手燒傷病人延續性康復護理依從性的前瞻性研究

基金項目 首都衛生發展科研專項項目，編號：2020?2?1123；北京積水潭醫院科研基金項目，編號：HL?202308

作者簡介 史娜，主管護師，碩士

通訊作者 沈余明，E?mail：shenyuming1963@163.com

引用信息 史娜，趙凱平，趙筱卓，等.手燒傷病人延續性康復護理依從性的前瞻性研究[J].護理研究，2024，38（14）：2611?2616.

Prospective study on compliance of continuous rehabilitation nursing in patients with hand burn

SHI Na， ZHAO Kaiping， ZHAO Xiaozhuo， ZHAO Chunyue， YANG Lei， SHEN Yuming

Beijing Jishuitan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100035 China

Corresponding Author" SHEN Yuming， E?mail： shenyuming1963@163.com

Keywords" burn； hand； scar； rehabilitation nursing； functional exercise； compliance； nursing

摘要" 目的：評價基于家庭遠程康復（HTR）平臺的延續性康復護理對手燒傷病人抗瘢痕治療依從性、功能鍛煉依從性和壓力治療合格情況的影響。方法：選取2021年4月20日—2022年12月31日北京市某三級甲等醫院燒傷科出院后居家康復的深Ⅱ度及Ⅲ度手燒傷病人73例，按就診的先后順序采用區組隨機分組的方法分為HTR組38例和電話組35例，電話組給予常規電話隨訪指導，HTR組實施基于HTR平臺的遠程視頻隨訪指導。比較兩組病人創面愈合后0、4、12、24周和傷后1年的抗瘢痕治療依從性、功能鍛煉依從性和壓力治療合格情況。結果：廣義估計方程結果顯示：組別對抗瘢痕治療依從性的影響有統計學意義，HTR組效果更好［OR=5.453，95%CI（3.523，8.442），Plt;0.001］；組別對功能鍛煉依從性的影響有統計學意義，HTR組效果更好［OR=7.543，95%CI（4.268，13.333），Plt;0.001］；組別對壓力治療合格情況的影響有統計學意義，HTR組效果更好［OR=3.073，95%CI（1.967，4.801），Plt;0.001］。創面愈合后12周HTR組抗瘢痕治療依從性、功能鍛煉依從性和壓力治療合格情況更好。結論：基于HTR平臺的延續性康復護理可以提高手燒傷病人抗瘢痕治療依從性、功能鍛煉依從性和壓力治療合格情況，對病人的康復起積極作用。

關鍵詞" 燒傷；手部；瘢痕；康復護理；功能鍛煉；依從性；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.030

燒傷是全球性公共衛生問題，近年來其發生率和嚴重程度呈下降趨勢，但無論發達國家還是發展中國家，在較低收入的人群中仍比較普遍[1?2]。燒傷往往傷及身體暴露部位，在燒傷的瞬間，人們會反射性地用雙手保護顏面或其他受傷部位，因此手極易燒傷。研究表明，手燒傷在燒傷病例中占比極高[3?5]，在重度燒傷中甚至超過80%[6?7]。手部深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷病人創面愈合后康復期漫長，常伴隨多種并發癥，包括關節攣縮、瘢痕增生、骨骼僵化等，嚴重影響手功能，降低了病人的自理與勞動能力。這部分病人需要長期依賴他人照顧，加重了家庭和社會的負擔[8]。通過隨訪對病人進行延續性康復護理可以避免或減輕上述問題。壓力治療和功能鍛煉是延續性康復護理的重要方法，但治療和鍛煉過程會伴隨疼痛、腫脹甚至破潰，病人在康復期承受著軀體和心理的雙重痛苦[9]，對康復指導的依從性差[10?11]，難以長時間堅持[12]，功能鍛煉的依從率僅為56.25%[13]。電話隨訪是手燒傷病人出院后延續性康復護理的常規隨訪方式，家庭遠程康復（HTR）[14?16]是通過可視化設備為病人在家中提供康復護理的方法。近年來，全球科技發展迅速，各種遠程視頻通信方式已可用于HTR隨訪，本研究基于HTR平臺對手部深度燒傷病人進行遠程隨訪，通過HTR平臺進行手部延續性康復，觀察其對病人抗瘢痕治療依從性、功能鍛煉依從性和壓力治療中彈力手套壓力合格率的影響。

1" 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 納入及排除標準

納入標準：手部深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷，一只手燒傷面積≥0.5%的總體表面積，至少有1個手指的創面跨越3個關節，愈合后需使用伸直位支具者；已完成治療，創面愈合并出院的病人；年齡18～64歲；無精神病史及其他嚴重軀體疾??；對本研究知情，自愿參與并簽訂同意書。排除標準：患側肢體有肌腱、肌肉、神經、骨骼損傷者；采用非手術治療且愈合時間超過21 d者，植刃厚皮或網狀皮者，植中厚皮或全厚皮術后21 d尚未愈合者；成批燒傷病人（為避免隨機化后研究對象之間相互沾染）；存在溝通、理解或交流困難者。

1.1.2 臨床資料

本研究經醫院倫理委員會審批合格，批號：積倫科審字第202104?04號。選取2021年4月20日—2022年12月31日在北京市某三級甲等醫院燒傷科進行手燒傷治療后出院的病人。本研究為課題研究的一部分，課題的樣本量依據課題的主要評價指標手部握力進行估計，樣本量至少為68例[17]。分別依據現有樣本數（n1=38，n2=35）、兩組抗瘢痕治療依從性占比、功能鍛煉依從性占比、壓力治療合格的占比進行檢驗效能計算，均gt;0.99，樣本數可以滿足分析要求。按干預方式進行分組，采用區組內隨機分組的方法將病人分為HTR組和電話組，按確診順序對符合納入標準的病人賦予ID號，將每10例入院病人確定為1個區組，結合隨機數字法將前5位病人入HTR組，后5位入電話組，按此方法進行依次分組。研究初期共收集病人80例，研究早期拒絕分組病人1例，資料收集不全病人1例，研究后期失訪5例（電話組電話號碼更換1例，治療醫院更換2例，HTR組治療醫院更換2例），因此，本研究剔除率為2.50%，失訪率為6.25%。最終73例病人納入分析，其中HTR組38例，電話組35例。兩組病人一般資料比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

1.2 延續性康復護理干預

經指南檢索、專家小組討論及預試驗研究，形成手燒傷病人延續性康復護理方案[18]。方案包括瘢痕清洗、抗瘢痕藥物、硅酮制劑、彈力手套、支具等的使用以及功能鍛煉等10個步驟。住院期間病人均已完成早期治療與康復護理，兩組病人實施的手燒傷病人延續性康復護理方案相同，但介入干預的方式不同，出院后電話組通過電話+面對面方式實施干預；HTR組通過HTR平臺+面對面方式實施干預。本研究中HTR平臺通過華為云視頻會議軟件實施[18]。通過電話和HTR平臺，在創面愈合后1～12周，每2周隨訪1次；13～24周，每4周隨訪1次；25周至1年，每8周隨訪1次。

1.3 評價指標

主要包括抗瘢痕治療依從性、功能鍛煉依從性和壓力治療合格情況。由經過統一培訓且對病人分組未知的燒傷康復多學科團隊中的主管護師進行隨訪，面對面隨訪的5個時間點為創面愈合時、創面愈合后4周、創面愈合后12周、創面愈合后24周和傷后1年，隨訪時除了進行相關指標數據的收集和處理，多學科團隊還對病人進行面對面康復指導。

1.3.1 抗瘢痕治療依從性

抗瘢痕治療依從性的評價數據來源于病人康復日記，病人康復日記（康復依從性記錄表）主要由病人自主完成，由主管護師每次電話或視頻隨訪時詢問病人記錄情況，在面對面隨訪時收取日記，整理后以康復依從進程周記（7 d平均值）情況計算創面愈合時、創面愈合后4周、創面愈合后12周、創面愈合24周、傷后1年這5個時間節點的平均值，將結果錄入數據庫，二人復核。為確保病人能堅持記錄日記，本研究將自制僅需勾選依從性的記錄表[18]發給病人，病人可以快速勾選完成日記。病人抗瘢痕治療依從性評價結果設為5個等級，按就低不就高的原則評價，1級代表未做任何抗瘢痕治療；2級代表完成清洗+涂抗瘢痕藥；3級代表完成清洗+涂抗瘢痕藥+使用硅酮制劑；4級代表完成清洗+涂抗瘢痕藥+使用硅酮制劑（12～lt;18 h）+使用彈力手套（12～lt;18 h）+休息時使用伸直位支具（≥12 h）；5級代表完成清洗+涂抗瘢痕藥+使用硅酮制劑（≥18 h）+使用彈力手套（≥18 h）+休息時使用伸直位支具（≥12 h）。

1.3.2 功能鍛煉依從性

功能鍛煉依從性的數據也來源于病人康復日記，病人需每天早、中、晚鍛煉，每時段10～30次，手部各個關節活動達到最大限度后堅持10～20 s，病人在功能鍛煉日記中勾選每天鍛煉的頻率、強度和持續時間。該指標數據的獲取、整理、計算、錄入和復核方法同抗瘢痕治療依從性。功能鍛煉依從性評價：1級代表完全不依從，2級代表依從性不合格，3級代表依從性合格。

1.3.3 壓力治療合格情況

目前有效壓力設為20～25 mmHg[19]。本研究將定制后試穿不合格的彈力套即刻返廠修改，確保病人在首次穿戴時接受20～25 mmHg的有效壓力，歷次測量將未達到20 mmHg者及未進行壓力治療者均列入壓力治療不合格，記錄為不合格。使用Kikuhime壓力測量儀[20]測量彈力手套的壓力值，由主管護師在病人門診復診時測量并記錄。其中創面愈合時和創面愈合后4周的壓力值取直接測量值，創面愈合后12周、創面愈合24周、傷后1年的壓力值取該節點與之前節點內所有測量值的平均值，由2名主管護師計算、錄入數據庫并核對。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，滿足方差齊性，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。組內不同時間點的重復測量資料分析采用廣義估計方程。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 兩組病人抗瘢痕治療依從性比較

兩組病人創面愈合時抗瘢痕治療依從性比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。依從性5個等級中將1級、2級和3級歸為不依從，4級和5級歸為依從，創面愈合后12周，HTR組與電話組相比抗瘢痕治療依從性RR值為3.515，95%CI（1.685，7.332）。廣義估計方程結果顯示，兩組病人創面愈合后的抗瘢痕治療依從性比較差異有統計學意義，HTR組依從性更好[OR=5.453，95%CI（3.523，8.442），Plt;0.001]。時間對抗瘢痕治療依從性的影響在創面愈合后4周、12周、24周及傷后1年時差異均有統計學意義，創面愈合后4～24周抗瘢痕治療依從性較好，傷后1年抗瘢痕治療依從性較差。見表2、表3。

2.2 兩組病人功能鍛煉依從性比較

兩組病人創面愈合時功能鍛煉依從性比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。創面愈合后12周，HTR組與電話組相比，功能鍛煉依從性RR值為5.289，95%CI（2.103，13.303）。廣義估計方程結果顯示，兩組病人在創面愈合后的功能鍛煉依從性比較差異有統計學意義，HTR組依從性更好[OR=7.543，95%CI（4.268，13.333）]。時間對功能鍛煉依從性的影響在傷后1年時差異有統計學意義，傷后1年時功能鍛煉依從性較好[OR=6.292，95%CI（2.139，18.513）]。見表4、表5。

2.3 兩組病人壓力治療合格情況比較

兩組病人創面愈合時壓力治療合格情況比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。創面愈合后12周，HTR組與電話組相比，壓力治療合格率RR值為4.163，95%CI（1.987，8.718）。廣義估計方程運算結果顯示，兩組病人創面愈合后壓力治療合格情況差異有統計學意義，HTR組壓力治療合格情況更好[OR=3.073，95%CI（1.967，4.801）]。時間對壓力治療合格情況的影響無統計學意義（Pgt;0.05）。見表6、表7。

3 "討論

本研究結果顯示，組別對抗瘢痕治療及功能鍛煉依從性的影響有統計學意義，HTR組比電話組的依從性更好[OR=5.453，95%CI（3.523，8.442）和7.543，95%CI（4.268，13.333），均Plt;0.001]。表明基于HTR平臺的延續性康復護理可以提高病人抗瘢痕治療及功能鍛煉的依從性，通過HTR平臺的使用，病人接受更直觀的延續性康復護理指導，相比電話指導更容易讓病人依從。此外，時間對抗瘢痕治療及功能鍛煉依從性的影響有統計學意義，創面愈合后4～24周抗瘢痕治療依從性高。由于創面愈合時瘢痕問題尚未形成，病人對瘢痕的危害沒有直觀印象，抗瘢痕治療的積極性一般，創面愈合后4周瘢痕組織開始生長，病人開始擔憂瘢痕問題而積極配合，此時增生與攣縮問題尚未顯現，抗瘢痕治療困難低，抗瘢痕依從性較好。而創面愈合后12周和創面愈合后24周處于新生皮膚反復破潰、瘢痕彈性變差和瘢痕生長高峰期[21]，病人對抗瘢痕治療的體驗雖然比較痛苦，但不得不積極面對。本研究結果顯示，傷后1年抗瘢痕治療依從性較低，但功能鍛煉依從性更好，可能是因為傷后1年多數病人的瘢痕得到有效控制，不需要再堅持抗瘢痕治療，瘢痕組織開始逐漸萎縮變軟，功能鍛煉以日常生活及工作為主，迫于生活壓力，病人都會主動自理和勞作，在此過程中完成功能鍛煉并不困難，依從性較好。本研究結果還顯示，組別對壓力治療合格情況的影響有統計學意義，HTR組比電話組的壓力治療合格情況更好[OR值為3.073，95%CI（1.967，4.801），Plt;0.001]。表明基于HTR平臺的延續性康復護理可以改善病人壓力治療合格情況，HTR組病人不僅能接受更直觀的康復護理指導而且也更容易糾偏，醫護人員能及時發現抗瘢痕壓力治療有效與否，提醒病人門診檢測壓力值，調整彈力手套松緊或更換新手套。

本研究將臨床重要評價時間點定在創面愈合后12周，此時瘢痕生長進入高峰期，功能鍛煉進入困難時期，壓力治療也迎來挑戰，因此，計算這個時間點的RR值具有臨床意義。本研究結果顯示，創面愈合后12周HTR組抗瘢痕治療依從性、功能鍛煉依從性和壓力治療合格情況更好，證實了基于HTR平臺的延續性康復護理的良好作用。

綜上所述，與電話隨訪比較，HTR平臺隨訪能在一定程度上提高手燒傷病人延續性康復護理的依從性，對病人的康復起到積極促進作用。基于HTR平臺的手燒傷病人延續性康復護理也能改善病人的手部瘢痕和關節總自主活動度，提高握力，進而改善病人的手部外觀和功能，提高其生活質量[17，22]。燒傷康復一直以來面臨的問題是缺乏專業指導，亟須提高康復治療的依從性、主動性[23]，燒傷康復的普及與提高任重道遠[24]。本研究為遠程視頻隨訪進一步推廣、改善我國手燒傷病人延續性康復護理現狀提供有益參考。與微信平臺[12]或其他社交程序[25]隨訪相比，HTR平臺非私人通信工具，研究者的私人生活不會受到工作事務干擾，而且實時互動中有關康復進展的溝通視頻可以被錄制，利于資料的收集、儲存和回顧；相比騰訊會議等平臺又多了通訊錄功能，再次通信可快速發起，不需要輸入會議ID。但本研究僅選取了北京市某三級甲等醫院出院的手部深度燒傷病人，為單中心研究，樣本具有一定局限性，一對一遠程隨訪方式在人力成本及時間成本消耗方面尚不具有優勢，開發家庭遠程康復平臺專用程序及涵蓋數據回傳、健康處方、訓練打卡、問卷調查等多種形式，都是今后研究需要解決的問題。

參考文獻：

[1]" SMOLLE C，CAMBIASO-DANIEL J，FORBES A A，et al.Recent trends in burn epidemiology worldwide：a systematic review[J].Journal of the International Society for Burn Injuries，2017，43（2）：249-257.

[2]" CROWE C S，MASSENBURG B B，MORRISON S D，et al.Trends of burn injury in the United States：1990 to 2016[J].Annals of Surgery，2019，270（6）：944-953.

[3]" 李澤.3 108例特殊原因燒傷流行病學調查[D].武漢：江漢大學，2018.

[4]" CHENG W F，WANG S J，SHEN C N，et al.Epidemiology of hospitalized burn patients in China：a systematic review[J].Burns Open，2018，2（1）：8-16.

[5]" MATA-RIBEIRO L，VIEIRA L，VILELA M.Epidemiology and outcome assessment of hand burns：a 3-year retrospective analysis in a burn unit[J].Annals of Burns and Fire Disasters，2022，35（1）：18-25.

[6]" XIE B，XIAO S C，PENG X D，et al.Epidemiology and outcome analysis of severe extensive burns：a 12-year summary of 103 cases in a burn center in China[J].Journal of Burn Care amp; Research，2012，33（3）：e127-e132.

[7]" SCHMITT B J，STILLER K，HEATH K E，et al.The necessity for hand therapy interventions for patients with partial thickness isolated hand/forearm burns：a randomized controlled pilot trial[J].Burns Open，2018，2（4）：171-177.

[8]" DODD H，FLETCHALL S，STARNES C，et al.Current concepts burn rehabilitation，part Ⅱ：long-term recovery[J].Clinics in Plastic Surgery，2017，44（4）：713-728.

[9]" 王蘭，姚倩，張玉萍，等.燒傷患者康復期真實體驗質性研究的系統評價[J].中華燒傷與創面修復雜志，2022，38（1）：69-76.

[10]" 李莉，趙宇輝，曹志紅.系統護理干預對深度手燒傷病人治療依從性和術后功能恢復的影響[J].護理研究，2013，27（7）：624-626.

[11]" 朱嬋，易南，石夢娜，等.功能訓練聯合自制手屈曲訓練帶治療手背部燒傷后瘢痕攣縮的效果觀察[J].中華燒傷雜志，2017，33（7）：426-430.

[12]" 王飛，張海麗.微信平臺對成年燒傷患者瘢痕延續治療依從性的影響[J].中華燒傷雜志，2018，34（3）：160-164.

[13]" 賀芳，董娟.燒傷患者功能鍛煉依從性的影響因素[J].護理實踐與研究，2021，18（12）：1782-1785.

[14]" ROSEN M J.Telerehabilitation[J].Neurol Rehabilitation，1999，12（1）：11-26.

[15]" TOUSIGNANT M，MOFFET H，BOISSY P，et al.A randomized controlled trial of home telerehabilitation for post-knee arthroplasty[J].Journal of Telemedicine amp; Telecare，2011，17（4）：195-198.

[16]" 王丹，鐘清玲.腦癱患兒家庭遠程康復的研究進展[J].中華護理雜志，2016，51（12）：1474-1478.

[17]" 史娜，趙春月，楊磊，等.基于家庭遠程康復平臺的手功能康復訓練對手燒傷病人手功能及生活質量的影響[J].護理研究，2023，37（20）：3766-3770.

[18]" 史娜.基于HTR平臺手燒傷患者延續性康復護理效果的研究[D].北京：北京大學，2023.

[19]" DE DECKER I，BEECKMAN A，HOEKSEMA H，et al.Pressure therapy for scars：myth or reality？A systematic review[J].Burns，2023，49（4）：741-756.

[20]" POWELL H M，NEDELEC B.Mechanomodulation of burn scarring via pressure therapy[J].Advances in Wound Care，2022，11（4）：179-191.

[21]" VAN DER WAL M B，VLOEMANS J F，TUINEBREIJER W E，et al.Outcome after burns：an observational study on burn scar maturation and predictors for severe scarring[J].Wound Repair amp; Regeneration，2012，20（5）：676-687.

[22]" 史娜，金曉燕，趙凱平，等.基于家庭遠程康復平臺的延續性康復改善手燒傷患者抗瘢痕治療的療效[J].中國醫科大學學報，2023，52（9）：810-814.

[23]" 吳軍，王玉振.中國燒傷康復醫學歷程[J].中華燒傷雜志，2019，35（2）：81-85.

[24]" 謝衛國.燒傷康復的普及與提高任重道遠[J].中華燒傷與創面修復雜志，2022，38（12）：1105-1109.

[25]" ROUZFARAKH M，DELDAR K，FROUTAN R，et al.The effect of rehabilitation education through social media on the quality of life in burn patients：a randomized，controlled，clinical trial[J].BMC Medical Informatics and Decision Making，2021，21（1）：70.

（收稿日期：2024-02-05；修回日期：2024-07-03）

（本文編輯 蘇琳）