基于心電圖參數QTd、QRSd與多指標特征構建急性ST段抬高型心肌梗死預后不良的預測模型

摘要" 目的：探討基于心電圖參數QT離散度（QTd）、QRS離散度（QRSd）與多指標特征構建急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）預后不良的預測模型。方法：選取2019年1月—2021年10月我院收治的213例STEMI病人，采用多因素Logistic回歸模型分析構建STEMI預后不良列線圖預測模型，采用受試者工作特征曲線（ROC）、校準曲線評價預測模型的鑒別能力、準確性。結果：出院后3個月采用電話或門診隨訪，3例失訪，預后不良發生率為20.00%（42/210）。Logistic回歸方程顯示，QTd、QRSd、校正的QT間期（QTc）、血清信號素4D（Sema4D）、左室射血分數（LVEF）是STEMI病人預后不良的影響因素（P＜0.05）。將上述5個變量納入構建STEMI預后不良列線圖預測模型，該模型曲線下面積（AUC）為0.892［95%CI（0.801，0.934）］，校準曲線顯示模型具有良好的準確度。結論：基于心電圖參數與多指標特征構建STEMI預后不良預測模型具有可靠性，可為STEMI預后評估提供客觀、有效的工具。

關鍵詞" ST段抬高型心肌梗死；預后不良；心電圖；預測模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.16.018

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）具有起病急、病情危重、預后差等特點，需及時采取經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI），旨在開通梗死相關動脈，恢復心肌組織灌注，延緩病情進展［1-2］。研究表明，STEMI病人PCI術后主要心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發生率約為20.26%，嚴重影響病人生命安全［3］。心電

圖是目前鑒別STEMI的重要手段，以往關于STEMI病人心電圖研究多傾向于病理性Q波、ST段抬高幅度及導聯數量等方面［4］，隨著臨床研究不斷深入，有學者發現，QT離散度（QTd）、QRS離散度（QRSd）在STEMI鑒別及預后評估中具有一定價值，但仍缺少大量循證證據支持［5-6］。本研究基于心電圖參數、人口學特征等資料構建列線圖模型預測STEMI預后不良，旨在為臨床醫生提供個體化、針對性評估工具準確評估疾病預后。現報道如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料

選取2019年1月—2021年10月我院收治的213例STEMI病人，均符合《ST段抬高型心肌梗死病人急診PCI微循環保護策略中國專家共識》［7］診斷標準：相鄰2個及以上導聯心電圖急性ST段抬高0.1 mV以上，持續劇烈胸痛超過30 min，含服硝酸甘油未緩解，心肌損傷標志物異常升高；均成功接受PCI術；病人或家屬簽署知情同意書。排除重要臟器器質性病變、感

基金項目" 云南省高校基礎研究聯合專項項目（No.202001BA070001-047）

作者單位" 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二○醫院（昆明" 650000）

通訊作者" 楊麗霞，E-mail：siresly3507@21cn.com

引用信息" 唐仁春，孫靜，陳長征，等.基于心電圖參數QTd、QRSd與多指標特征構建急性ST段抬高型心肌梗死預后不良的預測模型［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（16）：2982-2985.

染性疾病、凝血異常、近期接受影響心電圖參數相關治療、臨床資料缺失者。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2" 方法

1.2.1" 一般資料收集

采用自制一般資料問卷收集性別、年齡、體質指數（body mass index，BMI）、血管病變支數、發病至入院時間、吸煙史、高血糖、高血壓、高脂血癥、梗死部位、美國紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、PCI支架直徑及長度、再通時間。入院當日，應用彩色多普勒超聲心動圖診斷儀（Philips iE33型）測量左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）；應用12導同步心電圖記錄儀（日本光電9320型）記錄QTd、QRSd、校正的QT間期（QTc）；取清晨空腹肘靜脈血2mL，以2 500 r/min速度離心，取上清液，采用酶聯免疫吸附法測定血清信號素4D（Sema4D）。

1.2.2" 預后評估

出院后3個月進行隨訪，觀察MACE發生情況，包括再發心絞痛、充血性心力衰竭、死亡、再發心肌梗死。將發生MACE的病人納入預后不良組，反之納入預后良好組。

1.3" 統計學處理

應用SPSS 22.0統計軟件處理數據。定性資料以例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗；符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；采用Logistic回歸方程分析影響因素；采用R軟件rms包生成列線圖，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線、校準曲線評估預測模型準確性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結" 果

2.1" STEMI預后不良單因素分析

出院后3個月采用電話或門診隨訪，3例失訪，42例預后不良，168例預后良好，分別納入預后不良組、預后良好組。兩組QTd、QRSd、Sema4D、QTc間期、糖尿病、LVEF、NYHA心功能分級比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2" STEMI預后不良的多因素Logistic回歸分析

以STEMI病人是否預后不良為因變量（是＝1，否＝0），單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量（QTd、QRSd、Sema4D、LVEF、QTc均為連續變量，賦值為實測值），納入Logistic回歸方程，結果顯示，QTd、QRSd、QTc、Sema4D、LVEF是STEMI病人預后不良的影響因素（P＜0.001）。詳見表2。

2.3" 列線圖預測模型

基于表2結果構建STEMI預后不良的列線圖預測模型，每個變量均被分配1個特定分數，所有變量分數相加總分對應預后不良發生風險的概率。詳見圖1。2.4" 列線圖預測模型的評估及準確性

列線圖預測模型的ROC曲線下面積（AUC）為0.892［95%CI（0.801，0.934）］。詳見圖2。STEMI預后不良列線圖預測模型的校準曲線均顯示預測結果與觀測結果吻合良好。詳見圖3。

3" 討" 論

PCI是治療STEMI的理想手段，但臨床實踐發現，PCI術后血栓易脫落，引起遠端微循環栓塞，導致再發心肌梗死、死亡［8］。統計分析發現，STEMI病人出院后3個月MACE發生率為20%，低于張贊偉等［9-10］研究報道，考慮與隨訪時間、病例數少等因素有關，客觀、準確地評估MACE發生對改善STEMI病人近期預后意義重大。

本研究結果顯示，LVEF是STEMI病人預后不良的保護因素，說明LVEF在STEMI病人預后評估中具有一定價值。LVEF是反映STEMI病人心臟功能的重要指標，其值越低說明心臟功能越差，預后不良風險越高［11］。NYHA心功能分級以病人心功能受損情況為根據，分級越高提示MACE發生率越高，預后越差［12］。而本研究則顯示，NYHA分級與STEMI病人預后并無明顯關聯性，推測與LVEF、NYHA分級存在重疊效應有關。另有研究表明，糖尿病是急性心肌梗死預后不良的獨立危險因素，高血糖病人存在動脈內皮細胞功能障礙、管腔狹窄、心肌肥大、內膜增生等病理變化，加以糖尿病自主神經病變所致心律失常，均可加劇心臟功能損傷，導致不良預后［13］。本研究僅單因素分析顯示預后不良組糖尿病發病率高于預后良好組，但該變量并未進入多因素分析，出現此種差異原因可能與樣本量小有關。

QTc可反映心室除極與復極所需時間，研究顯示，心肌梗死發生后12～24 h可記錄QTc變化，其值與臨床預后明顯相關［14］。本研究結果顯示，QTc越大，STEMI病人預后不良風險越高，可能與心肌梗死后心外膜局部溫度降低、鈉內流增加、酸中毒有關，極易引發惡性室性心律失常，延長不均一復極過程，影響臨床預后。本研究還發現，QRSd是STEMI病人預后不良的獨立預測因子，QRSd是十二導聯心電圖中最大與最小QRS間期差值，其值升高可改變心室內傳導，引起心室肌各部傳導不均勻、除極不同步，為折返提供條件，進而誘發心律失常，增加MACE發生風險［15］。QTd可從整體反映心肌復極異常，在各種室性心律失常預測、心肌缺血程度判定方面具有獨特優勢。有研究證實，急性心肌梗死發生后QTd明顯升高，推測原因與心肌缺血有關，可減少局部心肌氧供應量，延遲心肌動作電位，引起心肌細胞復極遲緩、受損區與正常區形成階段性復極差等病理變化［16］。另有研究表明，急性心肌梗死QTd與預后密切相關，即心肌缺血越嚴重，心肌損傷面積越大，心肌電不穩定性越大，QTd升高越明顯，隨著QTd異常升高，可導致病情惡化，增加死亡、心律失常發生風險［17］。由此可見，QTd可作為STEMI病人預后評估的客觀工具，對確定合理治療方案、促進預后改善有意義。

Sema4D主要分布于NK細胞、B細胞，早期研究局限于神經系統疾病、惡性腫瘤，研究發現其在急性冠脈綜合征病人血清呈過表達，隨著冠狀動脈血運重建而降低，可見Sema4D可能與心肌缺血存在相關性［18］。李朵等［19］研究指出，高Sema4D病人MACE發生率明顯高于低Sema4D病人，抑制Sema4D過表達有望降低MACE發生率，改善病人預后。本研究結果顯示，高Sema4D是STEMI預后不良的獨立預測因子。STEMI發生后，T細胞表面基質金屬蛋白酶可促使Sema4D切割，增加血中Sema4D含量，而Sema4D可通過心肌信號通路參與心肌缺血再灌注損傷，加劇病情進展，增加預后不良的發生風險。

近年來，列線圖模型已用于預測STEMI病人PCI術后無復流、急性心肌梗死病人冠狀動脈病變風險等，預測效果均較好［20-21］。本研究基于Logistic回歸方程結果建立STEMI病人預后不良列線圖預測模型，通過計算影響因素總分獲取預后不良發生風險概率為65%，且該預測模型區分度、準確性均取得良好效能。由此可見，列線圖預測模型相較于其他預測性統計學方法，可為臨床醫師提供更為準確、直觀的個體化預測模型，指導治療方案調整，促進預后改善。

綜上所述，基于心電圖參數與多指標特征構建的STEMI預后不良預測模型具有可靠預測價值，可為STEMI預后評估提供客觀、有效的工具。但本研究仍存在不足之處，文中雖涉及外部驗證，但病例來源于同一醫院，其檢驗模型的泛化性能力相比空間驗證仍有一定局限性，后續研究需多中心、多渠道選取病例，整合與預后相關基因指標，形成更為準確的列線圖。

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（收稿日期：2022-11-23）

（本文編輯王麗）