多決策模型引導管理程序在ICU導管性尿路感染循環防控中的應用效果

Effectiveness of a multi-decision model-guided management program in preventing and controlling catheter-associated urinary tract infection in ICU circulation

FENG Aiping，ZHOU Hongju，LU DianxiaYangzhou Hongquan Hospital，Jiangsu 225200 ChinaCorresponding Author FENG Aiping，E-mail：dreamrain2@126.com

Keywords NOCAUTI model;failure mode and effect analysis model;PDCA theory;intensive care unit，ICU；catheter-associated urinary tract infection;nursing

摘要 目的：探討多決策模型引導管理程序在重癥監護室（ICU）導管性尿路感染循環防控中的應用效果。方法：選取2023年1月—10月在我院收治的174例ICU病人作為研究對象，將2023年1月—5月診治的87例作為對照組，將2023月6月—10月診治的87例作為研究組。對照組實施常規護理管理，研究組在對照組基礎上實施基于多決策模型引導管理程序進行循環防控，干預4個月。觀察并比較兩組導尿管相關性尿路感染發生率、導尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間的情況。結果：干預后，研究組各項措施的執行率均明顯高于對照組，導尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間均短于對照組，導管相關性尿路感染發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結論：多決策模型引導管理程序能幫助醫護人員更有效地管理導尿管留置，降低感染風險，改善病人護理質量，減少與長時間導尿管留置相關的潛在并發癥，減少留置時間，提高病人的護理質量。

關鍵詞 NOCAUTI模式；失效模式與效應分析；戴明循環理論；重癥監護室；導尿管相關性尿路感染；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.027

作者簡介 馮愛萍，主管護師，本科，E-mail：dreamrain2@126.com

引用信息 馮愛萍，周紅菊，陸殿霞.多決策模型引導管理程序在ICU導管性尿路感染循環防控中的應用效果［J］.循證護理，2024，10（23）：4328-4332.

導管相關性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）為重癥監護室（intensive care unit，ICU）病人常見的醫院感染類型，是指使用導尿管72 h后或拔除導尿管48 h發生的感染，以尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀或伴有下腹部觸痛、腰痛、肋脊角壓痛、急性血尿、盆腔不適等癥狀為主^［1］。有研究顯示，ICU病人導尿管使用率為85%，CAUTI發生率為3.3例/1 000插管日，是延長住院時間、增加治療難度與家庭負擔的重要因素，且與ICU病人菌血癥風險密切相關^［2］。既往臨床針對CAUTI的防控進行研究，如品管圈活動、根因分析法等，但其多集中于事后處理階段^［3-4］。而當前醫院臨床的常規風險管理措施單一，環節少且執行力難以保障，缺乏有效且系統化的管理機制，導致前瞻性預防效率低下。多決策模型引導管理程序是指綜合既往管理經驗，歸納和篩選多種風險管理模型的優勢和核心內容對風險管理決策進行優化和改進，以制訂更符合臨床實際和病人需求的管理程序^［5］。本研究所引用的多決策模型包含NOCAUTI模型^［6］、失效模式與效應分析（failure mode and effect analysis，FMEA）模型^［7］、戴明循環理論（PDCA）^［8］，均為臨床質量管理和持續改進的有效工具模型，在各領域均獲得有效的反饋。故本研究將以上模型進行綜合，早期識別導管維護的薄弱環節，并優化和持續改進護理決策，為臨床導尿管維護提供理論依據和實踐指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年1月—10月在我院診治的174例ICU病人作為研究對象。納入標準：1）年齡≥18歲；2）留置導尿管時間≥48 h；3）入住ICU時間≥48 h；4）病人或家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：1）置管前存在泌尿系統感染；2）合并泌尿系統疾病者；3）中途退出者。為避免兩組沾染，將2023年1月—5月收治的87例病人作為對照組，2023年6月—10月收治的87例病人作為研究組。對照組中，男47例，女40例；年齡為20～72（57.25±7.14）歲；文化程度：初中及以下65例，高中及以上22例；急性生理與慢性健康狀況評分為（24.16±2.50）分；住院時間為（17.41±3.14）d；疾病類型：呼吸系統疾病20例，神經系統疾病19例，肝、腎系統疾病24例，心血管系統疾病24例。研究組中，男44例，女43例；年齡為20～73（56.68±7.27）歲；文化程度：初中及以下67例，高中及以上20例；急性生理與慢性健康狀況評分為（25.19±2.51）分；住院時間為（18.47±3.20）d；疾病類型：呼吸系統疾病22例，神經系統疾病23例，肝、腎系統疾病21例，心血管系統疾病21例。本研究已經過醫學倫理委員會審核批準（審批號為2022009）。兩組基本資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施常規護理管理，包括在置管期間規范執行無菌操作、規范導尿，并重視尿道口清潔與消毒工作，每日1次，引流袋1周更換1次，感染指征（血尿、絮狀物）的排查1 d 1次，以利于疾病的早期識別和治療。定期組織科室討論會，針對感染現象進行探討，并總結原因，實施改進。

1.2.2 研究組

在對照組基礎上實施基于多決策模型引導管理程序進行管理，包含NOCAUTI模型、FMEA模型、PDCA循環理論的應用，具體流程如下。

1.2.2.1 NOCAUTI模型的引進

科室人員以“尿路感染”“導尿管留置”“導管相關性感染”為檢索詞，在各數據庫進行文獻檢索，找出循證問題所需的證據^［9］，納入類型為系統評價、臨床護理、指南及證據總結，隨后由科室成員對其進行匯總和歸納，并依據NOCAUTI模型將臨床管理流程與環節進行詮釋，以確定最初的管理框架，見表1。

1.2.2.2 FMEA在流程優化中的應用

針對NOCAUTI模型的管理框架內容與導尿管維護規范，組織科室成員進行分析會議，采用頭腦風暴法分別從系統、人員、物品、環境層面對導尿管維護過程中的失效因素進行前瞻性分析，并辨別原因及其危害，計算風險優先指數確定失效嚴重程度，即失效嚴重程度（severity，S）、可能性（occurrence，O）和檢測難度（detection，D）三者的乘積，當優先指數gt;125分時，表明該因素具有改善的必要，最后篩選出7個失效主題，并由團隊成員結合ICU醫院感染預防與控制規范^［10］及ICU臨床實際，完善和制定置管后導尿管維護流程及詳細操作內容，見表2。

1.2.2.3 PDCA循環管理的執行

1）計劃（plan，P）。成立管理團隊，包括1名醫院感染科副主任、1名責任醫生、1名專科護士長、4名專業護士，醫院感染科副主任負責監測導管維護流程的執行，其余成員負責對ICU護士的培訓與考核工作。同時，對組內成員進行1個月的培訓，分為理論和實踐2個層面，理論層面包含CAUTI的概念、表現、危害、管理意義等以及本研究流程內容的學習，每周1次；實踐層面包含導尿管記錄單、集尿袋放尿操作、尿標本采集等方面的內容，以科室集中講解、臨床示教及多媒體教學形式開展。培訓結束后，通過現場模擬操作進行考核，對CAUTI防控實際操作熟練度及正確率進行評分，合格（gt;85分）后，方可正式加入小組。2）實施（do，D）。由小組成員根據導尿管維護流程嚴格執行各項操作，包含記錄和填寫拔管評估表、執行正確尿標本采集方法、規范手衛生意識、正確固定導尿管、正確執行消毒方法、正確使用尿液收集容器、遵從導尿管、集尿袋更換時間、正確識別導尿管夾閉時機等，同時制訂導尿管維護流程監督表（見表3），內含各項操作執行標準，定期測評病人易感因素及醫護者操作執行率和準確率。3）檢查（check，C）。ICU護士每班按流程以及電子系統每日提醒報警評估和核查導尿管日常護理要點，將導管每日固定情況（無張力粘貼3M膠帶、尿袋低于膀胱水平）、引流通暢情況、違反無菌原則情況（手衛生執行、尿管留置流程、尿道口清潔消毒、尿液收集規范、排尿端消毒）、尿液記錄情況（性質、量、色）、是否拔管指征等作為關注重點。以月為單位，由醫院感染科對導管維護流程進行指導和完善，以每周2次為單位，對檢查結果進行總結和分析。4）處理（action，A）。

制訂感染預警病例處置流程，要求護士執行個案化的追蹤機制（見圖1），以月為單位，開展匯總會議，總結當月導尿管維護現狀以及CAUTI的發生情況以及個案追蹤情況，辨別和歸納首要原因，并提出個案化的改進策略，以促進防控質量的持續改進，干預4個月。

1.3 觀察指標

1）觀察并比較兩組病人導尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間。2）觀察并比較兩組病人CAUTI的發生情況，診斷標準參照《醫療機構導尿管相關尿路感染預防指南（2014）》^［11］，清醒者有尿路刺激征、尿道口腺性分泌物，尿液及沉渣分析中白細胞計數男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野；無尿路刺激征時，根據尿液及成渣分析中白細胞計數結合病原學診斷；尿液細菌革蘭陽性球菌菌落數≥104 cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌落數≥105 cfu/mL。3）觀察并比較兩組病人干預后在每日拔管評估、尿液收集、尿管清潔、導管固定、嚴格無菌操作與集尿袋位置擺放等措施的執行率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）表示，行χ²檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后各項措施執行率情況（見表4）

2.2 兩組干預后導尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間、CAUTI發生率比較

干預后，研究組導尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間均短于對照組，CAUTI發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表5。

3 討論

3.1 多決策模型引導管理程序對ICU病人CAUTI發生率的影響

CAUTI常發生于ICU危重癥病人，感染控制計劃是ICU的重要工作。本研究結果顯示，實施干預后，研究組CAUTI發生率明顯低于對照組（P＜0.05），表明多決策模型引導管理程序能更有效控制和預防CAUTI的發生，符合研究預期。周玉華等^［12］運用PDCA循環管理模式，制定預防CAUTI核查表，使CAUTI發生率降低，與本研究結果相似，但其CAUTI發生率仍高于本研究，分析原因為：PDCA是一種質量改進循環，側重于循環性的改進，通過設置目標、實施改進計劃、檢查結果并持續調整來逐步減少CAUTI發生率^［13］。而本研究通過詳細分析導致CAUTI風險的關鍵因素，如失效嚴重性、發生率和探測性，以確定最具風險的步驟和環節，有助于全面理解問題，并更有針對性地采取預防措施。本研究具體干預中，將NOCAUTI模型、FMEA模型、PDCA循環理論充分結合，通過不斷地試驗和反饋來迭代改進，確保方案的可行性和有效性。其中通過查閱相關文獻，依據NOCAUTI模型對導管維護環節和框架進行確定，并通過FMEA方法幫助識別導管維護環節中導致CAUTI發生的潛在失效模式，例如不完全遵守感染控制措施、不當插管操作、導管留置時間過長等以及各種失效模式對病人的嚴重性影響，從而改進和優化防控流程及內容，如改善導管插入和維護的培訓、加強感染控制措施、縮短導管留置時間、定期審查導管使用的必要性、正確的手衛生、導管消毒程序、使用無菌技術等^［14］。最后，基于PDCA的計劃、實施、檢查和處理等框架循環反復進行問題解決和改進，幫助建立有效的監測系統，糾正和改進CAUTI的相關問題，通過定期監測CAUTI發生率和相關數據，及時發現問題并采取適當措施，以全面持續地降低CAUTI發生率和提高護理質量^［15］。

3.2 多決策模型引導管理程序對ICU病人CAUTI相關措施執行率的影響

本研究結果顯示，干預后，CAUTI相關措施的執行率得到了提升，且研究組各項措施的執行率均明顯高于對照組（P＜0.05），與聶向榮等^［16］開展品管圈活動，能有效改進科室插管操作不規范、防逆流措施不到位及手衛生執行率低的研究結論相似。分析原因為，1）通過FMEA方法，可識別導致CAUTI的潛在失效模式，并評估其對病人的嚴重性和頻率，提高醫護人員對CAUTI預防的關注和意識，同時為CAUTI預防措施提供具體的指導和操作流程^［17］。2）在應用方面，PDCA理論的明確計劃，團隊可更好地理解應該執行的任務，提高執行的方向性和目標性。通過執行階段嚴格執行和規范導管維護內容，并通過導尿管維護流程監督表建立有效的監測系統，從而提高預防措施的執行率。此外，在PDCA的檢查階段，團隊收集和分析數據，評估預防措施的執行效果，包括監測感染率、檢查導尿管使用是否符合準則等。通過持續檢查有助于確定是否達到預期效果，也可識別潛在的問題和改進空間。而在處理階段基于檢查階段的反饋和數據，來糾正問題和改進預防措施的執行，從而有助于預防策略的執行力度不斷改進和提升。

3.3 多決策模型引導管理程序對ICU病人導尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間的影響

有研究表明，導尿管留置時間是CAUTI發生的獨立影響因素。因此，在防控措施執行中，是否嚴格執行每日拔管評估對導尿管留置時間至關重要^［18］。本研究結果顯示，干預后，研究組導尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間均短于對照組（P＜0.05），分析原因為：1）通過FMEA方法可幫助團隊理解和評估與留置時間延長相關的風險因素、流程問題和失效點，通過分析工作流程和操作環節，發現影響導尿管拔除的障礙，如醫生或護士的知識、宣教、技能等方面，從而有助于團隊持續關注導尿管留置時間，并采取措施來控制留置時間。2）在PDCA循環理論的應用階段，團隊可設定目標來減少導尿管的留置時間，包括監測導尿管留置時間、評估留置時間是否符合準則等，提醒醫生評估置管指征、每日檢查，制定明確的拔管標準等，有助于減少留置時間并提高執行率。此外，本研究通過NOCAUTI模型、FMEA模型、PDCA循環理論的充分結合，通過確定主題、改進流程、循環方案的應用等步驟，制訂相應的管理流程和程序，采取針對性的防控策略和機制，能減少病人CAUTI的可能性，通過降低感染風險，可減少ICU病人的住院時間，避免感染所帶來的并發癥和治療延誤。同時，本研究FMEA可幫助團隊制訂明確的操作標準和操作流程，并幫助醫護人員掌握正確的導管插入和維護操作、認識CAUTI風險和預防措施的重要性，有助于減少不必要的操作錯誤，并提高導尿管操作的一致性和質量，減少感染并降低ICU病人的住院時間^［19］。此外，通過PDCA的持續監測和反饋可激勵醫護人員關注CAUTI預防并不斷努力改進實踐，促進病人整體康復進程，減少ICU病人住院時間。

4 小結

綜上所述，多決策模型引導管理程序通過確定主題、風險識別、流程改進、監測和反饋、團隊協作等策略能有效降低ICU病人CAUTI發生率，并縮短置管時間及住院時間，促進病人康復進程。然而，本研究仍存在不足和局限，1）本研究為單中心研究，干預周期較短且樣本量有限，缺乏長期的管理周期與效果反饋；2）本研究是綜合NOCAUTI模型、FMEA模型、PDCA循環理論的核心環節進行流程改進與應用，對醫護人員的理論知識掌握度要求更為嚴格，臨床實施和操作的復雜性較大。未來需要進行更多的臨床研究和實踐經驗積累，以確保護理方案的有效性和安全性。

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（收稿日期：2023-12-13；修回日期：2024-09-10）

（本文編輯薛佳）