危重癥病人譫妄預防護理質量敏感指標體系的構建及應用

Construction and application of a sensitive indicator system for the quality of delirium prevention nursing in critically ill patients

LI Xiuli，LIU JuanThe Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Jiangsu 221002 ChinaCorresponding AuthorLI Xiuli，Email：jqml202310@126.com

Keywordscritical illness;Delphi method;delirium;sensitive index;nursing quality;nursing satisfaction

摘要目的：建立危重癥病人譫妄預防護理質量相關敏感指標體系，并在臨床中評估其應用成效。方法：采用文獻分析法，收集危重癥病人譫妄預防護理質量相關敏感指標，基于三維質量模式—“結構過程結果”建立危重癥病人譫妄預防護理質量相關敏感指標體系初稿，采取德爾菲法專家函詢方式篩選、評估相關指標，從而持續修改、完善指標體系，直至創建危重癥病人譫妄預防護理質量相關敏感指標體系。分別于2021年7月—2022年3月、2022年4月—12月從江蘇省徐州市醫科大學附屬醫院東院重癥醫學科選取60例危重癥病人，分成對照組與觀察組，之前行常規護理，從2022年4月開始，采取危重癥病人譫妄預防護理質量相關敏感指標體系，比較兩組護理滿意度和譫妄預防成效。結果：兩輪函詢問卷回收率均為100%，專家權威系數分別為0.861，0.888，肯德爾和諧系數分別為0.481（χ2=27.395，Plt;0.001）、0.516（χ2=36.802，Plt;0.001），構建的危重癥病人譫妄預防護理質量相關敏感指標體系共有3個一級指標、8個二級指標、38個三級指標，指標變異系數為0.083～0.150。觀察組譫妄發生率、譫妄持續時間低于對照組，護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：本研究構建的危重癥病人譫妄預防護理質量敏感指標體系可靠、科學，可以在危重癥病人預防譫妄的護理中應用這一指標體系，有效評估護理質量，從而提升護理質量，增強譫妄預防成效，提高病人護理滿意度。

關鍵詞危重癥；德爾菲法；譫妄；敏感指標；護理質量；護理滿意度

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.18.017

譫妄作為高級腦功能急性障礙的一種，發病特點為發病急、病情迅速惡化、病變可以逆轉等，堪稱急危重癥病人臨床上的一種高發性綜合征［12］。孫智穎等［3］研究指出，危重癥病人譫妄的發生率為33.89%，超過普通病房，同時譫妄亦會加重病人病情，拖延住院時間，預后總體效果不佳。目前，譫妄的生理、病理機制尚不明確，但學者對其危險因素研究逐漸趨一致，同時，相關文獻亦證明采用預防護理可減少譫妄風險，所以應對危重癥病人強化譫妄預防護理，且提升譫妄管理質量［4］。三維質量評價模型——結構過程結果作為比較完善的醫療質量評價模式之一，提供了建立護理質量評價標準的基本理論［5］；于醫院護理管理中使用三維質量評價模型，以敏感性指標為基礎，可以比較各護理單元的質量，以及同一單元各階段的質量，可以查出其中的不足之處且第一時間采取對策。部分研究［67］以危重癥病人為中心建立了護理質量的普遍性評價指標，卻缺乏針對譫妄預防管理的專門內容，無法系統評估、不斷完善危重癥病人的譫妄預防護理效果。本研究建立危重癥病人預防譫妄的護理質量相關敏感指標系統，在臨床上評估其應用成效，現報道如下。

1資料與方法

1.1構建危重癥病人預防譫妄護理質量敏感指標

1.1.1文獻篩選

檢索中英文數據庫，中文數據庫包括萬方數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、中華醫學會期刊全文數據庫；英文數據庫包括PubMed、the Cochrane Library、EMbase。中文關鍵詞包括：（譫妄）（危重癥/ICU）（風險評估/護理管理/預防護理/護理敏感指標）；英文關鍵詞包括：（delirium）（critical care /ICU）（risk assessment/preventive care/care sensitivity indicators/care management）。為確保文獻研究成果或結論的先進性與時效性，此次研究只納入近3年的文獻，檢索時限為2019年1月—2021年12月。檢索到104篇文獻，包括92篇中文文獻和12篇英文文獻。

1.1.2文獻納入及排除標準

納入標準：文獻語言是中文或英文；以危重癥病人為研究對象；以譫妄預防護理/護理評價/護理管理為研究內容；文獻結局指標包括：譫妄量表評分、譫妄發生率、護理滿意度、譫妄持續時間；可全文閱讀或下載的文獻。排除標準：科技報告類、會議類、標準類、專利類文獻；質量較差的文獻；結論存在顯著謬誤的文獻。

1.1.3文獻篩查結果

2名研究人員各自篩查文獻，之后對比篩查結果，意見不同時參考第3人意見。研究通過篩查，排除14篇中文文獻及5篇英文文獻，最后納入78篇中文文獻、7篇英文文獻。

1.1.4提取敏感指標

2名研究人員各自查閱文獻，提取指標，若該指標均為2人同時提取，就將其納入，若2人對該指標意見矛盾，第3人參與討論，進行篩選，最后獲得41個危重癥病人預防譫妄護理質量敏感指標；基于三維質量模式，即“結構過程結果”，建立三級指標系統，提取指標包括結構指標、過程指標、結果指標，把三級指標收到每個一級指標之內，且參照三級指標類屬為其整理、歸類和總結，以此建立對應的二級指標，直至建立三級指標系統：3個一級指標，10個二級指標，41個三級指標。

1.1.5設計函詢問卷

函詢問卷有3個部分，即前言、主體和補充調查。1）前言。介紹問卷內容、填寫方式、注意事項和致謝語。2）主體。主要包括指標重要性評價，采用5級評分法，包括“十分不重要”～“十分重要”5個級別，依次計1～5分；各指標后的“意見欄”可闡述指標的修改建議。3）補充調查。目的是了解專家狀況，包括一般資料、函詢內容熟知度、函詢評價根據。其中，一般資料包括：年齡、性別、最高學歷、工作年限、工作崗位、職稱；函詢內容熟知度包括“十分不熟悉”～“十分熟悉”5級，依次計1～5分［8］；函詢評價內容包括4項：國內外文獻、主觀判斷、理論分析、工作經歷，每項根據對評價的影響被劃分成3級，即大、中、小［9］。

1.2專家函詢

1.2.1遴選函詢專家

選取重癥醫學領域的18名資質優秀的臨床護士、醫師和護理管理者為函詢專家。納入標準：10年以上工作年限；處于重癥醫學領域；本科及以上學歷；副高級及以上職稱；有函詢經歷；熟知預防譫妄的相關護理。排除標準：指標重要性評價全部是相同選項；函詢內容熟知程度得分不足2分；沒有加入所有輪次的函詢。

1.2.2函詢方法、時間、過程

1）函詢方法。與函詢專家交流，借鑒同行以前的研究經驗，研究小組經過商討，決定函詢采取電子郵件方式。2）函詢時間為2022年1月—2月，每輪函詢時間2周。3）函詢過程。研究人員事先收集專家的電子郵件賬號，向專家提供函詢專用郵箱賬號、介紹發放問卷的時間，采用電子郵箱將問卷集中發往每位專家的郵箱，電話提示專家收郵件、填問卷，且在要求時間內接收返回問卷、統計分析問卷內容，針對指標得分、變異系數對指標進行篩選，刪除“重要性評分＜3.5分、變異系數＞0.25［10］”的指標，且參考專家建議再次修正、納入新的指標，以此為依據編制新一輪函詢問卷，連續函詢直到專家意見統一，此次研究實施了2輪函詢。

1.3應用預防譫妄護理質量敏感指標體系

1.3.1研究對象

各選取2021年7月—2022年3月、2022年4月—12月江蘇省徐州市醫科大學附屬醫院東院重癥醫學科接受治療的危重癥病人60例，分為對照組和觀察組。從2022年4月開始使用危重癥病人預防譫妄護理質量相關敏感指標系統，之前行常規護理。納入標準：＞18歲；住院時間＞24 h；在重癥監護室（ICU）接受治療的危重癥病人；已簽訂知情同意書。排除標準：存在精神障礙性病史；酗酒史、濫用藥物史；Richmond躁動鎮靜（RASS）評分未超過－4分；并發腦血管嚴重疾病；一般資料不全。對照組中，男36例，女24例；年齡（52.85±7.17）歲；原發疾病：呼吸系統疾病13例，多發傷24例，心血管疾病10例，其他疾病13例；改良早期預警評分為（6.28±1.16）分；ICU入住時間為（12.47±2.73）d。觀察組中，男33例，女27例；年齡（53.01±7.12）歲；原發疾病：呼吸系統疾病11例，多發傷22例，心血管疾病13例，其他疾病14例；改良早期預警評分為（6.33±1.13）分；ICU入住時間為（12.56±2.58）d。兩組年齡、性別、原發疾病、ICU入住時間、改良早期預警評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

1.3.2干預方法

對照組行常規護理。1）ICU基本護理：監測生命體征、管道固定管理、體位管理、按醫囑用藥、皮膚檢查護理、協助病人進行主被動活動、指導病人進行咳嗽訓練等。2）譫妄評估護理。在病人進入ICU 24 h內為其評估譫妄危險因素，每隔8 h以ICU意識混亂評估法評估其譫妄風險，針對評估結果明確相應的護理策略：對于高危病人，對其提供多學科個性化非藥物干預，內容包括疼痛刺激管理、環境刺激管理、感知刺激管理，以推動病人的早期活動；對于譫妄病人，先提供多學科個性化非藥物干預，若沒有明顯成效，進行藥物干預［1112］。3）常規護理管理。參考臨床觀察、病人或者家屬反饋、護士自評等，護理管理者評估危重癥病人預防譫妄的護理，理清譫妄預防護理中的不足之處，且從4個方面，即護理管理、環境設備、護士、病人著手探究內在因由，以此為根據采取護理完善策略，引導、監督護士執行全部護理措施，評估護理改善成效。觀察組基于對照組行危重癥病人預防譫妄護理質量敏感指標體系干預。

1.3.2.1根據護理執行清單進行預防譫妄護理

1）制作預防譫妄護理執行清單。基于危重癥病人預防譫妄護理質量相關敏感指標系統，研究人員制作預防譫妄護理執行清單，包括3個部分，即執行的項目（條目）、記錄、備注欄，執行項目歸屬于過程指標下的二級指標，包括4個執行項目（歸屬二級指標）、26個執行條目（歸屬三級指標），執行記錄包括“未執行”“已執行”，護士結合執行狀況勾選對應選項，記錄預防譫妄護理執行狀況，若出現未執行時，應于備注欄寫出理由。2）護士根據時機，對照每項預防譫妄護理執行清單實施預防譫妄護理，即實施譫妄預防護理、評價臨床護理效果、管理環境因素、報告譫妄事件，實施完護理項目后，護士應記錄護理執行的真實狀況，且于備注欄解釋個別未執行項目的理由，定期為護理管理者提供護理信息。

1.3.2.2采用預防譫妄護理評價表進行護理評價

1）制作預防譫妄護理評價表。基于危重癥病人預防譫妄護理質量相關敏感指標體系，研究人員制作預防譫妄護理評價表，包括3個部分，即執行項目（條目）、執行評價（執行時機評價、執行規范評價）和備注欄，執行項目有結構指標和過程指標下的二級、三級指標，執行規范評價包括3個選項，即“完全規范”“完全不規范”“部分規范”，執行時機評價包括“不及時”“及時”選項。2）實施預防護理評價。護理管理者先察看臨床護理狀況，再根據病人及其家人、護士反饋或匯報過來的信息，評價危重癥病人譫妄預防的臨床護理效果，以此為根據選出對應的選項，且1周召集1次護理工作會議，依照護理執行清單及護理評價表對預防譫妄護理、護理管理工作開展階段性分析、總結，找出護理制度、護理培訓、護理流程和護理干預（包括護理執行、執行時機、執行規范）等的不足之處，以此為依據指引之后的預防譫妄護理及護理管理工作，從而持續提升預防譫妄的護理質量。

1.3.3評價指標

1）譫妄發生率：符合《綜合醫院譫妄診治中國專家共識（2021）》［13］中的譫妄確診標準，即可確診譫妄。計算譫妄病例數，譫妄發生率（%）=（譫妄病例數/總例數）×100%。2）譫妄持續時間（h）：通過臨床資料收集病人譫妄發生時間與消失時間，由護士算出譫妄持續時間，持續時間愈短，表明譫妄預防成效愈佳。3）護理滿意度。自制護理滿意度調查問卷，問卷共4個維度，即護理服務、護理態度、護理關懷、護理時機，各維度條目數依次為10、6、4、5個，合計25個，各條目評分實施5級評分法，“十分不滿意”“十分滿意”“不滿意”“滿意”“比較滿意”依次計1、2、3、4、5分，各維度取其條目平均值作為維度得分，得分愈高，表示護理滿意度水平愈高，結合得分進行分級，3分以下表示不滿意，3～4分表示滿意，4分以上表示十分滿意。問卷的Cronbach′s α系數為0.852。

1.4統計學方法

通過軟件SPSS 21.0分析相關數據，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗；等級資料比較行秩和檢驗。專家積極性以有效問卷回收率評估，以專家權威系數（Cr）評估專家權威程度，Cr=（Ca+Cs）/2［14］，其中Ca表示判斷依據系數，Cs表示函詢內容熟悉程度系數，以肯德爾和諧系數（Kendall′s W）對函詢意見協調度進行評估，Kendall′s W系數范圍為0～1，系數愈大，就表明協調度有愈佳的表現。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1專家函詢結果

2.1.1專家一般狀況

函詢小組由18名專家組成，其中，臨床醫師3名，護士10名，護理管理者5名；男4名，女14名；年齡（44.81±12.07）歲；工作年限（14.81±4.28）年；最高學歷：本科13名，本科以上5名；職稱：副高級15名，正高級3名；工作崗位：參與函詢次數：1次10名，2次及以上8名。

2.1.2專家積極性

第1輪發放18份問卷，有效回收18份問卷，有效回收率100%；第2輪發放18份問卷，有效回收18份，有效回收率100%。

2.1.3專家權威程度

第1輪函詢Ca、Cs依次為0.842，0.880，第2輪函詢Ca、Cs依次為0.865，0.911，兩輪函詢的Cr依次為0.861，0.888。

2.1.4函詢意見協調程度

兩輪函詢Kendall′s W系數依次為0.481（χ2=27.395，Plt;0.001）、0.516（χ2=36.802，Plt;0.001），提示專家函詢意見協調程度較好。

2.1.5危重癥病人預防譫妄護理質量敏感指標體系

1）第1輪函詢刪除2個二級指標和5個三級指標，增加1個二級指標、4個三級指標，修正4個二級指標和6個三級指標。2）第2輪函詢刪除1個二級指標和2個三級指標，修正3個二級指標和4個三級指標。經由兩輪函詢最后建立了危重癥病人預防譫妄護理質量敏感指標系統，包括3個一級指標、8個二級指標和38個三級指標，指標變異系數為0.083～0.150，見表1。

2.2.2兩組護理滿意度比較（見表3）

3討論

3.1危重癥病人預防譫妄護理質量敏感指標體系可靠、科學

本研究以德爾菲法為基礎建立危重癥病人預防譫妄護理質量敏感指標體系，邀請業內高資質人員作為專家（其知識層次、職稱較高，同時均有10年以上的工作經驗，表示專家臨床經驗豐富、理論知識扎實），可以在指標修訂與評價中提出可靠建議，確保函詢結果權威、可靠。本研究兩輪函詢問卷回收率均為100%，說明專家對函詢的關注，同時主動加入這一工作中來；專家權威度系數為評估專家函詢結果是否可靠的一個重要指標，此次研究中兩輪函詢的專家權威度系數依次是0.861，0.888，均＞0.70，表明專家有較高的權威度，提示專家熟知函詢內容，同時函詢評價依據可靠，可確保函詢既可靠、科學。本研究指標變異系數均＜0.25，同時Kendall′s W較好，表明專家對各級指標意見較一致，提示最后建立的指標體系可以體現專家意見，確保了函詢的可靠性。另外，此次研究還將三維質量結構“結構過程結果”作為框架，通過定量評估、定性分析結合的方式建立指標體系，利用實證研究驗證指標體系的實用性、有效性，深入論證了此次研究結果的可靠性與科學性。

3.2危重癥病人譫妄預防護理質量敏感指標體系具有良好的應用效果

3.2.1危重癥病人譫妄預防護理質量敏感指標體系的應用能改善譫妄預防效果

本研究以構建危重癥病人預防譫妄護理質量敏感指標體系為依據進行預防譫妄護理、評價且改善護理質量，結果表明，觀察組譫妄發生率（3.33%）和譫妄持續時間［（47.28±13.50）h］低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），說明危重癥病人預防譫妄護理質量敏感指標體系可以增強譫妄預防的干預成效。危重癥病人合并譫妄有許多危險因素，如疼痛刺激、睡眠質量、環境因素、治療因素和并發癥等，而本研究建立的這一指標體系打造了譫妄風險評估護理一體化模式，以此為依據制作護理執行清單，要求護士第一時間、逐項地進行譫妄預防護理，可以不間斷監控譫妄發生風險，并及時管理譫妄的風險因素，可以減少譫妄發生率，對于增強預防成效大有助益。并且，依照預防譫妄護理評價表評估譫妄預防護理、譫妄護理管理，可以改善有關的護理流程、機制，促進預防護理操作規范化，保證有效、規范地落實有關的護理策略，能提高預防譫妄的干預成效，減少譫妄的發生率。楊細妹等［15］對ICU病人采取程序化護理管理模式，依照量表評判病人狀況，以此為依據制定干預方案，應對策略包括：早期活動、身體約束以及睡眠和環境管理等，干預模式及措施與本研究有相似之處，表明程序化護理管理模式較好的干預效果，也間接證明了本研究的結論。

3.2.2危重癥病人預防譫妄護理質量敏感指標體系可以提高病人的滿意度

本研究依照危重癥病人預防譫妄護理質量相關敏感指標體系實施預防譫妄護理，并對護理進行及時評價與修正，以提高護理質量，結果表明，觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），表明在幫助危重癥病人預防譫妄護理時使用質量敏感指標體系可以提高病人對護理的滿意度。研究基于危重癥病人預防譫妄護理質量敏感指標體系，制作護理評價表、護理執行清單，要求護理人員依照清單第一時間、規范地進行預防譫妄護理，且根據收到的信息對譫妄預防護理進行評估、管理，不斷改進護理流程，成功改善護理質量，保證護理服務有效、及時，從而提高護理滿意度。本研究構建的危重癥病人預防譫妄護理質量敏感指標體系重視病人的需求，向其提供人文關懷，建立了“譫妄事件匯報”等指標，可以促進醫護人員和病人及其家人的交流，第一時間分享診療信息，促使病人有效感受到護理態度與護理服務，從而提高護理滿意度。郭慧琦等［16］為危重癥病人制作三級譫妄管理流程且應用于臨床上，所采取的干預內容與護理目標與本研究相同，說明對危重癥病人應用三級譫妄管理流程可以提高護理滿意度，這一結論與本研究相同；當然，郭慧琦等［16］的研究只用在譫妄預防護理上，沒有注意護理培訓、護理制度的影響，沒有建立護理質量連續改善模式，對改善護理態度、護理服務的效果尚不清楚。

4小結

綜上所述，危重癥病人預防譫妄護理質量敏感指標系統可靠、科學，將其用于危重癥病人預防譫妄護理，既可有效評估護理質量，從而連續改善護理質量，又能提升譫妄預防的成效，提高護理滿意度。

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（收稿日期：20231009；修回日期：20240703）

（本文編輯賈小越）

作者簡介李秀麗，副主任護師，本科，Email：jqml202310@126.com

引用信息李秀麗，劉娟.危重癥病人譫妄預防護理質量敏感指標體系的構建及應用［J］.循證護理，2024，10（18）：33433348.