妊娠糖尿病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后重癥產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

作者簡(jiǎn)介"魏永蘭，副主任護(hù)師，本科，E-mail：ddd123duan@163.com

引用信息"魏永蘭.妊娠糖尿病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后重癥產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建［J］.循證護(hù)理，2025，11（1）：182-185.

摘要""目的：探討妊娠糖尿病（GDM）產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后重癥產(chǎn)后出血（PPH）的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。方法：選取2022年8月—2023年7月在本院行剖宮產(chǎn)分娩的GDM產(chǎn)婦266例，統(tǒng)計(jì)術(shù)后重癥PPH的發(fā)生情況，進(jìn)行單因素與多因素Logistic回歸分析，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，明確GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后重癥PPH發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：266例GDM產(chǎn)婦中，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生重癥PPH 27例，占10.15%；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）gt;24 kg/m2、孕次gt;2次、合并妊娠高血壓（HDP）、合并凝血功能障礙、合并宮縮乏力、合并胎盤異常是GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后重癥PPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）；基于危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，繪制受試者工作特征（ROC）曲線顯示，該預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后重癥PPH的ROC曲線下面積（AUC）為0.862［95%CI（0.813，0.910）］，靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為0.857、0.776、0.633。結(jié)論：基于GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后重癥PPH的危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

關(guān)鍵詞""妊娠糖尿病；剖宮產(chǎn)；重癥產(chǎn)后出血；危險(xiǎn)因素；預(yù)測(cè)模型

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.01.033

妊娠糖尿病（GDM）作為妊娠期常見并發(fā)癥之一，對(duì)母嬰健康造成的危害較大，孕婦體內(nèi)胰島素樣物質(zhì)增加，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性下降，無法正常攝取和利用葡萄糖，可能引起羊水過多、胎兒生長(zhǎng)過大等問題，增加剖宮產(chǎn)率［1］。產(chǎn)后出血（PPH）常在剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)，重癥PPH易導(dǎo)致產(chǎn)婦失血性休克、繼發(fā)性貧血，甚至威脅產(chǎn)婦生命安全，需要綜合評(píng)估重癥PPH風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)措施，以改善產(chǎn)婦預(yù)后［2］。引發(fā)GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后重癥PPH的原因較多，提前了解相關(guān)危險(xiǎn)因素，可為圍生期管理提供更多指導(dǎo)，避免準(zhǔn)備不充分延誤搶救時(shí)機(jī)［3］。基于危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，可輔助篩查高危產(chǎn)婦，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)的產(chǎn)婦實(shí)施分級(jí)管控，不斷完善救治預(yù)案，能夠更好地利用醫(yī)療資源，降低重癥PPH發(fā)生率，但目前對(duì)該方面的研究還比較少。本研究對(duì)266例GDM產(chǎn)婦進(jìn)行分析，旨在探討GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后重癥PPH的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年8月—2023年7月在本院行剖宮產(chǎn)分娩的266例GDM產(chǎn)婦，年齡21～38（27.39±2.04）歲，孕周35～41（38.23±1.65）周，孕次1～3（1.87±0.22）次。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合剖宮產(chǎn)分娩指征；2）均為自然受孕；3）產(chǎn)婦對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）使用過干擾凝血功能、纖溶活性、血糖代謝藥物者；2）妊娠前即患有糖尿病者；3）合并嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂者；4）合并嚴(yán)重臟器（腦、心、肝、腎等）功能異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：16）。

1.2 方法

1.2.1 重癥PPH判定

參考《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》［5］中關(guān)于重癥PPH的判定標(biāo)準(zhǔn)（滿足任何1條）：1）輸注新鮮冰凍血漿≥500 mL；2）輸注紅細(xì)胞≥5 U；3）因PPH入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）；4）子宮切除；5）胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥1 500 mL。出血量采用稱重法［6］計(jì)算，為產(chǎn)婦發(fā)放統(tǒng)一的產(chǎn)褥墊，先對(duì)干燥產(chǎn)褥墊進(jìn)行稱重，再對(duì)被血浸潤(rùn)的產(chǎn)褥墊進(jìn)行稱重，以浸潤(rùn)后重量減去干燥時(shí)重量，1.05 g為1 mL血液。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測(cè)

產(chǎn)前抽取產(chǎn)婦空腹靜脈血、餐后2 h靜脈血各3 mL，采用己糖激酶法（日立公司，LABOSPECT 008 AS全自動(dòng)生化分析儀）測(cè)定空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）水平，比色法（日本東曹公司，HLC-723G8糖化血紅蛋白分析儀）測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。

1.2.3 資料收集方法

通過查閱病歷收集產(chǎn)婦臨床資料，內(nèi)容包括產(chǎn)婦年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）、孕次、孕周、是否合并妊娠高血壓（HDP）、是否合并凝血功能障礙、是否合并宮縮乏力、是否合并胎盤異常（前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連）等，整理相關(guān)數(shù)據(jù)，錄入系統(tǒng)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。產(chǎn)婦滿足下列凝血功能障礙判定標(biāo)準(zhǔn)［7］中的任何1項(xiàng)，即判定為凝血功能障礙：1）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）gt;53 s；2）凝血酶原時(shí)間（PT）gt;17.5 s；3）凝血酶時(shí)間（TT）gt;24 s；4）纖維蛋白原（FIB）lt;1.5 g/L；5）血小板計(jì)數(shù)（PLT）lt;125×109/L；6）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）gt;1.2。宮縮乏力參考《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）［8］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦宮底升高，子宮質(zhì)軟且輪廓不清，陰道流血多，經(jīng)按摩或使用縮宮劑后子宮變硬，陰道流血減少或停止。

1.2.4 質(zhì)量控制

加強(qiáng)對(duì)研究?jī)?nèi)容和方法的分析，積極糾正存在的問題、缺陷，并在研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析等環(huán)節(jié)中開展質(zhì)量控制；采用雙錄入法進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，雙人獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)，再通過軟件進(jìn)行雙錄入一致性檢驗(yàn)，以保證研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；所有血液樣本均于采樣后1 h內(nèi)送至本院實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，先由一組人員檢測(cè)完畢，再由另一組人員復(fù)檢，兩組人員共同分析檢測(cè)結(jié)果，確定無異議。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，行t檢驗(yàn)，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，行χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用單因素分析與多因素Logistic回歸分析，預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估，以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后重癥PPH的單因素分析

266例GDM產(chǎn)婦中，有27例剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生重癥PPH，發(fā)生率為10.15%（27/266）。兩組孕前BMI、孕次、合并HDP、合并凝血功能障礙、合并宮縮乏力、合并胎盤異常比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后重癥PPH的多因素Logistic回歸分析

以單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以發(fā)生重癥PPH作為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），自變量賦值如下。孕前BMI：≤24 kg/m2=0，gt;24 kg/m2=1；孕次：≤2次=0，gt;2次=1；合并HDP：否=0，是=1；合并凝血功能障礙：否=0，是=1；合并宮縮乏力：否=0，是=1；合并胎盤異常：否=0，是=1。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，孕前BMIgt;24 kg/m2、孕次gt;2次、合并HDP、合并凝血功能障礙、合并宮縮乏力、合并胎盤異常是影響GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后重癥PPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。見表2。

2.3 預(yù)測(cè)模型對(duì)GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后重癥PPH的預(yù)測(cè)價(jià)值

基于上述危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，繪制ROC曲線顯示，該預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后重癥PPH的ROC曲線下面積（AUC）為0.862［95%CI（0.813，0.910）］，靈敏度為0.857，特異度為0.776，約登指數(shù)為0.633。見圖1。

3 討論

GDM的發(fā)病率較高，孕婦在妊娠期內(nèi)糖耐量異常、血糖水平升高，可能出現(xiàn)口渴多飲、體重減輕、排尿增加等糖尿病典型癥狀，且母體供給胎兒的糖分過多，易使胎兒生長(zhǎng)過大，最終導(dǎo)致分娩困難，需要借助剖宮產(chǎn)娩出胎兒［9］。剖宮產(chǎn)術(shù)需要切開產(chǎn)婦的腹壁、子宮，會(huì)對(duì)產(chǎn)婦身體造成一定創(chuàng)傷，若術(shù)后發(fā)生重癥PPH，會(huì)影響產(chǎn)婦預(yù)后，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。周夢(mèng)琳等［10］對(duì)305例行剖宮產(chǎn)術(shù)的GDM產(chǎn)婦進(jìn)行分析，共有30例發(fā)生產(chǎn)后大出血，發(fā)生率為9.84%。Logistic回歸分析顯示，孕前BMI、胎盤異常、凝血功能障礙、宮縮乏力等均為GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的影響因素。本研究結(jié)果顯示，266例GDM產(chǎn)婦中，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生重癥PPH 27例，發(fā)生率為10.15%。與既往研究結(jié)果基本一致，提示GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后存在一定的重癥PPH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要引起重視，加強(qiáng)圍生期管理，盡早采取有效的預(yù)防措施，保障產(chǎn)婦生命安全。

3.1 GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的影響因素

1）孕前BMIgt;24 kg/m2：超重、肥胖產(chǎn)婦體內(nèi)存在較多的脂肪組織，可產(chǎn)生促凝效應(yīng)和促炎效應(yīng)，干擾產(chǎn)婦體內(nèi)凝血、糖代謝活動(dòng)，使其更易發(fā)生重癥PPH。孕前BMI過大還可能造成脂代謝紊亂，加之GDM產(chǎn)婦本就存在胰島素抵抗、胰島素分泌不足等問題，更易導(dǎo)致產(chǎn)婦血液中的游離脂肪酸水平升高，游離脂肪酸進(jìn)入胎兒體內(nèi)，被大量合成為蛋白質(zhì)、脂肪，可使胎兒生長(zhǎng)過大，增加產(chǎn)婦分娩難度，重癥PPH風(fēng)險(xiǎn)隨之升高［11］。為預(yù)防該情況發(fā)生，需要加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)GDM孕婦積極控制妊娠期體重，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免母體營(yíng)養(yǎng)過剩。2）孕次gt;2次：在妊娠期內(nèi)，胎兒體積不斷增大，子宮肌纖維也會(huì)隨之伸展，雖然分娩結(jié)束后子宮逐漸回縮，但若產(chǎn)婦的孕次過多，子宮肌纖維伸展程度超過恢復(fù)限度，會(huì)造成部分肌纖維變性，無法有效壓迫肌纖維間血管，可能引起重癥PPH［12］。對(duì)于孕次較多的產(chǎn)婦，提前做好搶救準(zhǔn)備，并向產(chǎn)婦說明術(shù)后重癥PPH的風(fēng)險(xiǎn)，提高其重視程度，促使產(chǎn)婦積極配合醫(yī)護(hù)人員工作，盡可能降低出血風(fēng)險(xiǎn)。3）合并HDP：費(fèi)輝輝等［13］在研究中指出，合并HDP的GDM產(chǎn)婦更易發(fā)生不同程度PPH，需要盡早采取相關(guān)措施，加以預(yù)防。HDP會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦全身小動(dòng)脈痙攣，血管壁長(zhǎng)期受到高壓沖擊，出現(xiàn)韌性下降、向外凸起等改變，更易破裂出血［14］。HDP還可導(dǎo)致組織水腫，隨著子宮肌纖維水腫程度的加重，子宮收縮受限，難以快速關(guān)閉血竇，且在壓力增大的情況下，血液浸潤(rùn)子宮肌層，可能引起彌散性血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因子、血小板，增加重癥PPH風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于合并HDP的產(chǎn)婦，妊娠期內(nèi)應(yīng)積極控制血壓，叮囑產(chǎn)婦嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降壓藥，詳細(xì)說明用藥劑量、次數(shù)、常見不良反應(yīng)等，通過降低血壓來減輕血管壁損傷和組織水腫。4）合并凝血功能障礙：周其良等［15］認(rèn)為，凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原等凝血功能指標(biāo)可作為預(yù)測(cè)GDM產(chǎn)婦PPH的有效指標(biāo)。在凝血功能障礙的情況下，血液凝固異常，無法及時(shí)形成血栓并阻塞血竇，產(chǎn)婦創(chuàng)面持續(xù)出血，容易引發(fā)重癥PPH［16］。基于此，需要在產(chǎn)前評(píng)估產(chǎn)婦凝血功能，一旦發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)遵醫(yī)囑謹(jǐn)慎使用凝血?jiǎng)⑻崆白龊弥匕YPPH搶救準(zhǔn)備。5）合并宮縮乏力：宮縮乏力可由多種原因?qū)е拢绠a(chǎn)程延長(zhǎng)/停滯、羊水過多、胎兒過大等，一旦出現(xiàn)宮縮乏力，子宮肌纖維收縮受阻，無法及時(shí)壓迫、閉塞子宮血管，血竇愈合難度增大，重癥PPH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加［17］。為避免出現(xiàn)PPH，產(chǎn)后應(yīng)密切觀察宮縮情況，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用縮宮素，必要時(shí)采用紗布填塞宮腔，壓迫止血。6）合并胎盤異常：胎盤異常會(huì)導(dǎo)致子宮局部變薄、收縮力下降，且胎盤剝離困難，容易損傷周圍組織，使產(chǎn)婦更易發(fā)生重癥PPH［18］。因此，對(duì)于合并胎盤異常的產(chǎn)婦，需要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范化操作，精細(xì)剝離胎盤，在處理胎盤剝離面時(shí)，可采用“8”字縫合法，以減少出血。

3.2 基于危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值

繪制ROC曲線顯示，該預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后重癥PPH的AUC為0.862［95%CI（0.813，0.910）］，靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為0.857，0.776，0.633。提示該預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，能夠輔助臨床醫(yī)護(hù)人員篩查高危產(chǎn)婦，針對(duì)性地加強(qiáng)圍生期管理，降低重癥PPH發(fā)生率，保護(hù)產(chǎn)婦安全。

4 小結(jié)

綜上所述，孕前BMI、孕次、合并HDP、合并凝血功能障礙、合并宮縮乏力、合并胎盤異常均為GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后重癥PPH的危險(xiǎn)因素，基于上述危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)重癥PPH風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床醫(yī)護(hù)人員采取針對(duì)性干預(yù)措施。

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[17] 符秋語，符浮，楊帥.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血應(yīng)用卡貝縮宮素聯(lián)合麥角新堿的效果及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2022，31（17）：101-104.

[18] 張弘，吳開奇，羅培欣，等.不同類型前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的關(guān)聯(lián)因素及妊娠結(jié)局的回顧性研究[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2023，57（2）：215-221.

（收稿日期：2024-01-08;修回日期：2024-10-14）

（本文編輯"張建華）