃、清泄陰火；又因陰火善上沖于心，損心之氣陰，故亦要注重清泄心火、益心之氣陰，常能事半功倍。由此可知，李東垣之“陰火論”具有較高的現(xiàn)代價(jià)值與當(dāng)代意義。

2" 病毒性心肌炎的病機(jī)、病位探究

2.1" “氣陰兩虛、火邪蘊(yùn)結(jié)”為病毒性心肌炎的病機(jī)關(guān)鍵

《內(nèi)經(jīng)》記載“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內(nèi)，邪不可干”，指出病毒性心肌炎的病因之本為正氣虛弱；《素問·痹論篇》中提及“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，說明外感疾病引起心病；《諸病源候論》云：“心藏于神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因?yàn)樾爸耍瑒t使驚而悸動不安”。因此，病毒性心肌炎的病因歸結(jié)于正虛感邪，邪毒入侵，內(nèi)蘊(yùn)于心，更傷氣陰，邪留不去，心脈受損，血行不暢，于是虛、火、瘀三者并存，本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛、火邪蘊(yùn)結(jié)為病機(jī)關(guān)鍵［9］。

2.2" 心與脾是病毒性心肌炎的主要病位

病毒性心肌炎的病位主要在心，常涉及脾［3］。“火生土”，心脾兩臟關(guān)系密切，“子病及母”，是故脾病可累及心。一方面，若素體虛弱者，又思慮過度，勞心傷脾或勞倦傷脾，致使榮衛(wèi)之氣不能上輸心肺，衛(wèi)外功能失常，外邪乘機(jī)而入，內(nèi)舍于心，可見心慌、胸悶胸痛、五心煩熱、舌邊尖紅，脈虛而疾等狀，此為勞倦傷脾，榮衛(wèi)失常，外邪內(nèi)舍于心的全過程；另一方面，較多病毒性心肌炎病人發(fā)病之前，均有腹瀉等胃腸道感染病史，此為外邪內(nèi)犯胃腸，脾胃運(yùn)化失司，邪氣沿脾經(jīng)之支脈，從胃入膈，注入心中，心臟體用俱損而發(fā)為病。脾胃不足而致其子臟肺氣不足，心火無以被制約故而心火旺盛，此即陰火上沖于心，則易耗傷心之氣陰。因此，病毒性心肌炎的發(fā)病與中醫(yī)脾胃功能受損、火邪蘊(yùn)結(jié)密切相關(guān)［9］。故基于“陰火論”論治病毒性心肌炎，在顧護(hù)脾胃的基礎(chǔ)上，補(bǔ)心之氣陰、清蘊(yùn)結(jié)之火為良法。

3" “陰火論”與病毒性心肌炎關(guān)系密切

3.1"" “陰火論”與病毒性心肌炎的病位密切相關(guān)

“陰火論”之病位主要在脾胃，病毒性心肌炎之病位主要在于心，常涉及脾。但脾胃與心之生理、病理本就密切相依。

生理上，李東垣的《醫(yī)學(xué)發(fā)明》記載：“脾經(jīng)絡(luò)于心”；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，飽食后可引發(fā)猝死，從而提出了“胃冠反射”理論，為脾胃與心經(jīng)絡(luò)相通提供了有力的佐證［10］。再者，“氣生于胃，血本于脾”。脾胃為“氣血生化之源”“后天之本”，心氣心血均依賴于脾胃之生化和統(tǒng)攝［11］。心屬火、脾屬土，心與脾為母子關(guān)系，兩者相互滋生，又相輔相成。病理上，中醫(yī)認(rèn)為：“心胃同病”［12］。若脾胃虛弱，氣血化生乏源，則心失所養(yǎng)，故出現(xiàn)心悸、心慌、失眠等一系列癥狀［13］。名老中醫(yī)張珍玉先生提出“中醫(yī)大脾胃概念”，若脾胃受損，氣血之化生乏源，機(jī)體的抗病愈病能力必然下降［14］。因此，“外邪內(nèi)舍于心”與“脾胃不足”亦有所關(guān)聯(lián)。周文獻(xiàn)［12］認(rèn)為心系諸病多由脾胃病在先，只有脾胃正常運(yùn)化、升清降濁，心之功能才能正常發(fā)揮，否則會脾（胃）病及心。心病亦可及脾胃，若心氣虛、運(yùn)血無力，則胃失濡養(yǎng)、脾失健運(yùn)；或心陽不足，母病及子，脾陽虛而土濕不化，終致濕阻中焦。

因脾胃與心之生理、病理密切相依，故邪毒內(nèi)犯胃腸或勞倦傷脾、脾胃不足、陰火上沖均可誘發(fā)病毒性心肌炎。

3.2" “陰火論”與病毒性心肌炎的病機(jī)密切相連

病毒性心肌炎的基本病機(jī)“氣陰兩虛、火邪蘊(yùn)結(jié)”與陰火論之本質(zhì)“脾胃不足、火邪蘊(yùn)結(jié)”一致。“陰火論”之陰火的產(chǎn)生過程為脾胃不足、母病及子而致其子臟肺氣不足，“火克金”，金病則火乘之，心火無以被制約故而心火旺盛，即所謂脾胃不足，陰火上沖于心；心屬火居上，為陽中之陽，最易受火邪之侵?jǐn)_，火邪蘊(yùn)結(jié)于心，極易耗傷心之氣陰。病毒性心肌炎的病因病機(jī)為正虛感邪，邪毒入侵而內(nèi)蘊(yùn)于心，心脈受損，血行不暢，更傷氣陰，最終形成氣陰兩虛、火邪蘊(yùn)結(jié)、本虛標(biāo)實(shí)。病毒性心肌炎的病位不僅在心，常受累于脾，脾胃不足而致陰火上沖于心、耗傷心之氣陰。故論治病毒性心肌炎可從“陰火論”之法，不拘泥于治心，同時(shí)注重顧護(hù)脾胃，益心脾之氣陰、兼以清泄陰火、清熱解毒。

4" 基于“陰火論”論治病毒性心肌炎——益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，治心護(hù)脾

4.1" “益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，治心護(hù)脾”為治療原則

結(jié)合病毒性心肌炎的病機(jī)“氣陰兩虛，火邪蘊(yùn)結(jié)”，病位主要在心與脾胃，治療以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒為基本大法，遵循“陰火論”之要旨，治心與顧護(hù)脾胃并重，注重培護(hù)脾胃元?dú)猓豢芍恢钟谥涡模们檩o以清降陰火，令元?dú)獾贸洌幓鸬媒担牡脴s養(yǎng)［15］。李杲之《脾胃論》所言：“今飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之而生大熱，當(dāng)先于心分補(bǔ)脾之源。蓋士生乎火，兼于脾胃中瀉火，主生化之源”。《四圣心源·天人解·陰陽變化》云：“中氣者，陰陽升降之軸，所謂土也”。《類經(jīng)》曰：“樞則司升降而主乎中也”，脾胃乃氣機(jī)陰陽升降之樞紐，調(diào)理脾胃亦是治療心血管疾病向愈之關(guān)鍵［14］。歷代前賢之醫(yī)療實(shí)踐已認(rèn)識到脾胃不足、陰火上沖于心的現(xiàn)象，治心兼顧調(diào)理脾胃。《備急千金要方》記載：“心勞病色者，補(bǔ)脾以益之，脾旺則感于心矣”。清代程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》記載歸脾湯“治氣血虛弱，以致心痛”。現(xiàn)代醫(yī)家路志正曰：“脾胃一調(diào)，則周身氣機(jī)皆調(diào)；脾胃一健，則五臟六腑俱健。稱為調(diào)中央以通達(dá)四旁”。就現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而論，調(diào)理脾胃不僅能改善脂質(zhì)代謝，還能降低血脂、血黏度，從而防止動脈粥樣硬化的形成，尤其對心血管疾病的防治具有重要意義［12］。因此，針對病毒性心肌炎不可獨(dú)治心，應(yīng)基于“陰火論”兼顧脾胃，脾胃健則陰火不生，心方得安。此法不僅有治療意義，還可“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”。

4.2"" “益氣陰、清熱毒”為基礎(chǔ)，繼以辨證施治

中醫(yī)辨證論治，病毒性心肌炎常見有氣陰兩虛、熱毒侵心、陰陽兩虛等證型，主要證型為氣陰兩虛［16］。《諸病源候論》曰：“凡驚悸者，由體虛心氣不足，心之府為風(fēng)邪所乘，或恐懼憂迫，今心氣虛，易受風(fēng)邪，風(fēng)邪搏于心，則驚不自安”，故多數(shù)醫(yī)家提出正氣不足、溫?zé)嵝岸境颂撉中摹怅巸商撌遣《拘孕募⊙装l(fā)病之關(guān)鍵［9］。故無論何種證型，究其根本，均存在氣陰兩虛、火邪蘊(yùn)結(jié)。名老中醫(yī)治療該病時(shí)多將“補(bǔ)”與“清”并用，以益氣陰、清熱毒為主，再根據(jù)具體的證型進(jìn)行藥物加減［16］。

4.2.1" 氣陰兩虛證——益氣養(yǎng)陰、清熱解毒

氣陰兩虛型病毒性心肌炎較常見，基于“陰火論”論治最為貼切，當(dāng)益氣養(yǎng)陰、清熱解毒。根據(jù)《脾胃論》中“于補(bǔ)益脾胃藥中瀉心火之亢盛”的用藥思路，“唯當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”“大忌苦寒之損其脾胃”。以人參、黃芪、炙甘草等甘溫之藥為主，以黃連、知母、黃柏等苦寒之藥為輔，以白芍、五味子等酸味之藥為佐。由于心氣苦于散漫，故食酸藥以收斂。若心火旺盛，必然肺陰被灼，肺氣虛，當(dāng)用酸藥如五味子以收斂肺氣，配用甘溫如人參、黃芪、炙甘草和甘寒如麥冬之類。

李東垣之火郁湯是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“惡寒非寒，火郁則發(fā)之”所創(chuàng)的方劑，用以治療脾胃不足、火郁于內(nèi)所致諸證，即“陰火證”。原方為升麻一兩，葛根一兩，白芍一兩，柴胡一兩，炙甘草五錢，防風(fēng)五錢，為粗末，每服四錢，清水兩盞，蔥白三寸入而同煎。火郁湯盡管藥味較少，但配伍極佳，所謂藥少而力專。方中柴胡與葛根針對外感可解肌發(fā)表、疏表透熱，予邪以出路；升麻與葛根透發(fā)解毒；升麻與柴胡升清而調(diào)理中焦氣機(jī)；防風(fēng)發(fā)散和營，為血中潤藥；然“胃之不足，惟濕能滋養(yǎng)”，故配伍白芍以化陰斂液，防止辛溫發(fā)散太過；炙甘草甘溫，益氣補(bǔ)中、顧護(hù)脾胃。諸藥配伍，補(bǔ)脾胃之不足，散蘊(yùn)結(jié)之火邪，治療“陰火證”恰到好處，隨證加味，可增其專。若加丹參、蟬蛻、毛冬青、大青根等治療病毒性心肌炎，可獲得良好的臨床療效［17］；李春生教授在李東垣火郁湯的基礎(chǔ)上，重用羌活和黃芪，擬復(fù)方羌芪片，升陽及散火同施、扶正和祛邪并重，臨床診治數(shù)十例病毒性心肌炎，療效頗佳［18］；丁旸取李東垣“陰火論”之義，以健脾和胃為主要治則治療心肌炎，臨床獲益頗豐［11］。因此，基于“陰火論”論治病毒性心肌炎，并以李東垣之火郁湯為基礎(chǔ)方，臨證加減，可獲佳效。

4.2.2" 其他證型——“益氣陰、清熱毒”為本，辨證施治

病毒性心肌炎除主要證型氣陰兩虛外，還有熱毒侵心、陰陽兩虛等證型，在遵循“陰火論”補(bǔ)脾胃之氣陰、散蘊(yùn)結(jié)之火邪的基礎(chǔ)上辨證論治。對熱毒侵心證，當(dāng)以清心之火毒為主，益心脾之氣陰為輔，處方當(dāng)取火郁湯之義，選用金銀花、板藍(lán)根、赤芍、丹參、地骨皮、虎杖、貫眾、蒲公英、紫花地丁、大青葉等加味，因血分、陰分之熱毒較深，易與血結(jié)，難清難解，故以涼血活血之藥與清熱解毒之藥相合［19］；對陰陽兩虛證，此時(shí)溫陽養(yǎng)陰雖為正治，但亦莫忘清解陰分、血分之熱毒，病毒性心肌炎遷延不愈終致陰陽兩虛之本源在于邪伏陰分、血分，血熱互結(jié)，邪留不去，耗傷心陰心陽。因此，以溫陽養(yǎng)陰為主，溫散活血、清透邪毒為輔，處方當(dāng)取火郁湯之義，選用附子、桂枝、麥冬、黃芪、紅花、片姜黃、焦山楂、金銀花、板藍(lán)根等加味［20］。臨床施治不必拘泥于上述證型與用藥，應(yīng)根據(jù)病人的兼見癥狀辨證論治、個(gè)體化治療，唯有整體辨證治療才能促進(jìn)疾病向愈。

5" 小" 結(jié)

“陰火論”作為補(bǔ)土派學(xué)術(shù)思想的重要組成部分，對后世的深遠(yuǎn)影響不局限于脾胃領(lǐng)域，雖后世醫(yī)家對李東垣之“陰火論”眾說紛紜，但其核心“脾胃不足、火邪蘊(yùn)結(jié)”無可非議。由于病毒性心肌炎的基本病機(jī)與“陰火論”的核心十分契合，且病毒性心肌炎的主要病位在心，常涉及脾，故治心與顧護(hù)脾胃并重，益氣養(yǎng)陰、清熱解毒為良法。此法體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念、治病求本及辨證論治的深刻內(nèi)涵。中醫(yī)傳統(tǒng)學(xué)術(shù)思想是我國古代科學(xué)的瑰寶，值得當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者不斷探索。基于“陰火論”論治病毒性心肌炎的思路可供臨床參考。

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（收稿日期：2023-06-14）

（本文編輯薛妮）