慢性心力衰竭病人衰弱綜合管理方案的構建

基金項目"重慶市萬州區科衛聯合醫學科研項目，編號：wzstc-kw2023007；成渝雙城經濟圈現代護理職業教育聯盟課題，編號：LC202302006；重慶市科衛聯合醫學科研項目（面上項目），編號：2022MSXM061

作者簡介"吳絲絲，護師，碩士

* 通訊作者"涂雪梅，E-mail：97677495@qq.com

引用信息"吳絲絲，涂雪梅，陳曉莉，等.慢性心力衰竭病人衰弱綜合管理方案的構建［J］.循證護理，2025，11（1）：24-31.

Abstract Objective：To construct an evidence?based comprehensive management program for frailty in patients with chronic heart failure（CHF）.Methods：A preliminary comprehensive management program for frailty in CHF patients was formed through evidence summary and group meeting discussion.A total of 26 experts from 11 domestic hospitals were selected to conduct two rounds of expert consultations from March to April 2024.They revised the items of the comprehensive management program for frailty in CHF patients.Results：The questionnaire recovery rate of the two rounds of expert consultations was 100.00%，respectively.The authority coefficients of the experts were 0.862 and 0.853，respectively.The Kendall harmony coefficients were 0.066 and 0.074，respectively.The final formed comprehensive management program for frailty in CHF patients included 8 first?level items，25 second?level items，and 63 third?level items.Conclusions：The comprehensive management program for frailty in CHF patients is scientific and feasible，which could provide a reference for the management of frailty in CHF patients.

Keywords "chronic heart failure；frailty；comprehensive management；evidence?based nursing

摘要""目的：構建基于循證的慢性心力衰竭病人衰弱綜合管理方案。方法：通過證據總結和小組會議討論，初步形成慢性心力衰竭病人衰弱綜合管理方案。遴選國內11所醫院的26名專家，于2024年3月—4月進行兩輪專家函詢，對慢性心力衰竭病人衰弱綜合管理方案的條目進行修訂。結果：兩輪專家函詢的問卷回收率均為100.00%；專家的權威系數分別為0.862，0.853；肯德爾和諧系數分別為0.066，0.074。最終形成慢性心力衰竭病人衰弱綜合管理方案包括8個一級條目、25個二級條目、63個三級條目。結論：慢性心力衰竭病人衰弱綜合管理方案具有較好的科學性和可操作性，可為慢性心力衰竭病人衰弱管理提供參考。

關鍵詞""慢性心力衰竭；衰弱；綜合管理；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.01.005

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指心臟結構或功能異常導致心室收縮或充盈障礙引起的一組復雜的臨床綜合征［1］。隨著人口老齡化及全球心血管疾病患病率增加，CHF患病率逐年增加［2］。衰弱是由于生理儲備功能下降，對應激事件易感性增加，抗應激能力下降，導致心腦血管事件、跌倒甚至死亡等風險增加的老年綜合征［3］。CHF病人合并衰弱發生率為19%～76%［4?6］，病人生活質量明顯下降，住院率和死亡率升高，對家庭與社會醫療資源造成很大影響［7?9］。但衰弱是可逆且可預防的［10］，早期評估和管理可控制衰弱的發生和發展［11］，緩解心力衰竭癥狀，降低再入院率，改善病人的不良結局。目前，國內外相關指南/共識多關注CHF或老年衰弱的預防及管理，尚缺乏CHF合并衰弱病人的綜合評估及管理方案，不利于臨床醫護人員進行相關臨床決策。本研究以循證方法學為指導，通過德爾菲專家函詢法構建可操作性的CHF病人衰弱綜合管理實踐方案，以期為提升CHF病人衰弱管理提供科學依據。本研究經過醫院倫理審查［批號：2023年科研第（74）號］。

1 研究方法

1.1 組建研究小組

研究小組成員包括1名心血管內科主任醫師、1名主治醫師、3名副主任護師、4名主管護師、2名護師。醫師負責對衰弱管理方案的科學性與可行性進行規范性指導；副主任護師負責方案的制訂及函詢專家的遴選；主管護師及護師負責文獻研究、專家函詢問卷的發放與回收、函詢結果的整理與分析。

1.2 編制CHF病人衰弱綜合管理實踐方案初稿

1.2.1 形成CHF病人衰弱管理證據總結

1.2.1.1 證據檢索

本研究以“慢性心力衰竭”“慢性心衰”“心力衰竭”“心功能不全”“衰弱”為中文檢索詞；以“chronic heart failure”“cardiac failure”“heart failure”“cardiac dysfunction”“frail*”為英文檢索詞，分別檢索UpToDate、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心數據庫、the Cochrane Library、British Medical Journal、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國臨床指南網（The Agency for Healthcare Research and Quality's，AHRQ）、英國國家衛生與臨床優化研究所指南網（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、歐洲心臟病學會專業網站（European Society of Cadiology，ESC）、醫脈通、PubMed、CINAHL、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫中關于CHF病人衰弱管理的相關文獻，輔以手工檢索。檢索時限為2014年1月1日—2024年1月20日。

1.2.1.2 文獻納入、排除標準

納入標準：1）研究對象為年齡≥18歲的CHF病人；2）干預措施為衰弱管理相關措施；3）研究類型為最佳實踐、指南、專家共識、證據總結、系統評價、Meta分析；4）中、英文文獻。排除標準：1）摘要、研究計劃書；2）無法獲取全文、信息不全；3）質量低的文獻。

1.2.1.3 文獻質量評價

由4名經過循證實踐理論培訓的心血管專科醫護人員采用臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）Ⅱ［12］評定指南質量。由2名經過循證實踐理論培訓的心血管專科醫護人員采用JBI循證衛生保健中心制定的系統評價質量評價標準［13］評定系統評價的質量，采用JBI 循證衛生保健中心制定的專家共識評價準則2016版［14］評價專家共識的質量。當評價員有意見分歧時，則由1名循證經驗豐富的護理專家介入協商解決。

1.2.1.4 證據提取與匯總

由2名經過循證實踐理論培訓的心血管專科醫護人員分別閱讀納入文獻，遵循最新發表、高質量證據的文獻優先原則，進行證據的提取與整合，意見不一致時與第3名研究者協商確定。最終納入文獻14篇，其中指南2篇［2，15］，專家共識5篇［3，16?19］，系統評價7篇［20?26］。質量評價結果如下。2篇指南的質量評價結果為A級；5篇專家共識質量評價結果較好；系統評價質量評價等級為中級。從納入14篇文獻中提取匯總證據共29條，將其作為CHF病人衰弱管理方案的主要證據內容來源。

1.2.2 專家小組會議

邀請具有豐富臨床經驗的CHF護理或醫療領域的8名專家進行專家小組會議，對文獻檢索形成的CHF病人衰弱管理證據總結內容進行討論。從證據內容的分類、臨床意義、有效性、可行性等方面進行討論，形成方案基本結構和內容，對專家意見進行整理、分析。

1.2.3 形成CHF病人衰弱綜合管理方案初稿

通過文獻研究、專家小組會議形成CHF病人衰弱綜合管理方案初稿，包括一級條目7個、二級條目26個、三級條目27個。

1.3 德爾菲專家函詢法

1.3.1 擬訂函詢問卷

根據CHF病人衰弱綜合管理初稿形成第1輪專家函詢問卷，主要包括4個部分。1）問卷說明：本研究的背景、目的、意義及問卷填寫方法。2）問卷主體為初步構建的CHF病人衰弱管理方案的內容，按照Likert 5級評分法對三級條目的重要性和可行性分別進行評分（“完全不重要/完全不可行”計0分，“比較不重要/不可行”計1分，“一般”計2分，“比較重要/比較可行”計3分，“非常重要/可行”計4分），并設置開放性問題欄，由專家提出修改意見及條目增減建議。3）專家基本信息表，包括性別、年齡、職稱、職務、學歷、專業、工作單位及科室、臨床工作年限、本領域工作年限、聯系電話或郵箱。4）專家自評表，包括對條目的熟悉程度（Cs）及判斷依據（Ca）。專家對CHF病人衰弱綜合管理的Cs按照不熟悉、不太熟悉、一般、較熟悉和熟悉分別賦值0.2、0.4、0.6、0.8和1.0分［27］。專家的Ca主要從個人直覺、實踐經驗、理論分析和參考文獻4個方面綜合考慮，對每個方面的影響程度按照“大”“中”“小”賦予不同的分值。

1.3.2 遴選函詢專家

納入標準：1）中級及以上職稱；2）本科及以上學歷；3）從事心血管領域工作10年及以上的專科醫生、心臟康復及心血管專科護士、循證護理專家、醫療管理者、護理管理者；4）醫院類別包括心血管專科醫院或擁有獨立心血管內科的三級甲等綜合性醫院；5）自愿參與本研究。

1.3.3 專家函詢

2024年3月，研究者以電子郵件及現場發放問卷形式向專家發送函詢問卷調查表，發放問卷后要求專家7 d內返回函詢問卷。第1輪專家函詢問卷回收后，研究小組成員根據專家意見以及指標篩選標準對相關指標進行修改，形成第2輪專家函詢問卷。2024年4月，以相同方式進行第2輪專家函詢。兩輪函詢的間隔時間為3～4周。本研究專家意見于第2輪函詢后趨于一致，結束函詢。指標篩選標準為重要性評分gt;3分，變異系數（coefficient of variation，CV）lt;0.25［28］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。采用均數、標準差及CV進行描述。專家的積極程度以專家函詢問卷的有效回收率表示。專家權威系數（Cr）＝（Ca＋Cs）/2。若Crgt;0.7，表示專家權威性較高。所有專家對各指標意見的一致程度采用CV和肯德爾和諧系數表示。專家意見的集中程度采用各條目重要性及可行性評分表示。

2 結果

2.1 專家的一般資料

26名心血管領域專家完成了兩輪函詢，專家來自北京市、河北省、天津市、浙江省、江蘇省、貴州省、重慶市、廣西壯族自治區、內蒙古自治區的11所醫院，其中心血管專科醫院2所，擁有獨立心血管科的三級甲等綜合性醫院9所。專家年齡為32～54（41.15±5.99）歲；從事心血管領域工作年限為10～32（17.54±6.78）年；其中臨床醫學專家5名，臨床護理專家14名，護理管理專家7名；正高級職稱4名，副高級職稱7名，中級職稱15名；本科生20名，碩士研究生4名，博士研究生2名。所有專家均具有豐富的參與和管理CHF病人的經驗。

2.2 專家的積極性

第1輪函詢發放問卷26份，實際回收問卷26份，問卷回收率為100.00%，有9名（34.62%）專家提出修改意見；第2輪發放問卷26份，實際回收問卷26份，問卷回收率為100.00%，有5名（19.23%）專家提出修改意見。

2.3 專家的權威性

兩輪函詢中，專家的Ca分別為0.900，0.898；Cs分別為0.823，0.808；Cr分別為0.862，0.853。

2.4 專家意見的協調程度

第1輪函詢中，條目重要性評分的CV為0.08～0.21，肯德爾和諧系數為0.066（χ2=42.97，Plt;0.014）；可行性評分的CV為0.05～0.21，肯德爾和諧系數為0.059（χ2=38.255，Plt;0.044）。第2輪函詢中，條目重要性評分的CV為0.10～0.28，肯德爾和諧系數為0.074（χ2=118.686，Plt;0.001）；可行性評分的CV為0.10～0.27，肯德爾和諧系數為0.116（χ2=186.266，Plt;0.001）。

2.5 專家函詢修改內容

第1輪專家函詢后，根據指標選擇標準與專家意見對CHF病人衰弱綜合管理方案條目修改如下。一級條目中，條目4“合并癥管理”重要性評分lt;3分，課題組結合證據總結經討論后認為，心力衰竭病人合并癥管理效果會影響病人衰弱狀況，為衰弱管理的重要內容，故予以保留。其余條目均符合保留標準。另外，專家建議在一級條目增加“健康教育”。二級條目中，刪除條目1項。專家認為“明確衰弱評估意義”不屬于衰弱管理內容，小組討論后刪除此條目；專家認為“合并癥管理項目”“管理內容”與一級條目重復，應將具體合并癥作為二級條目，討論后予以刪除并修改為“認知障礙管理”“心理護理”“睡眠障礙管理”“合并癥的多重用藥管理”。根據專家建議，合并條目“補充維生素D”“補充多營養素膳食補充劑和蛋白質補充劑”為“補充營養素”，合并“鐵缺乏和貧血的篩查”“鐵缺乏病人靜脈補充鐵劑”為“貧血篩查與管理”。將條目“運動干預”“有氧運動”合并到“以運動為基礎的心臟康復”。專家認為“動機性訪談方式”與運動康復關系不大，課題組討論后認為該條目內容為采用動機性訪談方式促進穩定性心力衰竭病人定期進行體力活動，屬于促進病人運動依從性，故予以保留并修改為“"運動康復依從性管理”。增加一級條目“健康教育”下二級條目“健康教育內容”“健康教育形式”2項。其余條目均符合保留標準。三級條目中，所有條目均符合保留標準。根據專家提出建議，課題組結合文獻證據與臨床實際情境進行分析和討論，對條目作出如下修改：1）刪除條目3項，如條目“CHF衰弱評估可識別高風險病人、預測再入院率和死亡率，有助于制定個體化的治療和管理策略。”2）合并條目2項，如將條目“衰弱CHF病人的運動干預側重于活動性、平衡性、力量和耐力訓練”“有氧運動種類，包括走路、踏車、游泳、騎自行車、爬樓梯、太極拳等”合并到條目“運動形式：運動種類以改善心肺功能的有氧運動為主，輔助抗阻運動、柔韌性運動、平衡運動及呼吸肌訓練”。3）增加條目13項，如“明確各崗位工作職責”“采取有效的培訓形式，包括理論培訓、實操培訓等”。4）修改條目9項，如將條目“CHF病人衰弱管理需要基于綜合評估的多維度、多學科綜合干預管理”修改為“CHF病人衰弱管理需要基于綜合評估的多維度、多學科綜合干預管理，包括心血管專科、營養學科、康復醫學科、藥學部等”。5）拆分條目8項，如將條目“心力衰竭的多學科合作團隊應由心血管醫師、老年科醫師、心血管專科護士、臨床藥師、康復治療師、營養師、心理醫師和社會工作者等組成，按照一定工作流程及規范相互協作”拆分為2個條目（“心力衰竭的多學科合作團隊應由心血管醫師、老年科醫師、心血管專科護士、臨床藥師、康復治療師、營養師、心理醫師和社會工作者等組成”與“制定相應工作流程及規范，相互協作”）。最后形成的第2輪函詢問卷包括一級條目8個、二級條目25個、三級條目63個。第2輪函詢結果顯示，部分三級條目不完全符合保留標準，經課題組討論后均予以保留。根據專家意見修改條目3個，如專家認為“建議在手術前進行預康復訓練”應明確手術類型，小組討論后修改為“預康復訓練能夠逆轉并預防CHF病人衰弱狀態，建議在心臟外科手術前進行預康復訓練。”專家認為，“隨訪關注病人衰弱狀況，定期進行評估及治療”中定期為多久評估1次不明確，小組經查閱文獻并討論后將三級條目修改為“隨訪關注病人衰弱狀況，住院病人及手術病人每3～6個月隨訪評估衰弱情況并及時干預”。本研究最終構建的CHF病人衰弱綜合管理方案包括一級條目8個、二級條目25個、三級條目63個。見表1。

3 討論

3.1 CHF病人衰弱管理綜合方案具有科學性與可靠性

本研究構建的CHF病人衰弱綜合管理方案初稿的主要證據內容來源于國內外指南、專家共識、系統評價等循證資源，本研究對相關文獻進行證據質量評價，納入高質量證據，形成方案初稿。另外，本研究采用德爾菲專家函詢法對方案各個條目的重要性與可行性進行評價，并根據函詢結果進行修訂，確保最終形成的方案符合國內臨床情境，具有嚴謹性與科學性。本研究納入我國9個省市11所醫院從事心血管疾病臨床醫療、臨床護理、護理管理的26名專家，包括心血管專科醫院及三級甲等綜合醫院，專家均擁有豐富的CHF病人管理經驗，專家代表性較好。兩輪專家函詢中，問卷回收率均為100.00%，分別有9名和5名專家提出修改建議，說明專家積極性較高。函詢專家Cr均gt;0.70，表明專家權威程度較高；兩輪專家函詢的肯德爾和諧系數分別為0.066，0.074，具有統計學意義，說明專家意見的協調程度較好。兩輪專家函詢后，各條目的重要性評分為3.08～3.85分，CV為0.10～0.28，各條目的可行性評分為2.88～3.81分，CV為0.11～0.27，表明專家意見集中程度較高。因此，本研究構建的CHF病人衰弱綜合管理方案具有科學性與可靠性。

3.2 CHF病人衰弱綜合管理方案具有專科性和實用性

CHF病人衰弱發生率較高，危害病人生活質量和生命健康。國內外已提出一些CHF合并衰弱病人的干預方案，如營養干預、運動干預等［29?30］。研究顯示，對心力衰竭合并衰弱病人進行多學科干預，包括營養聯合運動的綜合干預模式具有更好的效果［31］，但目前缺乏CHF病人合并衰弱的綜合干預方案。本課題組前期文獻回顧表明，CHF病人心功能、多重用藥、合并癥、睡眠狀況、營養狀態和社會心理因素均是衰弱的影響因素［32］。本研究構建的方案在充分考慮衰弱影響因素的基礎上，系統檢索衰弱評估與管理相關證據，保證干預策略的完整性和有效性，同時方案充分考慮了CHF病人的專科特點，如心力衰竭合并衰弱病人相較于未合并衰弱病人的體力、耐力較差，在進行運動康復時應適當延長熱身運動時間，運動強度應循序漸進。本研究重點從建立衰弱綜合管理模式、衰弱篩查與評估、合并癥管理、營養管理、運動康復、自我護理、健康教育、隨訪8個方面構建了系統、全程的衰弱綜合干預方案，明晰了適用于CHF病人衰弱評估和合并癥管理評估工具，如衰弱篩查和評估、認知、心理、睡眠質量評估工具等，干預措施內容具體，臨床可操作性強，對臨床護理工作具有較好的適用性。需要注意的是，針對CHF合并衰弱病人術前進行預康復訓練，目前證據有限，僅有2項小樣本試點研究評估了預康復計劃對接受心臟外科手術的CHF合并衰弱病人的影響，但均強調了早期識別衰弱有助于成功實施預康復計劃，可防止甚至逆轉手術前病人軀體和心理的虛弱狀態［33?34］。

4 小結

本研究基于文獻回顧、專家會議法和德爾菲法形成的CHF病人衰弱綜合管理方案包括8個一級條目、25個二級條目、63個三級條目，具有一定的科學性、可靠性，可為臨床醫護人員進行CHF病人衰弱綜合管理提供參考。臨床護理人員可基于方案內容制定衰弱篩查與評估流程圖和衰弱管理手冊，便于臨床更好地應用。下一步將開展臨床應用研究驗證該方案的有效性、安全性，進一步完善方案內容。

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（收稿日期：2024-06-18;修回日期：2024-12-11）

（本文編輯"張建華）