集束化循證護理在體外膜肺氧合成人病人腸內營養支持中的應用研究

Application of clustered evidence-based nursing in enteral nutrition support for adult ECMO patients

MING Jianqing，DENG Qidan，WANG Yan，ZHUANG Caijuan，LYU YunhaoQingyuan Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University（Qingyuan People′s Hospital），Guangdong 511500 ChinaCorresponding Author MING Jianqing，E-mail：ghhy7599@163.com

Abstract Objective：To retrospectively analyze the application of clustered evidence-based nursing in enteral nutrition support for adult patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）.Methods：62 ECMO patients admitted to Qingyuan People′s Hospital from November 2021 to October 2023 were selected as the research subjects.The patients were divided into an observation group（n=32） and a control group（n=30） according to their admission bed number.The control group received routine nursing interventions，while the observation group received clustered evidence-based nursing interventions on top of the control group.After 7 days of intervention，analyzed and compared the nutritional levels，acute physiology and chronic health（APACHE） Ⅱ scores，pressure injuries，feeding intolerance，and calorie adherence situation of the two groups of patients before and after intervention.Results：After intervention，the nutritional level and APACHE Ⅱ score of the observation group patients were significantly better than those of the control group（Plt;0.05）.During the nursing intervention period，both groups of patients experienced varying degrees of pressure injuries，but the observation group had significantly less pressure injuries than the control group（Plt;0.05）.The feeding intolerance of the observation group was better than that of the control group，and the difference was statistically significant（Plt;0.001）.The observation group had a higher rate of meeting the heat card standard than the control group，but the difference was not statistically significant（Pgt;0.05）.Conclusion：Clustered evidence-based nursing can significantly improve the nutritional status of ECMO adult patients，prevent stress injuries，reduce APACHE Ⅱ scores，and also have a certain impact on feeding intolerance and calorie adherence rate of patients with nutritional support.

Keywords extracorporeal membrane oxygenation，ECMO;enteral nutrition support;clustered evidence-based nursing

摘要 目的：回顧性分析集束化循證護理在體外膜肺氧合（ECMO）成人病人腸內營養支持中的應用研究。方法：選取2021年11月—2023年10月清遠市人民醫院收治的62例ECMO病人作為研究對象，將病人按照入院病床單雙號分為觀察組（n=32）和對照組（n=30）。對照組實施常規護理干預，觀察組在對照組基礎上，實施基于集束化循證護理干預。干預7 d后分析比較干預前后兩組病人營養水平、急性生理與慢性健康（APACHE）Ⅱ評分、壓力性損傷情況、喂養不耐受情況、熱卡達標情況等。結果：干預后，觀察組病人的營養水平、APACHE Ⅱ評分明顯優于對照組（P＜0.05）；護理干預期間，兩組病人均出現不同程度的壓力性損傷，但觀察組病人壓力性損傷明顯少于對照組（P＜0.05）；觀察組喂養不耐受情況優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.001）;觀察組熱卡達標率高于對照組，但差異無統計意義（P＞0.05）。結論：集束化循證護理可明顯改善ECMO成人病人營養狀態，預防發生壓力性損傷，降低APACHE Ⅱ評分，對病人營養支持的喂養不耐受及熱卡達標率具有一定影響作用。

關鍵詞 體外膜肺氧合；腸內營養支持；集束化循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.007

基金項目 廣東省醫學科學技術研究基金項目，編號：B2022010

作者簡介 明建青，副主任護師，本科，E-mail：ghhy7599@163.com

引用信息 明建青，鄧祺丹，王燕，等.集束化循證護理在體外膜肺氧合成人病人腸內營養支持中的應用研究［J］.循證護理，2024，10（23）：4224-4229.

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又稱體外生命支持技術，其核心設備為膜肺（人工肺）、血泵（人工心臟），可以為重癥心肺功能衰竭病人提供持續性的體外呼吸與循環支持，以此為臨床搶救爭取寶貴時間^［1］。據《2023—2029年中國體外膜肺氧合系統（ECMO）行業市場發展現狀及競爭格局預測報告》^［2］顯示，截至2021年底，全球臨床醫院ECMO中心累積上報行ECMO病人為176 496例，病人的存活率或出院、轉院率達到了54%。相關文獻報道，ECMO病人的營養支持達標率僅為55%^［3］。經分析發現，導致ECMO病人營養不達標的原因為營養支持計劃不完整、因醫療操作中斷喂養、使用鎮靜藥物引發胃腸動力障礙、胃潴留現象等^［4］。由于ECMO病人一般基礎病癥較重且在行ECMO前已經在重癥監護室（ICU）治療，且后期需要長期監護，病人自身的營養狀態對臨床治療及康復至關重要。因此，需要對ECMO病人的營養風險進行綜合評估，幫助臨床醫生為ECMO病人制定個性化的營養支持方案。但目前國內外針對ECMO病人實施營養支持的研究較少，且尚無統一的營養支持治療指南，因此需要探索更加科學的護理方法來改善ECMO病人實施營養支持質量。

集束化循證護理是以循證醫學為依據，針對臨床實際問題而制定合理的護理干預方案，以提高臨床護理的質量。在ECMO病人腸內營養支持中，可以利用循證護理方法來分析ECMO成人病人腸內營養支持需求，并根據需求制定合理的營養支持方案，以此保障病人能夠獲得最佳的腸內營養支持，且能降低病人的喂養不耐受率，提高病人的熱卡達標率，同時為臨床藥物治療及康復提供基本保障。本研究在針對ECMO成人病人實施腸內營養支持中應用集束化循證護理干預方案，總結分析ECMO成人病人腸內營養支持的集束化循證護理干預方案步驟、路徑，為腸內營養支持護理干預的流程化、規范化提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月—2023年10月清遠市人民醫院收治的62例ECMO病人作為研究對象，其中男41例，女21例，年齡為（53.44±3.17）歲；發病至行ECMO治療時間為5～60（25.28±8.46）h；疾病類型：重癥肺炎25例，嚴重肺挫傷10例，心肌梗死10例，病毒性心肌炎8例，心源性休克9例。將病人按照入院病床單雙號分為觀察組（n=32）和對照組（n=30）。本研究經清遠市人民醫院醫學倫理委員會審核批準（審批號：2023074）。兩組病人基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1）入院經診斷符合關于ECMO治療的適應證；2）年齡為30～70歲；3）進入ICU時無肺部感染且體溫正常；4）經吞咽功能篩查顯示，病人存在不同程度吞咽功能障礙，符合鼻飼標準；5）病人及家屬在知曉本研究目的、方法及風險基礎上自愿配合開展研究；6）病人臨床治療、護理資料完整。

1.2.2 排除標準

1）患有炎癥胃腸功能障礙或腸梗阻、消化道活動性出血、嚴重腹瀉、頑固性腹瀉、慢性肺部疾病；2）伴有嚴重不可逆器官疾病；3）伴有代謝紊亂、免疫功能障礙；4）病人無法配合臨床研究且臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

實施常規護理干預，干預7 d。1）護理人員治療期間注意管理ECMO管道，監測病人生命體征指標，若出現異常則報告醫師處理；2）每日保持病房空氣清新，定時輔助病人翻身；3）根據病人生理需求給予營養支持，并個性化選擇喂養途徑，做好并發癥預防與處理。

1.3.2 觀察組

在對照組基礎上，實施基于集束化循證護理干預，干預7 d。具體步驟如下。

1.3.2.1 組建護理小組

研究開始前，選擇本科室8名護理骨干組建集束化循證護理小組，其中護士長1名（組長），專科護士7名。要求：小組成員熟悉ECMO操作相關規范和技巧；具備一定科研基礎，熟悉文獻檢索。小組組長負責督導小組成員研究進度，小組成員主要開展前期檢索相關文獻資料、證據綜合、搜集臨床問題、制定集束化護理方案、評價制度、項目實施、數據收集等工作。

1.3.2.2 提出循證問題

小組成員根據成人ECMO病人的營養需求，針對本研究的集束化循證護理干預要求提出循證問題。1）對象：成人接受ECMO治療的病人；2）參與人員及場所：參與本研究的護理小組成員，場所為ICU；3）干預內容：腸內營養支持管理，包括營養狀態評估與篩查、支持途徑選擇、支持管道維護、給藥方式及技巧、營養并發癥干預措施等；4）結果：病人給予腸內營養支持后的營養狀態、壓力性損傷情況、健康狀況及喂養不耐受性情況、熱卡達標率等。

1.3.2.3 文獻檢索

計算機檢索查詢與收集關于ECMO腸內營養支持相關臨床護理文獻資料，主要檢索中國指南網、中華護理學會、中華醫學會、萬方數據庫、維普數據庫、中國知網等，檢索詞為ECMO、腸內營養、鼻飼、急危重癥、營養支持、集束化、循證護理等，檢索時限為建庫至2023年12月。

1.3.2.4 證據匯總

提取符合ECMO腸內營養支持護理的相關文獻資料，再由集束化循證護理小組成員共同頭腦風暴，有爭議的證據由小組成員共同協商解決，若出現不同來源的證據結果有沖突時，則有遵循循證證據或高質量證據優先原則。本研究根據Joanna Briggs Institute（JBI）證據預分級、證據推薦級別系統（2014版）以確定證據分級、推薦級別，制定出符合病人實際情況的腸內營養支持護理方案。1）病情評估。護理人員在實施腸內營養支持前，需要提前對ECMO病人行病情評估，若ECMO病人經藥物治療后病情出現明顯好轉，便可在入院24～48 h后給予低劑量腸內營養，若ECMO病人出現上消化道出血，則需要在出血停止且無出血征象后給予腸內營養支持。2）營養支持。每日護理人員在給病人實施營養支持前，需要對病人的營養狀態進行綜合評估，以確定營養能量需求目標。在營養支持過程中早期采取低劑量滋養，5～7 d保證營養達到機體的80%～100%。營養支持方案：病人在ECMO治療期間，在滿足自身血流動力學穩定、胃潴留量＜100 mL情況下，可采取鼻飼方式實施營養支持，使用腸內營養混懸液［紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產，規格：1.0 kcal/mL，國藥準字H20093283］，混懸液采用輸液泵12～24 h均勻持續輸注，速度控制在10～50 mL/h，輸注過程中每隔4 h監測1次胃腸功能。經評估病人總營養支持目標量為125 kJ（kg·d），首次營養支持量應控制在總量的25%左右為宜，期間應注意定時觀察、評估病人的胃腸道耐受、營養液吸收情況，若病人胃腸道耐受則可逐漸加量，每次輸注時需要將混懸液加溫至約37 ℃，在輸注時將病人床頭抬高30～45°。3）胃腸道監測。在營養混懸液輸注過程中持續性進行胃腸道功能監測，若病人喂養不耐受或存在誤吸風險，則需要每隔4 h監測1次胃殘余量，若2次胃殘余量在250 mL以上，則需要給予促胃動力藥物，在給予藥物后6 h胃殘余量在500 mL以上，則需要暫停輸注；若病人在腸內營養輸注過程中出現腹瀉，則需立即針對腹瀉原因實施治療，在病人耐受情況下繼續輸注混懸液。在整個輸注過程中需要動態監測病人腹內壓，若病人腹內壓達到16～20 mmHg，則給予滋養型喂養，若腹內壓＞20 mmHg時，則需要暫停輸注。4）早期康復訓練。在治療期間，為了避免病人出現肌肉萎縮、肌力減弱及活動能力減弱等情況，護理人員定期評估病人肌力、運動等機能恢復情況，指導病人實施功能位擺放，在不影響導管留置情況下，可輔助病人進行腿部力量、肢體活動、運動協調、身體靈活性、肌肉鍛煉等訓練，以此恢復、增強病人肢體功能，預防肌肉萎縮。

1.3.2.5 循證方案的實施

1）小組成員培訓與質量控制。在實施護理干預前，對小組成員進行2周的專科技能培訓，所有成員均要完成集束化循證護理方案培訓并考核達標，保證小組成員能夠熟練掌握營養支持及壓力性損傷預防的相關知識及操作技能，提升護理人員的實操能力。為了保障集束化循證護理措施有效實施，小組制定了嚴格的監督與評價制度，小組長定期對護理人員日常護理操作規范性、護理效果反饋等進行監督、評估，及時解決護理中存在的問題，以保證集束化循證護理的干預質量。2）腸內營養支持實施。根據制定的集束化循證護理干預方案對ECMO病人實施腸內營養支持流程，病人進入ICU后留置鼻胃管或鼻腸管，綜合評估病人病情及胃腸功能情況，同時開始實施腸內營養支持。腸內營養支持前，將病人床頭抬高30°，腸內營養混懸液采用輸液泵12～24 h均勻持續輸注，速度控制在10～50 mL/h，輸注過程中每隔4 h監測1次胃腸功能，觀察病人胃腸道耐受、營養液吸收情況。同時按照方案實施胃腸道監測、早期康復訓練。

1.4 觀察指標

1.4.1 營養狀況

干預前與干預7 d后分別抽取3 mL空腹靜脈血，經全自動生化分析儀檢測血液各項營養指標值，如：血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）。

1.4.2 壓力性損傷情況

觀察并記錄兩組病人護理期間發生的壓力性損傷情況，并參考壓力性損傷分期標準（Ⅰ～Ⅳ級）^［5］對病人損傷情況進行綜合評估，其中Ⅰ級：壓迫皮膚出現紅色斑塊，但無破損；Ⅱ級：壓迫皮膚真皮層出現缺損，未暴露脂肪層；Ⅲ級：壓迫部位皮膚全層缺損，創面達到皮下脂肪層組織；Ⅳ級：壓迫部位皮膚全層缺損、組織缺損，破損創面暴露筋膜、肌肉等組織或表皮出現壞死組織。

1.4.3 急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ）

干預前與干預7 d后采用APACHE Ⅱ評分^［6］（信度為0.869，效度為0.875）對病人急性生理評分（APS，60分）、年齡（AP，6分）、慢性健康狀況（CHS，2～5分）進行評分，分值為0～71分，分值越高，表明病人病情越嚴重。

1.4.4 喂養不耐受情況及熱卡達標率

護理人員詳細記錄病人給予營養支持1周內的喂養不耐受次數（如腹脹、腹瀉、胃殘余量、誤吸、腹內壓、消化道出血等）；詳細記錄病人每日攝入的卡路里數量、目標需求量，計算第4天與第7天的熱卡達標率，熱卡達標率=（熱卡攝入量/熱卡目標量）×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）表示，行χ²檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養狀況（見表2）

2.2 壓力性損傷情況（見表3）

2.3 喂養不耐受及熱卡達標情況（見表4）

2.4 APACHEⅡ評分（見表5）

3 討論

3.1 ECMO病人腸內營養需求及支持現狀

由于接受ECMO的病人常處于一種強烈的應激狀態，自身的兒茶酚胺、胰高血糖素等可增加或釋放促進分解的代謝激素，從而讓病人機體處于高代謝狀態，由于胰島素抵抗則極易出現高血糖癥狀，且部分病人因接受連續性腎臟替代治療，以至于大幅度增加了機體的營養需求。在ECMO治療期間，病人的機體代謝變化主要以能量代謝為主，目前尚無針對ECMO病人的能量推薦，ECMO病人治療期間的腸內營養支持相關研究也較少，也沒有統一的相關規范或指南參考，在臨床上主要參考美國腸外和腸內營養學會/重癥醫學學會（ASPEN-SCCM）指南中關于重癥病人營養治療相關內容進行營養風險、營養需求量評估^［7］。ECMO的成人病人基礎病癥均比較嚴重，在實施ECMO前已在ICU接受治療且需要長期接受監護，病人機體營養水平嚴重低于正常水平，因此需要對病人進行營養風險評估，并根據評估結果（如疾病嚴重程度、肝腎功能、感染情況及透析方式等）給予個性化的營養支持，以此支持臨床藥物治療。

2017年3月，歐洲危重病學會（ESICM）指南中將早期腸內營養定義為病人住院48 h內啟動腸內營養，但不關乎劑量或類型，以此來增加病人機體的營養供給，并改善病人的營養狀態^［8］。目前，針對ECMO成人病人的腸內營養支持相關研究大部分為回顧性分析，如Lukas等^［9］對48例接受ECMO治療病人進行回顧性研究，結果顯示，ECMO成人病人的營養支持達標率只有55%，其中存活、死亡病人的營養達標率分別為52%、61%。這表明大部分ECMO成人病人的腸內營養支持均不達標，這對臨床治療及病人生命安全是極為不利的。綜合分析營養支持達標率偏低的原因為：1）營養支持方案不完善（如胃殘余量、腹內壓管理缺失、附加腸外營養等）；2）治療期間使用大劑量鎮靜藥物，導致病人胃腸動力不足；3）因醫療操作中斷營養支持（如再次手術、超聲檢查等）；4）病人在營養支持期間采取平臥體位，導致胃潴留^［10］。

3.2 ECMO成人病人實施集束化循證護理的科學性和可行性

ECMO是危重癥病人治療的一種主要技術手段，在治療期間為了維持病人機體的營養需求，腸內營養治療則成為常見的輔助治療方式。腸內營養干預不僅是維持病人機體功能，還能起到一定的免疫刺激效果，對控制病原微生物、廢物、毒物的排出也具有重要的臨床意義。除此之外，實施營養支持還可維持病人腸道結構的完整性及黏膜功能，降低發生腸源性感染的風險^［11］。但在實際治療中，受到各種因素的影響，病人極易出現營養狀態不佳、各種不適癥狀或不良反應等，因此需采取專業的護理干預措施。集束化護理是在臨床護理管理中引入循證理念，其以ICU病人所患疾病普遍存在的護理問題為依據，指導構建最佳的臨床護理干預方案。集束化循證護理是一種持續性的循證實踐模式，依據此類疾病病人的相關問題實施針對性護理操作，旨在為病人的結局提供綜合性影響。在ECMO成人病人腸內營養支持中應用集束化循證護理，通過系統性分析獲取集束內相關元素的原因，構建一個高效且具有針對性的護理干預方案，讓病人獲得更加科學的護理干預，實現提高ECMO成人病人營養水平目標^［12］。在本研究中，通過護理小組成員的頭腦風暴，總結分析ECMO成人病人腸內營養支持護理中的臨床問題，再由小組成員采用循證護理方法學檢索關于ECMO成人病人腸內營養支持相關證據，證據內容包括ECMO腸內營養支持相關臨床標準、綜述研究文獻及常見循證問題。然后對檢索結果進行文獻篩選、質量評價，旨在提高內容的有效性、可靠性^［13］。在執行集束化循證護理方案前，組織院內、院外相關領域專家對方案的可行性、適宜性進行綜合評審，保證證據可用于臨床實踐。

3.3 集束化循證護理在ECMO病人腸內營養支持中的有效性

本研究結果顯示，干預后，觀察組營養指標明顯優于對照組（P＜0.001），且在壓力性損傷、APACHE Ⅱ評分方面也同樣優于對照組（P＜0.05），表明ECMO成人病人營養支持中采用集束化循證護理方案可明顯改善病人的營養水平，降低壓力性損傷發生率，促進病人早日康復。

本研究在實施營養支持前，小組成員需要針對ECMO成人病人腸內營養支持護理提出循證問題，并通過文獻查閱中國知網、萬方數據庫等檢索循證證據，結合循證問題制定科學的護理干預方案，以此提升營養支持護理干預的個性化、實用性。滿足病人機體營養需求、預防壓力性損傷是營養支持與護理的核心內容，針對ECMO成人病人早期行營養狀態綜合評估，確定營養需求目標量，經鼻飼方式給予科學營養支持，滿足病人在ECMO治療期間的營養需求，維持病人機體組織、器官功能正常；在營養支持期間，護理人員需要動態監測病人腹內壓、胃殘余量，便于及時調整營養液輸注速度、輸注量。ECMO成人病人發生壓力性損傷與機體營養水平偏低、局部組織長期壓迫、皮膚防御能力下降等相關^［14］。在本研究中科學實施營養支持，及時改善了病人機體營養狀態，增強機體免疫能力及皮膚防御能力，并結合常規護理干預，從而有效預防壓力性損傷的發生。

4 小結

綜上所述，在ECMO成人病人腸內營養支持中采用集束化循證護理方案，將臨床循證證據轉化為臨床護理實踐，從而保證了臨床護理干預方案的實證性。在臨床研究中，集束化循證護理可明顯改善病人的營養水平，降低發生壓力性損傷的風險，改善了病人機體的健康狀況，為臨床治療的有效性提供保障。

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（收稿日期：2024-04-08；修回日期：2024-11-07）

（本文編輯薛佳）