原發性肝癌病人出院時癥狀群及前哨癥狀的調查研究

Investigation on symptom clusters and sentinel symptom of patients with primary liver cancer at discharge

LIU Ting， ZHENG Ruishuang， WANG Yanhui， GUO Qing， WANG Ying， DONG Fengqi*

Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital， National Clinical Research Center for Cancer， Tianjin's Clinical Research Center for Cancer， Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy， Tianjin 300060 China

*Corresponding Author" DONG Fengqi， E?mail： dongfengqi512@126.com

Abstract" Objective：To investigate the symptom clusters and sentinel symptoms of primary liver cancer patients discharged from hospital under enhanced recovery after surgery（ERAS）.Methods：A total of 186 patients with primary liver cancer who were hospitalized in the hepatobiliary oncology department of a tertiary grade A cancer hospital in Tianjin from September 2022 to May 2023 were selected by convenience sampling method.All patients underwent enhanced recovery after surgery.A study was conducted by using the general data questionnaire，M.D.Anderson Symptom Inventory?Chinese（MDASI?C） and the Symptom Module specific to Primary Liver Cancer（TSM?PLC）.Symptom clusters were extracted by principal component analysis and orthogonal rotation of maximum variance，and sentinel symptoms within each symptom group were determined according to Apriori algorithm association analysis.Results：Patients with primary liver cancer who implemented enhanced recovery after surgery had four symptom groups：emotional symptom group，pain?related symptom group，digestive tract symptom group and surgery?related symptom group.Distress，shortness of breath，loss of appetite and dry mouth were the sentinel symptoms of emotional symptom group，pain related symptom group，digestive symptom group and surgery related symptom group respectively.Conclusions：Patients with primary liver cancer who implemented enhanced recovery after surgery were troubled by various symptoms after surgery，and the symptoms cooperated with each other to form 4 symptom groups，and sentinel symptoms existed in each symptom group.Nursing staff should evaluate patients' symptom groups timely and accurately，and formulate targeted nursing intervention strategies based on sentinel symptoms to reduce patients' symptoms and improve patients' quality of life.

Keywords" primary liver cancer； symptom clusters； sentinel symptom； enhanced recovery after surgery； investigation and research

摘要" 目的：調查加速康復外科模式下原發性肝癌病人出院時癥狀群及其前哨癥狀。方法：采用便利抽樣法，選取2022年9月—2023年5月在天津市某三級甲等腫瘤醫院肝膽腫瘤科行加速康復外科模式下原發性肝癌切除術病人186例。采用自行設計的一般資料調查問卷、中文版安德森癥狀測評量表及原發性肝癌特異性癥狀模塊問卷進行調查。采用主成分分析法結合最大方差正交旋轉法提取癥狀群，依據Apriori算法關聯分析結果判定各癥狀群前哨癥狀。結果：加速康復外科模式下原發性肝癌術后病人出院時存在情緒癥狀群、疼痛相關癥狀群、消化道癥狀群、手術相關癥狀群4個癥狀群，其中苦惱、氣短、食欲下降、口干分別是情緒癥狀群、疼痛相關癥狀群、消化道癥狀群及手術相關癥狀群的前哨癥狀。結論：加速康復外科模式下原發性肝癌術后病人面臨多種癥狀困擾，癥狀之間相互協同，形成4個癥狀群，且各癥狀群存在前哨癥狀。建議護理人員應及時準確評估病人癥狀群，可以前哨癥狀為切入點，制定針對性護理干預策略，以期減輕病人癥狀，提高其生活質量。

關鍵詞" 原發性肝癌；癥狀群；前哨癥狀；加速康復外科；調查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.24.005

我國原發性肝癌發病率居惡性腫瘤第5位，病死率居第2位，發病率與病死率較高[1]，已成為嚴重威脅我國居民健康的重要疾病之一。當前，全國各大腫瘤治療中心多在加速康復外科理念下（ERAS）開展原發性肝癌診治及護理工作。在這種理念指導下，原發性肝癌術后病人住院時間短、術后并發癥少、身體康復快[2]。但這類病人出院時仍伴有多種癥狀，如疲乏、疼痛、口干等，這些癥狀常協同發生且相互關聯形成癥狀群，這些癥狀群嚴重影響了肝癌術后病人居家期間的生活質量[3]。癥狀群是指兩個或兩個以上與臨床相關聯的、并在特定時間內相互聯系但又具有各自不同特點的癥狀集合體[4]。由于缺乏癥狀群干預的切入點，美國學者Brown等[5]在研究中首次提到“前哨癥狀”這一概念，前哨癥狀是指在癥狀群中較早出現并能預測、導致其他癥狀的產生或加重的標志性癥狀[6?7]。在臨床實踐中，前哨癥狀是一個有價值的評估指標，識別前哨癥狀可能有助于探究癥狀群聚集背后的潛在機制，進而簡化對癥狀群的評估與管理工作[8]。因此，本研究擬探討加速康復外科理念下原發性肝癌術后病人癥狀群的種類及各癥狀群內前哨癥狀，以期為制定加速康復外科理念下原發性肝癌病人的癥狀管理方案提供參考。

1" 對象與方法

1.1 對象

選取 2022年9月—2023年5月在天津市某三級甲等腫瘤專科醫院肝膽腫瘤科住院實施加速康復外科模式的原發性肝癌病人為研究對象。納入標準：1）年齡≥18歲；2）首次行加速康復外科治療的原發性肝癌切除術病人，加速康復外科治療流程按照《肝癌加速康復外科技術應用專家共識（2017版）》執行；3）術后病理診斷為原發性肝細胞癌；4）術前檢查未發現遠處轉移；5）知曉自身疾病和診斷；6）具有良好的語言表達、讀寫能力。排除標準：1）存在嚴重精神疾患或認知功能障礙；2）合并其他嚴重疾病；3）正在參與其他臨床試驗且可能對本研究結果有影響。問卷樣本量按照探索性因子分析對樣本量要求，即樣本量至少為條目數的5倍。本研究選用的測評原發性肝癌病人癥狀評估的量表共25個條目，按其5倍抽取樣本，再考慮縱向研究10%的樣本流失率[9]，最終確定樣本量應至少為139例。本研究經我院倫理委員會批準（審批編號：EK2022254）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表

采用自行設計的調查表進行調查，包括性別、年齡、文化程度、家庭月收入、手術方式、住院時間等。

1.2.2 中文版安德森癥狀測評量表（M.D.Anderson Symptom Inventory?Chinese，MDASI?C）

MDASI是美國得克薩斯州大學安德森癌癥中心于2000年研制的多癥狀自評量表，由我國學者Wang等[10]進行漢化形成MDASI?C，量表Cronbach's α系數為0.86。量表由兩部分組成，第1部分評估過去24 h內疼痛、疲乏、嗜睡等13項癌癥常見癥狀的嚴重程度，共13個條目；第2部分評估上述13個癥狀對病人一般活動、工作、情緒、行走、與他人關系和生活樂趣6個日常生活方面的困擾度，共6個條目。采用0～10分的計分方式，0分表示無癥狀或無干擾，10分表示能想象的最嚴重程度或最嚴重的干擾。

1.2.3 原發性肝癌特異性癥狀模塊（the Symptom Module specific to Primary Liver Cancer，TSM?PLC）

TSM?PLC具有良好的信效度，內部一致性信度Cronbach's α系數為0.835，內容效度為0.91[11]，包括腹脹、腹瀉、消瘦、黃疸、瘙癢、發熱6個癥狀，采用0～10分的計分方式，0分表示無癥狀，10分表示能想象的最嚴重程度。

1.3 調查方法

采用紙質問卷調查法，由經過統一培訓的研究人員進行調查，首先向研究對象介紹研究目的和意義，征得同意后開始調查，選擇病人病情平穩狀態下在病房中進行。如有疑問，當場詢問并及時更正，信息填寫不全經詢問未補全的問卷予以剔除。本研究共發放問卷188份，其中2份問卷未填寫測評病人癥狀量表，予以舍棄，回收有效問卷186份，有效回收率為98.9%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件分析數據，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，不符合正態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，定性資料用例數、百分比（%）表示。采用探索性因子分析確定病人癥狀群的種類和構成，癥狀群的前哨癥狀采用SPSS modeler 18.0中的Apriori算法進行關聯分析，判定依據為在癥狀群內的關聯分析中前項支持度gt;40%、置信度gt;60%且置信度gt;前項支持度[12]。

2" 結果

2.1 原發性肝癌病人一般資料

本研究中186例原發性肝癌病人年齡為29～81（57.00±10.89）歲，術后住院天數為3～16（6.80±2.36）d。其他資料見表1。

2.2 原發性肝癌病人出院時癥狀及癥狀群

原發性肝癌病人術后出院時未出現黃疸及瘙癢癥狀，其他各癥狀發生率為1.9%～99.4%，發生率最高的前5位癥狀為疼痛（99.4%）、疲乏（98.1%）、口干（85.7%）、腹脹（77.3%）、睡眠不安（63.0%）；其嚴重程度前5位癥狀為疲乏[（3.45±1.87）分]、口干[（2.78±1.86）分]、疼痛[（2.46±1.30）分]、睡眠不安[（2.35±2.22）分]和腹脹[（1.78±1.57）分]。采用探索性因子分析法確定原發性肝癌病人的癥狀群。按照癥狀發生率≥20%的癥狀進行因子分析，因子分析適應性結果顯示，KMO值為0.704，Bartlett's檢驗結果顯示Plt;0.001，適合進行因子分析。采用主成分分析法對各個因子進行抽取，使用最大方差法進行因子旋轉。提取特征值gt;1的因子4個，其方差貢獻率分別為17.38%、16.08%、14.90%、13.01%，總方差的累積貢獻率為61.37%，即提取出4個癥狀群，因子1命名為“疼痛相關癥狀群”，包含疼痛、惡心、疲乏、氣短4個癥狀；因子2命名為“情緒癥狀群”，包含苦惱、悲傷2個癥狀；因子3命名為“消化道癥狀群”，包含食欲下降、腹脹2個癥狀；因子4命名為“手術相關癥狀群“，包含口干、睡眠不安2個癥狀。見表2。

2.3 原發性肝癌病人出院時癥狀群的前哨癥狀

通過Apriori算法建模進行關聯性分析，情緒癥狀群共生成1條有效規則；疼痛相關癥狀群共生成6條有效規則；消化道癥狀群共生成1條有效規則；手術相關癥狀群共生成2條有效規則。其中苦惱支持度為44.62%，置信度為71.08%；氣短支持度為60.22%，置信度為100.00%及99.11%；食欲下降支持度為60.21%，置信度為76.79%；口干支持度為69.89%，置信度為88.46%。滿足前項支持度gt;40%、置信度gt;60%且置信度gt;前項支持度的前哨癥狀判定標準。見表3。

3" 討論

3.1 加速康復外科模式下原發性肝癌術后病人出院時癥狀及癥狀群現狀

本研究結果顯示，加速康復外科模式下原發性肝癌病人出院時仍存在不同程度的癥狀困擾，與李蓉蓉等[3]研究結果一致。但本研究中肝癌病人的癥狀發生率、癥狀的嚴重程度均低于傳統肝臟手術病人[13]，說明在原發性肝癌手術病人臨床實踐中開展加速康復外科模式的必要性和有效性。本研究結果發現，加速康復外科模式下肝癌術后病人出院時存在4個癥狀群，即情緒癥狀群（苦惱、悲傷）、疼痛相關癥狀群（氣短、疼痛、疲乏、惡心）、消化道癥狀群（食欲下降、腹脹）和手術相關癥狀群（口干、睡眠不安）。其中情緒癥狀群在癌癥病人中尤為常見，與胡豆[14]研究結果較一致。對原發性肝癌病人來說，盡管已行加速康復外科手術切除肝臟腫瘤，但肝癌死亡率及復發率極高，目前5年生存率僅14.1%[15]，這可能使得病人出現較高程度的苦惱與悲傷情緒，失去對生活的希望。本研究析出的第2個癥狀群是疼痛相關癥狀群，與田夢白等[16]研究結果較一致。盡管加速康復外科模式加強了對疼痛的管理，但疼痛癥狀依舊存在。研究表明，肝癌手術帶來的腹部創傷及術后肝功能損傷、麻醉等引起相應的神經內分泌變化及免疫炎性反應可導致病人出現疲乏、疼痛、腹脹等，且這些癥狀被認為是肝癌術后特有癥狀[17?18]。而在疼痛管理中，病人應用止痛泵時常出現惡心、頭暈等癥狀，進而減少了止疼藥的使用，使疼痛癥狀較為明顯。鑒于此，提示醫護人員即使實施加速康復外科模式，仍需注意評估肝癌術后病人的疼痛、疲乏、惡心等癥狀，及時予以適當干預，如采用非藥物止痛方法，協同增強鎮痛效果，還可指導病人進行正念減壓及低強度運動[19]，以改善氧合狀態，減輕疲乏、疼痛等癥狀。本研究的第3個癥狀群是消化道癥狀群，這與馬鴻琦等[13]研究結果不一致，這可能與實施加速康復外科模式有關。加速康復外科理念雖提倡術后早期下床活動，但由于病人情緒、疼痛、疲乏、術后治療及并發癥等原因，加之肝癌手術創傷較大，使得肝癌病人術后食欲下降和腹脹加重，且這兩個癥狀相互影響，形成惡性循環，加速肝癌術后病人的消化道問題。提示護理人員仍需注重識別此類人群術后腹脹和食欲下降產生的問題，可通過功能排氣操、漸進式術后運動等方式減輕消化道癥狀群。本研究的最后一個癥狀群是手術相關癥狀群，這可能是由于病人術后疼痛及液量攝入不足等原因，出現口干和睡眠不安等問題，提示護理人員應注重對此類病人加強口腔護理及適當的睡眠干預。

3.2 加速康復外科模式下原發性肝癌病人出院時癥狀群的前哨癥狀分析

3.2.1 苦惱是情緒癥狀群的前哨癥狀

本研究結果顯示，苦惱是情緒癥狀群的前哨癥狀，與其他研究結果[20]不一致。本研究調查時間為即將出院的手術病人，手術作為治療的一個階段，通常在心理上給病人帶來希望，然而對肝癌病人來說，肝癌的高復發率、預后差、生存率低等原因，可能使病人此時多充滿對術后恢復、預后的不確定和未來長期治療費用等的擔憂，從而產生苦惱情緒。因此，護理人員應多與病人溝通，分析病人苦惱的具體原因，可在出院前通過正念訓練和支持小組[21]等方式為病人提供系統的心理支持。此外，朋友和家人的鼓勵和支持可消除病人的負性情緒，醫護人員可在出院后延續護理中充分調動家人和同伴支持，以改善病人的情緒癥狀群。

3.2.2 氣短是疼痛相關癥狀群的前哨癥狀

本研究結果顯示，氣短是疼痛相關癥狀群的前哨癥狀，與黃文婷等[22]研究結果一致。原因可能是：由于肝癌手術累及膈肌，病人呼吸幅度受限，且病人出院時其腹部傷口尚未完全愈合，多存在傷口部分緊繃感及疼痛感，病人懼怕深呼吸，加之存在一些負性情緒，從而病人容易產生氣短的感覺。此外，反復氣短可加重疲乏感及負性情緒，而負性情緒使下丘腦?垂體?腎上腺軸的敏感性增強，激活免疫系統并釋放炎癥因子，導致免疫功能失調，增加疼痛的敏感度，從而加重病人的相關癥狀[22]。因此，護理人員應告知病人術后持續吸入氧氣的重要性，積極幫助病人調整負性情緒，指導其進行放松式呼吸功能鍛煉，以緩解氣短癥狀，防止其他癥狀的進一步加重。

3.2.3 食欲下降是消化道癥狀群的前哨癥狀

本研究結果顯示，食欲下降是消化道癥狀群的前哨癥狀，這與化療病人的消化道癥狀群前哨癥狀不一致[23]。本研究中肝癌切除術后病人會出現胃腸功能紊亂和肝功能受損的表現，進而出現食欲下降等反應[15]。加速康復外科理念主張術后早期進食，但病人住院期間飲食種類較為單一、無味，加之術后靜脈營養支持使得病人產生飽腹感，且疼痛、負性情緒等各種不適癥狀也會使病人的食欲減退。而食欲減退、進食量減少容易產生營養攝入不足、能量消耗增加等營養風險。研究發現，肝癌切除病人術后出現營養不良的概率為54.5%[24]，而營養不良可導致疲乏的發生，使得病人更不愿意下床活動，進一步加重了腹脹。研究發現，基于前哨癥狀的消化道癥狀群護理干預方案有利于減輕病人消化道癥狀群的嚴重程度，并提高病人生活質量[25]。提示護理人員關注實施加速康復外科的肝癌病人術后進食情況，確保病人按照少食多餐、循序漸進、食物種類多樣化的原則進食，并告知病人居家期間的飲食與運動方法，以增進病人食欲，減輕腹脹癥狀。

3.2.4 口干是手術相關癥狀群的前哨癥狀

本研究結果顯示，口干是手術相關癥狀群的前哨癥狀，與李京連等[26]研究結果一致。對肝癌病人來說，口干癥狀在術后一段時間持續存在[15]，這與術后進食較少且種類限制、手術創傷及麻醉用藥等多種因素有關。研究認為，飲水是緩解口干最直接有效的方式[27]。本研究中肝癌病人術后多由家屬照護，而家屬可能未掌握術后病人應如何飲水等情況，造成病人水的攝入量不足，進而產生口干。口干的不適癥狀可能影響了病人白天休息或夜間的睡眠質量。研究發現，術后病人口干發生率較高，而口干易使病人產生焦慮、煩躁等負性情緒，同時還可增加睡眠障礙和譫妄的發生風險，導致術后恢復時間延長[28?29]。提示護理人員應著重對肝癌術后病人家屬做好宣教，同時護理人員應關注病人口干癥狀，及時評估，可采用薄荷醇冰棒、檸檬酸噴霧、穴位貼敷等措施改善病人口干情況[30]，進而緩解睡眠不安，促進病人康復。

4" 小結

綜上所述，加速康復外科模式下原發性肝癌病人術后出院時存在多個癥狀群，且癥狀群存在前哨癥狀。建議臨床護理人員以前哨癥狀為預警，分析各個癥狀出現的原因，依此制定個性化、精準化的癥狀群管理措施，以預防與減緩癥狀群的發生發展，提升病人的生活質量。本研究主要局限性：首先，本研究是一個單中心研究，樣本的代表性有限，建議未來可采取多中心研究，驗證本研究結論；其次，本研究僅調查了病人出院時的癥狀，未觀察出院后居家期間癥狀群及前哨癥狀的變化趨勢。建議未來研究可采用縱向調查，明確加速康復外科模式下肝癌術后病人的癥狀及前哨癥狀的變化趨勢；同時還可以前哨癥狀為切入點，提前為病人實施相應癥狀的干預措施，以減少部分癥狀的出現，改善臨床結局，提高肝癌病人術后的生活質量。

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（收稿日期：2024-05-15；修回日期：2024-12-05）

（本文編輯 蘇琳）