妊娠高血壓產(chǎn)婦出院計劃審查指標制訂及障礙因素分析

Establishment and obstacle analysis of evidence-based nursing indicators of discharge planning in hypertensive disorders of pregnancy

GU Xin，JI Ye*，ZHANG Yan，XIE Jiana，F(xiàn)AN WeiyingThe Affiliated Wuxi People′s Hospital of Nanjing Medical University/Wuxi Medical Center，Nanjing Medical University/Wuxi People′s Hospital，Jiangsu 214023 China*Corresponding Author JI Ye，E-mail：168820515@qq.com

Abstract Objective：To understand the clinical status of discharge plan management for hypertensive disorders of pregnancy（HDP），develop review indicators，analyze obstacles and promoting factors，and provide reference for the clinical translation of evidence.Methods：Using the Joanna Briggs Institute（JBI） evidence-based healthcare model as a framework，retrieved，evaluated，and summarized the best evidence，developed review indicators，and conducted obstacle and facilitating factor analysis based on baseline review results.Results：This study included 14 pieces of best evidence and developed 16 review indicators，with only 2 indicators having a compliance rate of 100.0%.The main obstacles were a lack of management of HDP maternally discharge plan protocols，procedures，health education materials，insufficient knowledge and importance of HDP discharge plans among nurses，and a lack of risk awareness and disease knowledge among mothers and their families.Conclusion：The process of formulating the review indicators in this study is scientific and the content is operable，which can guide the translation of evidence in clinical practice.

Keywords hypertensive disorders of pregnancy，HDP;discharge planning;review indicators;obstacle factors;evidence-based nursing

摘要 目的：了解妊娠高血壓疾病（HDP）產(chǎn)婦出院計劃管理的臨床現(xiàn)狀，制訂審查指標，并分析障礙和促進因素，為證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化提供參考。方法：根據(jù)Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健模式為框架，檢索、評價及匯總最佳證據(jù)，制訂審查指標，基于基線審查結(jié)果進行障礙及促進因素分析。結(jié)果：本研究納入14條最佳證據(jù)，制訂16條審查指標，僅2條指標依從率為100.0%，主要障礙因素為缺乏HDP產(chǎn)婦出院計劃管理、流程、健康教育資料、護士對HDP產(chǎn)婦出院計劃相關(guān)知識及重要性認識不足、產(chǎn)婦及家屬風險意識及疾病知識缺乏等。結(jié)論：該研究審查指標的制訂過程具有科學性，內(nèi)容具有可操作性，可以指導證據(jù)在臨床中的轉(zhuǎn)化。

關(guān)鍵詞 妊娠高血壓疾病；出院計劃；審查指標；障礙因素；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.008

作者簡介 顧馨，副主任護師，碩士

*通訊作者 季曄，E-mail：168820515@qq.com

引用信息 顧馨，季曄，張艷，等.妊娠高血壓產(chǎn)婦出院計劃審查指標制訂及障礙因素分析［J］.循證護理，2024，10（23）：4229-4234.

妊娠高血壓疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）是妊娠與高血壓并存的一組疾病，包括妊娠高血壓、子癇等，發(fā)生率為5%～12%^［1］。有研究顯示，在孕產(chǎn)婦死亡原因中，HDP約占15%^［2］。HDP與許多妊娠不良結(jié)局相關(guān)，影響母兒健康^［3-4］。產(chǎn)婦產(chǎn)后高血壓發(fā)病率在我國成人高血壓發(fā)病率中處于較高水平^［5］。因此，產(chǎn)后延續(xù)護理成為HDP產(chǎn)婦的迫切需求^［6］。出院計劃是延續(xù)性護理的一種新型實施形式，指病人從院內(nèi)到院外獲得平穩(wěn)過渡所需準備的安排與過程^［7］。通過對產(chǎn)婦及家屬規(guī)范化的指導，對改善母兒結(jié)局有重要意義^［8］。目前，國內(nèi)產(chǎn)科出院計劃相關(guān)研究多集中在普通產(chǎn)婦及早產(chǎn)兒家庭^［9-11］，HDP相關(guān)領(lǐng)域研究較少。蒲叢珊等^［3］調(diào)查了HDP產(chǎn)婦出院準備度的水平及影響因素，但未進一步指導臨床實踐。因此，本研究以Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健模式為理論框架，通過最佳證據(jù)制訂審查指標，分析影響因素并制訂針對性措施，以期為護士開展臨床實踐提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床問題的確立

據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)的出院數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，2022年10月—12月出院病人中，HDP產(chǎn)婦占8.7%（162/1 867）。有研究顯示，HDP產(chǎn)婦出院準備度量表總分為（112.16±24.58）分，條目均分為（6.23±11.37）分，處于較低水平^［3］。產(chǎn)科病區(qū)尚無針對該類產(chǎn)婦基于循證的出院流程，因此，本研究由該臨床問題出發(fā)，確立循證實踐方案，旨在提高出院質(zhì)量，改善母兒結(jié)局。

1.2 出院計劃改善團隊的組建

1.2.1 出院計劃標準制定小組

小組共11人，其中2名護士長負責項目落實及質(zhì)量控制；4名責任組長負責數(shù)據(jù)收集分析；1名外科護士長負責項目的協(xié)調(diào)與推進；2名醫(yī)生協(xié)助項目實施，2名經(jīng)循證培訓的護士負責證據(jù)總結(jié)評價及變革實施的全過程。

1.2.2 專家小組

本研究選取與證據(jù)應(yīng)用有關(guān)的利益相關(guān)人群為專家小組成員，共15人，包括4名臨床醫(yī)生（主任醫(yī)師3名、副主任醫(yī)師1名），11名護士（均為副主任護師）；產(chǎn)科臨床工作年限為15～34年，均來自江蘇省內(nèi)5所二級及以上醫(yī)院。

1.3 文獻檢索

根據(jù)“6S”證據(jù)模型檢索證據(jù)。計算機檢索UpToDate、美國指南網(wǎng)、JBI、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）、美國心臟病學會（AHA）、國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會、國際妊娠期高血壓研究學會、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會（SOCG）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、澳大利亞和新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學會、PubMed、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等關(guān)于妊娠高血壓疾病管理的相關(guān)研究。英文檢索詞包括：preeclampsia/gestational hypertension/hypertensive disorders of pregnancy/eclampsia/discharge preparation/discharge planning，中文檢索詞包括：產(chǎn)婦/妊娠高血壓疾病/出院準備服務(wù)/出院計劃/產(chǎn)后護理。檢索時限為建庫至2023年2月。納入標準：國內(nèi)外關(guān)于HDP產(chǎn)婦出院管理的證據(jù)，包括指南、證據(jù)總結(jié)、隨機對照試驗、最佳實踐、系統(tǒng)評價及專家共識等；發(fā)表語言為中文或英文。排除標準：文獻類型為摘要、研究計劃書或報告書；無法獲取全文的文獻；國外文獻的解讀版本。最終納入15篇文獻，包括4篇指南^［12-15］，5篇專家共識^［16-20］，2篇隨機對照試驗^［21-22］，1篇系統(tǒng)評價^［23］，1篇最佳實踐^［24］，1篇證據(jù)總結(jié)^［8］，追溯其參考文獻獲得1篇專家共識^［25］。

1.4 證據(jù)評價及匯總

1.4.1 納入研究的方法學質(zhì)量評價

由2名經(jīng)循證培訓的研究者獨立評價。指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREE） Ⅱ進行評價，專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標準（2016）進行評價，證據(jù)總結(jié)追溯原始文獻，依據(jù)原始文獻的文獻類型進行質(zhì)量評價^［26］。意見不一致的文獻，由第3名接受過循證護理培訓的研究者評判。納入證據(jù)總結(jié)^［8］的方法學質(zhì)量評價結(jié)果均為“是”，予以納入。納入其他研究的方法學質(zhì)量評價結(jié)果見表1～表4。

1.4.2 證據(jù)匯總及證據(jù)評價

對納入的證據(jù)采用JBI證據(jù)推薦系統(tǒng)（2014版）^［27］確定推薦級別。由專家小組根據(jù)FAME屬性評價。經(jīng)過兩輪專家論證，最終納入14項最佳證據(jù)。見表5。

1.5 制定臨床審查指標及基線審查

本研究由循證小組經(jīng)過兩輪討論，并結(jié)合專家小組意見，在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，依據(jù)有效性、可信性、可測量，并且涵蓋結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果指標^［27］，最終確定審查指標。審查指標依從率=執(zhí)行例數(shù)/調(diào)查總例數(shù)×100%，循證小組經(jīng)討論編制HDP知識問卷，經(jīng)過專家論證后，以問卷星的形式調(diào)查產(chǎn)科病區(qū)醫(yī)務(wù)人員的知識水平，問卷共23個條目，總分為23分。

2 結(jié)果

2.1 審查指標及審查方法

根據(jù)納入的最佳證據(jù)，循證小組制定了16條審查指標，并確定每條指標的審查對象及資料收集方法，見表6。

2.2 基線審查結(jié)果

選取2023年3月—5月在本院住院分娩的20例HDP產(chǎn)婦及27名醫(yī)護人員（22名護士、5名醫(yī)生）為基線審查對象。結(jié)果顯示，除指標3和指標4（依從率為100.0%）和指標8、10、12、15（依從率分別為81.5%、92.6%、81.5%、65.0%）外，其余指標依從率均＜60.0%，其中，指標1、2、5～7、11、13的依從率為0，醫(yī)務(wù)人員問卷合格率為37.03%，表明臨床現(xiàn)狀與證據(jù)應(yīng)用間存在較大差距。

2.3 障礙因素分析

根據(jù)基線審查結(jié)果，研究小組分析了循證實踐中的障礙及促進因素，并制訂相應(yīng)行動策略，見表7。

3 討論

3.1 HDP產(chǎn)婦出院計劃審查指標的構(gòu)建是臨床審查最重要的環(huán)節(jié)

審查指標不但是臨床質(zhì)量改進的標準，也是評價實踐活動有效性的依據(jù)^［27］。本研究根據(jù)審查指標構(gòu)建的步驟，確定臨床審查問題，成立循證小組，檢索、評價并匯總證據(jù)。根據(jù)最佳證據(jù)構(gòu)建審查指標，指標的陳述方式根據(jù)審查指標制訂的要求，做到簡潔明了，可測量，可操作，可理解。１條審查標準中避免多重指標^［27］。審查指標初步構(gòu)建完成后，通過專家函詢，并經(jīng)小組反復討論、修改，保障了審查指標和證據(jù)內(nèi)容的一致性。

3.2 HDP產(chǎn)婦出院計劃指標基線審查確定實踐與審查指標間的差距

基線審查結(jié)果可明確當前實踐的現(xiàn)狀，為障礙因素分析和變革策略的構(gòu)建提供依據(jù)^［28］。本研究中有10條審查指標的依從性＜60%，說明目前HDP產(chǎn)婦出院計劃實踐與審查指標存在較大差距。其中指標1、2、5～7、11依從率為0，提示臨床缺乏相關(guān)健康教育資料、產(chǎn)后心理篩查量表、管理流程、人員培訓等，導致護士無法通過循證的方式開展臨床實踐。指標13依從率為0，提示醫(yī)務(wù)人員對HDP產(chǎn)婦心理狀況的評價缺乏足夠的重視。因此，開展循證實踐前期應(yīng)完善健康教育資料、制訂管理流程、重視人員培訓，提供合適的評估工具，這樣有利于證據(jù)的有效轉(zhuǎn)化。

3.3 HDP產(chǎn)婦出院計劃審查指標及障礙因素分析是持續(xù)、動態(tài)的過程

開展障礙因素和促進因素分析，制訂有效策略是實施臨床變革的關(guān)鍵步驟^［29］。通過基線審查，本研究結(jié)果顯示，HDP產(chǎn)婦出院計劃審查指標與臨床實踐存在很大差距。障礙因素分析應(yīng)針對組織管理、實踐者及病人層面全面分析^［30］。HDP產(chǎn)婦出院計劃存在的主要障礙因素包括：1）組織管理層面，缺乏針對HDP產(chǎn)婦出院計劃的方案、流程、健康教育資料；2）實踐者層面，護士對HDP產(chǎn)婦出院計劃相關(guān)知識及重要性認識不足；3）病人層面，產(chǎn)婦及家屬風險意識及疾病知識缺乏。促進因素包括：領(lǐng)導的支持、良好的科室變革氛圍、適合HDP產(chǎn)婦使用的各類風險評估量表、經(jīng)驗豐富的經(jīng)循證護理培訓的科研團隊、既往成功的循證實踐項目及產(chǎn)婦和家屬重視、接受度高等。下一步行動策略是制訂針對HDP產(chǎn)婦出院計劃的方案、流程，制訂出院計劃單和隨訪清單，納入培訓及考核體系。由于審查指標需隨著基于證據(jù)的動態(tài)性及實踐檢驗及時更新完善^［25］，應(yīng)動態(tài)分析障礙因素，及時調(diào)整變革策略，保障臨床實踐的有效性。

4 小結(jié)

本研究以JBI循證衛(wèi)生保健模式為指導框架，在匯總最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上制訂了科學可行的審查指標，針對存在的問題制訂相應(yīng)的行動策略。本研究僅在1所醫(yī)院進行證據(jù)的轉(zhuǎn)化，存在一定局限性，需在臨床實踐中動態(tài)分析障礙和促進因素，推動項目的質(zhì)量持續(xù)改進。

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（收稿日期：2024-03-25；修回日期：2024-11-07）

（本文編輯薛佳）