血清NLRP3對STEMI病人PCI術后非梗死相關動脈預后的預測價值

摘要" 目的：探討血清NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關蛋白3（NLRP3）對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）干預急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人非梗死相關動脈（non-IRA）預后的預測價值。方法：選取67例合并多支血管病變（MVD）的STEMI病人，均在PCI成功開通梗死相關動脈（IRA）后3～7 d行PCI干預non-IRA。依據(jù)術后是否發(fā)生不良心血管事件（MACE）分為MACE組（21例）與非MACE組（46例）。采用酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）檢測病人血清NLRP3水平，受試者工作特征（ROC）曲線評估血清NLRP3對PCI干預多支血管后發(fā)生MACE的預測價值；Cox回歸模型分析PCI干預多支血管后發(fā)生MACE的危險因素。結(jié)果：MACE組高脂血癥發(fā)生率、Killip分級Ⅱ級或Ⅲ級比例明顯高于非MACE組，左室射血分數(shù)（LVEF）明顯低于非MACE組（P＜0.05）。MACE組NLRP3及LDL-C水平明顯高于非MACE組（P＜0.05）。ROC結(jié)果顯示，血清NLRP3預測行多支血管PCI后STEMI病人MACE的ROC曲線下面積（AUC）為0.899［95%CI（0.825，0.972）］，最佳截斷值為89.0 pg/mL，敏感度和特異度分別為71.4%，89.1%。Cox回歸模型表明，高NLRP3、低LVEF、Killip分級Ⅱ級或Ⅲ級是多支血管PCI術后發(fā)生MACE的獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論：血清NLRP3與STEMI病人行多支血管PCI預后有關，對PCI術后MACE有較好的預測價值，可為STEMI病人行多支血管PCI的預后評估提供指導。

關鍵詞" 急性ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；非梗死相關動脈；

NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關蛋白3，NLRP3

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.16.017

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）屬于冠心病的嚴重類型，有較高的致殘率及致死率［1］。經(jīng)皮冠狀動脈治療介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI的首選治療策略，可及時開通梗死相關動脈（infarct related artery，IRA），改善病人預后［2］。然而，約30%～50%的STEMI病人合并多支血管病變（multivessel disease，MVD），其中遠期預后較單支血管病變病人差［3］。由于存在非梗死相關

血管（non-IRA）病變，使得合并MVD的STEMI病人即使成功實施PCI術，仍有復發(fā)心臟缺血性事件的風險［4］。臨床證據(jù)顯示，對于血流動力學穩(wěn)定的STEMI合并MVD病人而言，行多支血管PCI方案可明顯降低不良心血管事件（major adverse cardiac event，MACE）發(fā)生率，其效果優(yōu)于僅對IRA行PCI方案［5］。NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關蛋白3（NLRP3）是細胞內(nèi)模式識別受體的重要組成，其介導的炎癥小體激活在心肌梗死病理生理過程中發(fā)揮關鍵作用［6］。但NLRP3與行多支血管PCI方案的相關研究鮮見報道。本研究旨在探討血清NLRP3水平對PCI干預STEMI病人non-IRA預

作者單位" 武漢亞洲心臟病醫(yī)院（武漢" 430000），E-mail：atgni470@163.com

引用信息" 陳霞，李敏，何偲.血清NLRP3對STEMI病人PCI術后非梗死相關動脈預后的預測價值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（16）：2978-2981.

后的預測價值，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料

選取2021年3月—2022年3月于本院就診的合并MVD的STEMI病人67例，其中，男44例，女23例；年齡60～79歲；Killip分級Ⅰ級34例，Ⅱ級或Ⅲ級33例；25例左室射血分數(shù)（LVEF）＜45%，42例LVEF≥45%。所有病人均行PCI術成功開通IRA，隨后3～7 d內(nèi)行PCI術干預non-IRA。依據(jù)PCI術后6個月內(nèi)是否發(fā)生MACE將病人分為MACE組（21例）與非MACE組（46例）。納入標準：1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019年）》［7］制定的STEMI診斷標準；2）合并多支血管病變；3）預防性PCI處理non-IRA；4）病人及家屬知情同意。排除標準：1）Killip分級Ⅳ級；2）既往腦卒中、心肌梗死史；3）合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病；4）發(fā)病超過12 h；5）合并心肌炎、心臟瓣膜病、擴張性心肌病等。

1.2" 血清學指標檢測

PCI術后24 h內(nèi)采集病人空腹外周血，分離血清并置于－80 ℃保存。全自動生化分析儀檢測血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。采用酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）試劑盒（武漢菲恩生物科技有限公司，貨號：Q96P20）測定血清NLRP3水平，操作按試劑盒說明書進行。

1.3" 臨床資料收集

收集病人糖尿病、高血壓、高脂血癥等合并癥發(fā)生率；記錄病人病變血管數(shù)、支架置入數(shù)及術后用藥情況；冠狀動脈造影檢查血管狹窄程度；心臟彩色多普勒超聲儀測定LVEF。

1.4" 術后隨訪

術后通過電話、門診等形式開展持續(xù)6個月的隨訪，每月隨訪1次，統(tǒng)計病人是否發(fā)生MACE，包括心源性死亡、再次心肌梗死、再次血運重建等。

1.5" 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料行t檢驗；定性資料行χ2檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析NLRP3對多支血管PCI干預后發(fā)生MACE的預測價值。采用Cox回歸分析多支血管PCI術后發(fā)生MACE的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組臨床資料比較

MACE組高脂血癥發(fā)生率、Killip分級Ⅱ級或Ⅲ級比例明顯高于非MACE組，LVEF明顯低于非MACE組（P＜0.05）；兩組性別、年齡、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、病變血管數(shù)、血管狹窄程度、支架置入數(shù)及術后用藥情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2" 兩組血清學指標比較

MACE組NLRP3及LDL-C水平明顯高于非MACE組（P＜0.05）；兩組TC、TG、HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3" 血清NLRP3對MACE的預測價值

血清NLRP3預測行多支血管PCI后STEMI病人MACE的ROC曲線下面積（AUC）為0.899［95%CI（0.825，0.972）］，最佳截斷值為89.0 pg/mL，敏感度和特異度分別為71.4%，89.1%。詳見圖1。

2.4" 多支血管PCI術后發(fā)生MACE的影響因素分析

采用逐步法排除與PCI術后發(fā)生MACE相關性較小的因素，將年齡、是否合并糖尿病、是否合并高脂血癥、Killip分級、LVEF、LDL-C、NLRP3作為自變量，STEMI病人PCI術后是否發(fā)生MACE作為因變量。Cox單因素分析表明，NLRP3、年齡、高脂血癥、Killip分級、LVEF、LDL-C可能與STEMI病人PCI術后是否發(fā)生MACE有關（P＜0.05）。Cox多因素分析表明，高NLRP3、低LVEF、Killip分級 Ⅱ級或Ⅲ級是多支血管PCI術后發(fā)生MACE的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表3。

3" 討" 論

STEMI是冠心病病死率較高的一種類型，但不穩(wěn)定性斑塊并非僅局限于IRA，non-IRA不穩(wěn)定性斑塊也存在破裂或出血風險，導致再次心肌梗死。因此，合并MVD的STEMI病人預后更差，該類病人病死率是單支血管病變的2倍以上［8］。既往指南并不推薦對血流動力學穩(wěn)定的STEMI病人實施直接PCI同時處理non-IRA（Ⅲ類推薦）［9］。近年來，研究顯示，相較于單次完全血運重建及部分血運重建，先處理IRA、擇期再處理non-IRA病人的近期和遠期病死率均明顯降低［10-11］。2015年，美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）STEMI管理指南建議，血流動力學穩(wěn)定的MVD病人，可考慮直接PCI或分期手術處理non-IRA（Ⅱb類推薦）［12］。2017年，歐洲心臟病學會（ESC）制定的STEMI管理指南已將多支血管完全血運重建升級為Ⅱa類推薦［13］。邵海銳等［3］研究發(fā)現(xiàn)，對合并MVD的心肌梗死病人non-IRA行二次PCI的時機會對左心室功能和生存率造成影響，3～7 d內(nèi)行PCI干預non-IRA可更好地改善左心室功能，提高累積無事件生存率。

NLRP3炎癥小體屬于NOD樣受體家族（NLRs），可促使pro-Caspase-1轉(zhuǎn)化為活化的Caspase-1，加速白細胞介素（IL）-1β和IL-18的合成和釋放［14］。目前認為NLRP3是心肌組織缺血后炎癥級聯(lián)反應的關鍵調(diào)控因子。在心肌組織缺血造成的低氧環(huán)境下，鈉鉀泵受損，導致細胞內(nèi)外Na＋、K＋失衡，使得線粒體電子傳輸鏈異常，活性氧（ROS）大量累積，誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激，并激活NLRP3炎癥小體，最終導致心肌細胞損傷［15］。動物實驗研究表明，心肌梗死模型大鼠心肌組織中NLRP3炎癥小體表達明顯上調(diào)，其可通過激活IL-1β信號軸誘導內(nèi)皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，進而引發(fā)心肌纖維化［16-17］。Sreejit等［18］研究認為，急性心肌梗死是缺血心臟中性粒細胞過度產(chǎn)生和浸潤的結(jié)果，而NLRP3介導的炎癥介質(zhì)IL-1β過表達是促使中性粒細胞過度激活的主要原因。左文霞等［19］研究證實，相較于PCI術后未發(fā)生心肌缺血再灌注損傷（MIRI）的STEMI病人，MIRI者血清NLRP3水平顯著升高；進一步分析顯示，NLRP3是STEMI病人發(fā)生MIRI的獨立危險因素，對預測PCI術后MIRI有一定價值，但其與行多支血管PCI方案的相關研究報道較少。

本研究結(jié)果顯示，MACE組高脂血癥發(fā)生率、Killip分級Ⅱ級或Ⅲ級比例、NLRP3及LDL-C水平明顯高于非MACE組，LVEF明顯低于非MACE組（P＜0.05）。究其原因，可能是NLRP3炎癥小體激活，促進促炎因子分泌和炎性復合物合成，介導炎性反應，引起心肌細胞焦亡，進而擴大梗死面積，加劇心功能惡化［20］。進一步分析顯示，血清NLRP3預測行多支血管PCI后STEMI病人MACE的AUC為0.899，最佳截斷值為89.0 pg/mL，敏感度和特異度分別為71.4%，89.1%。提示血清NLRP3對STEMI病人行多支血管PCI后發(fā)生MACE有良好的預測價值，可用于STEMI預后評估及病情監(jiān)測。Cox回歸模型表明，高NLRP3、低LVEF、Killip分級Ⅱ級或Ⅲ級是多支血管PCI術后發(fā)生MACE的獨立危險因素（P＜0.05）。對合并上述危險因素的STEMI病人應給予重點監(jiān)護，有助于降低MACE發(fā)生風險。

綜上所述，血清NLRP3與STEMI病人行多支血管PCI預后有關，對PCI術后MACE有較好的預測價值，可為STEMI病人行多支血管PCI的預后評估提供指導。但鑒于本研究樣本量較小，結(jié)果可能存在偏差，有待進一步研究。

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（收稿日期：2022-11-23）

（本文編輯王麗）