心臟遠程康復(fù)在心血管疾病中的應(yīng)用研究進展

基金項目"河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)省部共建重點項目，編號：SBGJ202102003

作者簡介"孫旖璇，護師，碩士研究生在讀*通訊作者"寇潔，E-mail：kj18538298399@126.com

引用信息"孫旖璇，寇潔.心臟遠程康復(fù)在心血管疾病中的應(yīng)用研究進展［J］.循證護理，2025，11（1）：61-67.

摘要""綜述心臟遠程康復(fù)的核心內(nèi)容、影響因素、內(nèi)容偏好、實施方式及應(yīng)用效果，以期為心血管疾病病人制定個性化的心臟遠程康復(fù)策略提供思路和啟發(fā)。

關(guān)鍵詞""心血管疾??；心臟遠程康復(fù)；影響因素；二級預(yù)防；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.01.010

研究顯示，心血管疾病是全球范圍內(nèi)死亡的主要原因，該病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占全球總死亡人數(shù)的31%［1］。心臟康復(fù)是改善心血管疾病病人結(jié)局相關(guān)的干預(yù)策略，包括控制危險因素、改善心臟功能和生活質(zhì)量、降低發(fā)病率和死亡率及減少醫(yī)療花費等［2?3］，被《國際慢性冠狀動脈綜合征及慢性心力衰竭診療指南》推薦為I類A級綜合治療證據(jù)［4?5］。目前，心血管疾病病人心臟康復(fù)的參與率較低。研究顯示，我國僅有5%的心血管疾病病人參與心臟康復(fù)［6］，造成這種現(xiàn)象的原因是多方面的。日程安排、社會經(jīng)濟因素（經(jīng)濟地位、受教育程度、獲得醫(yī)療保健的機會）等個人層面的沖突導(dǎo)致病人參與心臟康復(fù)的機會不平等；設(shè)備、空間、人力資源稀缺等醫(yī)療保健系統(tǒng)方面的因素阻礙了心臟康復(fù)的順利實施［7］。近年來，遠程醫(yī)療廣泛用于各種疾病的診療康復(fù)過程中。心臟遠程康復(fù)通過應(yīng)用移動健康設(shè)備促進醫(yī)療保健專業(yè)人員與病人之間的遠程通信，是遠程醫(yī)療的一部分。心臟遠程康復(fù)通過解決上述1個或多個障礙，提高心臟康復(fù)的接受率和依從性［8］。目前，我國心臟遠程康復(fù)服務(wù)仍處于初步發(fā)展階段。2021年，在參與心臟康復(fù)服務(wù)的5 183例病人中，僅有5.7%的病人參與了心臟遠程康復(fù)干預(yù)，且病人對心臟遠程康復(fù)的需求和內(nèi)容偏好仍未得到充分探索［9?10］。本研究從心血管疾病病人對心臟遠程康復(fù)的需求出發(fā)，就心臟遠程康復(fù)可提供的傳統(tǒng)心臟康復(fù)的核心內(nèi)容、心血管疾病病人心臟遠程康復(fù)需求的影響因素及其內(nèi)容偏好、心臟遠程康復(fù)的實施形式和應(yīng)用效果以及心血管疾病病人心臟遠程康復(fù)研究的局限性等方面進行綜述，以期為心血管疾病病人制定個性化的心臟遠程康復(fù)策略提供思路。

1 心臟遠程康復(fù)可提供傳統(tǒng)心臟康復(fù)的核心內(nèi)容

《多學(xué)科心臟康復(fù)指南》建議，應(yīng)根據(jù)心血管疾病病人的個體康復(fù)需求以及疾病特征制定個性化的心臟康復(fù)方案［11］。多學(xué)科綜合心臟康復(fù)方案的核心組成部分包括病人評估、身體活動（physical activity，"PA）和運動訓(xùn)練、飲食營養(yǎng)指導(dǎo)、風(fēng)險因素控制、病人教育以及社會心理支持［12］。其中運動訓(xùn)練對心血管疾病病人心臟結(jié)局指標(biāo)及運動功能等方面的益處已被證實，而將心臟遠程康復(fù)用于其他非運動相關(guān)的心臟康復(fù)核心組成部分的研究證據(jù)相對較少。然而，對心血管危險因素控制的遠程健康干預(yù)措施與心臟遠程康復(fù)干預(yù)措施之間存在相當(dāng)大的重疊，風(fēng)險因素干預(yù)可以有效地納入心臟遠程康復(fù)干預(yù)中［13］。由此，非運動相關(guān)的心臟康復(fù)核心部分也可以通過心臟遠程康復(fù)有效地提供給心血管疾病病人［8］。本研究從心臟遠程康復(fù)可提供的運動和非運動相關(guān)的心臟康復(fù)核心部分進行概述。

1.1 運動相關(guān)心臟康復(fù)

運動療法是心血管疾病非藥物干預(yù)的一個重要組成部分，荷蘭學(xué)者將《多學(xué)科心臟康復(fù)指南》中的運動處方進行了簡化，并歸納為5個具體的康復(fù)目標(biāo)［14］：1）減少運動相關(guān)焦慮；2）探索并應(yīng)對身體活動極限；3）恢復(fù)運動功能；4）優(yōu)化運動能力；5）發(fā)展并保持積極的生活方式，控制心血管危險因素。運動療法的目的是提高病人運動的依從性和基于運動的心臟康復(fù)的有效性，但由于缺乏動力或時間不充裕等因素，導(dǎo)致心血管疾病病人運動依從性較差。心臟遠程康復(fù)幫助病人克服時間及空間阻礙，培養(yǎng)病人的獨立性，可提高病人運動的長期堅持率。McDonagh等［15］研究發(fā)現(xiàn)，病人參與的心臟遠程康復(fù)與傳統(tǒng)心臟康復(fù)干預(yù)在恢復(fù)運動功能、提高運動能力及身體活動水平方面的效果相同，且參與心臟遠程康復(fù)的病人表現(xiàn)出了更高的滿意度，與Fukuta等［16］的研究結(jié)果一致。一項冠心病病人心臟遠程康復(fù)計劃的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，病人在接受8周的心臟康復(fù)干預(yù)后，焦慮、抑郁評分均有所降低，與接受心臟康復(fù)的病人相比，接受心臟遠程康復(fù)的病人，焦慮和抑郁評分更低。病人在醫(yī)護人員的遠程指導(dǎo)下不斷對自身活動能力及運動極限進行探索，可以減少病人由于信息缺乏和對自身能力認識不足造成的運動相關(guān)焦慮［17］。Hamborg等［18］研究指出，長期實施心臟遠程康復(fù)的病人通過有計劃地逐漸增加運動量，可促進其生活方式的長期改變。Lunde等［19］對參與家庭心臟遠程康復(fù)試驗的冠心病病人進行為期4年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，雖然參與傳統(tǒng)心臟康復(fù)及參與心臟遠程康復(fù)的兩組病人身體活動水平在干預(yù)結(jié)束后均逐漸降至基線水平，但當(dāng)重點聚焦于病人的運動習(xí)慣、健康生活方式等長期行為改變時，心臟遠程康復(fù)則是一個更為有效的方法。Wood等［20］將100例有雙心室手術(shù)修復(fù)史的先天性心臟病病人，隨機分為心臟遠程康復(fù)干預(yù)組及常規(guī)治療對照組，進行16周的康復(fù)干預(yù)及為期8個月的隨訪。研究結(jié)果顯示，接受心臟遠程康復(fù)的病人8個月后表現(xiàn)出更佳的峰值攝氧量（oxygen consumption，VO2）和身體活動水平。由此可見，病人可通過心臟遠程康復(fù)實現(xiàn)康復(fù)運動的目標(biāo)，且當(dāng)行為改變技術(shù)與長時間的自我監(jiān)控相結(jié)合時，心臟遠程康復(fù)在維持身體活動和運動能力方面較傳統(tǒng)心臟康復(fù)更有效。

1.2 非運動相關(guān)心臟康復(fù)

心臟遠程康復(fù)用于心臟康復(fù)中非運動相關(guān)部分（危險因素控制、飲食營養(yǎng)咨詢、病人教育、社會心理支持）的針對性研究相對較少。1）危險因素控制：一項研究總結(jié)了基于移動應(yīng)用程序的心臟遠程康復(fù)對冠心病病人的服藥依從性、心血管危險因素改善的有效性及其心血管疾病發(fā)生率的變化情況。結(jié)果顯示，進行心臟遠程康復(fù)的病人，其用藥依從性更高且心血管風(fēng)險因素（即低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和總膽固醇水平、體質(zhì)指數(shù)及空腹血糖）有所改善［21］，且對參與心臟遠程康復(fù)的心肌梗死病人進行的遠程監(jiān)督也有助于改善病人的吸煙習(xí)慣［22］。2）飲食與營養(yǎng)咨詢：一項基于智能手機應(yīng)用程序為心血管疾病病人進行的飲食干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，通過使用簡單的線上通信軟件，對心血管疾病病人進行的遠程飲食指導(dǎo)對其營養(yǎng)評分及營養(yǎng)知識的變化產(chǎn)生了積極影響，并通過反饋性的個性化建議、短信提醒等遠程支持可使心血管疾病病人更好地遵守飲食建議［23］。3）健康教育及社會心理支持：Vanzella等［24］通過心臟遠程康復(fù)為心血管疾病病人進行線上健康教育后發(fā)現(xiàn)，心臟遠程康復(fù)可提高病人對自身疾病的了解，增強治療信心及自我管理能力，促進病人長期的行為改變。另一項系統(tǒng)綜述分析了在心臟遠程康復(fù)環(huán)境下進行的19項隨機對照試驗，結(jié)果表明，在中期干預(yù)（3～6個月）和長期干預(yù)（gt; 6個月）中，遠程康復(fù)教育可對病人的心理健康產(chǎn)生積極影響［25］。由此可見，雖然上述研究存在異質(zhì)性，但研究結(jié)果均證實了心臟遠程康復(fù)是傳統(tǒng)心臟康復(fù)的有效替代方案，同時也強調(diào)了通過心臟遠程康復(fù)平臺加強綜合心臟康復(fù)組成部分的重要性和必要性。

2 心臟遠程康復(fù)需求影響因素及其內(nèi)容偏好

2.1 影響因素

2.1.1 婚姻狀態(tài)

既往研究表明，已婚病人對心臟遠程康復(fù)的需求高于未婚病人［10］，單身（未婚、離異、喪偶）病人對心臟遠程康復(fù)表現(xiàn)出的有限興趣可歸因于缺乏配偶的支持和鼓勵，已婚病人由于擁有較好的支持系統(tǒng)更愿意尋求醫(yī)療援助。Sari等［25］研究還觀察到明顯的性別差異，已婚女性由于常面臨時間管理和家庭責(zé)任相關(guān)的沖突，致使其傳統(tǒng)心臟康復(fù)的參與率較低，而通過實施心臟遠程康復(fù)可為女性病人提供有效的解決方案。

2.1.2 社會經(jīng)濟地位

心血管疾病雖為全球死亡的主要原因，但疾病負擔(dān)在人群中分布不均。有研究指出，社會經(jīng)濟地位較低的群體心血管疾病發(fā)病率和死亡率高于社會經(jīng)濟地位較高的群體。因此，社會經(jīng)濟地位較低者在心臟康復(fù)活動中受益匪淺［26］。社會經(jīng)濟地位可以通過多種方式衡量，如收入水平、教育程度、健康保險狀況等。Rocha等［7］指出，低收入病人對心臟康復(fù)的需求水平較低，而高收入病人對康復(fù)治療的理解程度更高，進行遠程就診的意愿也更高［6］。

2.1.3 文化程度

教育作為一個重要的社會經(jīng)濟因素，與心臟康復(fù)的參與度密切相關(guān)，Jiang等［27］研究顯示，文化程度與心臟康復(fù)知識和遠程醫(yī)療服務(wù)可接受性之間呈正相關(guān)。Theis等［28］進行的一項縱向研究結(jié)果顯示，文化程度高的病人對疾病相關(guān)信息的求知欲較低，對遠程醫(yī)療的需求不足，而文化程度較低的病人面對疾病相關(guān)問題時，更有可能參與遠程康復(fù)。因此，在設(shè)計心臟遠程康復(fù)計劃時，要考慮使用該技術(shù)的難度和內(nèi)容的針對性，以適應(yīng)不同文化程度的病人。

2.1.4 醫(yī)療保險

隨著醫(yī)療體系的健全，醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。有研究指出，與有醫(yī)療保險的病人相比，自費病人對心臟遠程康復(fù)服務(wù)的需求水平明顯降低，且在各類醫(yī)療保險中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險病人對心臟遠程康復(fù)需求高于未參保者和商業(yè)保險參保者［10］。由此可見，相應(yīng)的醫(yī)療補貼及遠程康復(fù)專項基金可能是減輕該群體經(jīng)濟負擔(dān)的一項有效舉措，可增加其對心臟遠程康復(fù)的需求，提高病人的參與度。

2.2 信息需求及偏好

心臟遠程康復(fù)干預(yù)時，醫(yī)護人員常處于主導(dǎo)地位，而病人的需求往往容易被忽視。心臟遠程康復(fù)的設(shè)計和實施始終應(yīng)以病人的需求為基礎(chǔ)，且病人的偏好和主觀能動性在有效解決心臟遠程康復(fù)設(shè)計問題中起著重要作用［29］。在設(shè)計心臟遠程康復(fù)干預(yù)時應(yīng)優(yōu)先考慮病人的需求。既往研究發(fā)現(xiàn)，不同特征病人對心臟遠程康復(fù)內(nèi)容偏好略有不同。與老年病人相比，年輕病人更注重壓力管理及職業(yè)咨詢，男性病人重視個人教育，女性病人則更強調(diào)運動訓(xùn)練［30］。Ghisi等［31］研究顯示，病人對于藥物管理相關(guān)知識的掌握程度較低，且藥物管理信息是參與心臟遠程康復(fù)病人最主要的信息需求。此外，教育也是遠程醫(yī)療參與者青睞的部分。在傳統(tǒng)心臟康復(fù)中，病人可通過健康教育了解疾病相關(guān)知識并根據(jù)指導(dǎo)維持或改善健康狀況。一項借助微信平臺為參與心臟遠程康復(fù)的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）病人提供心臟康復(fù)遠程教育的研究顯示，參與心臟遠程康復(fù)項目的病人具有較高的教育信息需求［32］。除了信息需求，病人對隱私安全也十分注重。Hong等［10］研究顯示，以隱私保護為特點的遠程醫(yī)療設(shè)計軟件，在參與心臟遠程康復(fù)的病人中的需求最高，其次是微信和QQ，作為心臟康復(fù)二級預(yù)防的傳播媒介，微信和QQ受到眾多心臟遠程康復(fù)參與者的信賴，將此類平臺納入心臟遠程康復(fù)方案中可提高病人的依從性［33］。因此，未來的平臺開發(fā)應(yīng)在考慮其受歡迎程度的同時，重點解決安全性和隱私問題，以減少病人對心臟遠程康復(fù)方案隱私安全方面的顧慮。綜上所述，研究者在設(shè)計心臟遠程康復(fù)方案時，應(yīng)結(jié)合病人偏好，注重安全和隱私問題，以提高病人的參與度和積極性。

3 實施方式及效果

3.1 實施方式

3.1.1 應(yīng)用程序及社交軟件

心臟遠程康復(fù)在心血管病人中的實施主要通過研究者自行設(shè)計的基于智能手機的應(yīng)用程序以及微信、QQ等社交平臺，為病人提供遠程評估、醫(yī)患實時在線交流、線上開具醫(yī)療處方、遠程健康教育等服務(wù)。Dorje等［33］設(shè)計了一項基于智能手機和互聯(lián)網(wǎng)平臺的心臟康復(fù)系統(tǒng)，該系統(tǒng)利用微信平臺與病人進行線上通信，遠程為冠心病病人提供有關(guān)心血管健康和疾病教育，并進行身體活動跟蹤、血壓和心率監(jiān)測等全面的心臟遠程康復(fù)干預(yù)。Gonzalez等［34］針對急性心肌梗死病人開發(fā)的應(yīng)用程序，為病人提供相應(yīng)的醫(yī)療、護理和疾病知識等相關(guān)信息，病人可以通過該軟件上傳飲食日記、戒煙日記、用藥記錄、運動記錄及體重記錄等自我監(jiān)測信息，保證心臟遠程康復(fù)的質(zhì)量。近年來，微信逐漸成為主流社交平臺，可為醫(yī)患雙方提供文字、語音及視頻等多種溝通形式，病人還可通過訂閱微信公眾號，參與興趣小組等服務(wù)了解自身疾病相關(guān)健康知識。Wang等［35］使用微信平臺，由責(zé)任護士將護士長、科室主任、主管醫(yī)生、行PCI后的不穩(wěn)定型心絞痛病人及其家屬加入群聊，建立電子病歷，每周對病人病歷進行篩選，在群里通知需要來院復(fù)查的病人，同時每天上午由醫(yī)護人員提供一對一會診，并對病人及家屬進行健康宣教及疾病科普，提高了PCI病人的治療依從性并改善了病人疾病相關(guān)焦慮狀態(tài)。由此可見，以智能手機為載體的遠程健康干預(yù)應(yīng)用程序及社交軟件為心血管疾病病人的遠程康復(fù)提供了一系列新的機會，促使醫(yī)療保健人員與心血管疾病病人之間的治療和溝通跨越了時間及空間的限制，心臟康復(fù)模式也由以往的日歷驅(qū)動型轉(zhuǎn)向了個性化的心臟遠程康復(fù)。

3.1.2 可穿戴設(shè)備

可穿戴設(shè)備是一種具有通信功能的小型移動設(shè)備，可佩戴在人體上，不僅可以記錄運動數(shù)據(jù)，督促病人運動，還具有監(jiān)測人體某些生理機能并提供心率、運動、睡眠、心電圖分析、血壓、能量消耗等眾多參數(shù)數(shù)據(jù)的功能［36］。Antoniou等［37］對冠心病病人進行遠程運動訓(xùn)練及監(jiān)測，病人佩戴無線監(jiān)測設(shè)備，包括一個胸帶（Polar H10）和一個運動手表（Polar M43）監(jiān)測心率及運動情況，運動過程中Polar M43將顯示病人Polar H10的連續(xù)心率讀數(shù)，監(jiān)測并提示病人在規(guī)定的心率區(qū)間內(nèi)運動，每次運動結(jié)束后病人可將個人運動數(shù)據(jù)上傳到應(yīng)用程序（Polar Flow）中，由專業(yè)人員對病人上傳的數(shù)據(jù)進行分析、評估，為病人制定針對性的運動計劃。Fang等［38］使用穿戴式傳感器結(jié)合智能手機為PCI術(shù)后病人進行心臟遠程康復(fù)，該研究將病人的實時生理監(jiān)測與為病人定制的反饋相結(jié)合，將藍牙與智能手機進行遠程連接，使技術(shù)水平有限的老年病人也可以有效地使用遠程監(jiān)測系統(tǒng)。以上研究結(jié)果提示，在基于運動訓(xùn)練的心臟遠程康復(fù)項目中，可穿戴設(shè)備可作為傳統(tǒng)心臟康復(fù)的一個有效替代，但由于可穿戴設(shè)備對操作者的要求較高、其成本也相對較高，還未在臨床實踐中廣泛應(yīng)用。因此，如何降低醫(yī)療成本，提高心血管疾病病人對遠程電子設(shè)備的使用率等方面亟待更進一步的探索。

3.1.3 其他

近年來，促進生活方式改變的移動健康應(yīng)用程序?qū)映霾桓F，多種電子科技均被用于監(jiān)測并改善心血管疾病病人的危險因素及生活行為方式，其中游戲應(yīng)用程序通過將目標(biāo)設(shè)定、成績反饋、比較進度和競爭的游戲化元素納入遠程應(yīng)用程序，以提高心血管疾病病人參與心臟遠程康復(fù)的積極性。Gallagher等［39］設(shè)計的一項游戲化移動應(yīng)用程序（My Heart Mate）旨在通過追蹤冠心病病人的日常行為，進行短期和長期行為挑戰(zhàn)以及相關(guān)游戲，從而促進病人對其生活方式的改變及心血管危險因素的控制。干預(yù)結(jié)果顯示，基于游戲的應(yīng)用程序可提高冠心病病人對心臟遠程康復(fù)的接受度，除了病人的三酰甘油水平，它并沒有改善心血管危險因素或生活行為方式。與此同時，另一項研究提出虛擬現(xiàn)實（virtual reality，"VR）技術(shù)可以減輕病人疲勞，緩解緊張和抑郁情緒，降低壓力水平，從而提高病人生活質(zhì)量［40］。Garcia?Bravo等［41］的研究顯示，VR被視為心血管疾病病人在心臟遠程康復(fù)不同階段進行體育鍛煉的補充工具，可以促進病人疲勞感知、身體活動并減輕病人的疼痛。由此可見，電子游戲及VR技術(shù)增強了病人參與心臟遠程康復(fù)計劃的動力和依從性，研究者應(yīng)積極開展具有足夠方法學(xué)質(zhì)量的相關(guān)研究，以確定使用VR及電子游戲進行心臟遠程康復(fù)干預(yù)的目標(biāo)人群以及理想的技術(shù)系統(tǒng)，同時檢驗該技術(shù)在心血管疾病病人心臟遠程康復(fù)計劃中的長期有效性。

3.2 應(yīng)用效果

3.2.1 改善病人心臟功能、功能能力和生活質(zhì)量

功能能力作為心臟康復(fù)的重要臨床指標(biāo)，是心血管疾病二級預(yù)防的關(guān)鍵因素之一。潘海燕等［42］觀察慢性射血分數(shù)降低型心力衰竭病人心臟遠程康復(fù)的應(yīng)用效果，并比較心臟遠程康復(fù)干預(yù)組及基礎(chǔ)對照組的左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（left ventricular end?systolic diameter，LVESD）、峰值攝氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）等各項心臟彩超及心肺功能指標(biāo)，使用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量表（MLHFQ）評估兩組病人生活質(zhì)量變化，并用6 min步行距離（six minute walking distance，6MWD）衡量并比較兩組病人的功能能力。結(jié)果顯示，治療后兩組病人的指標(biāo)均較治療前改善，其中心臟遠程康復(fù)干預(yù)組病人的心肺功能指標(biāo)、6MWD及生活質(zhì)量評分均優(yōu)于基礎(chǔ)對照組（Plt;0.05）。另外，一項系統(tǒng)綜述回顧了12篇心臟遠程康復(fù)對心力衰竭病人康復(fù)管理的影響，評估指標(biāo)包括病人的生活質(zhì)量以及其對心臟遠程康復(fù)計劃的依從性。結(jié)果顯示，與接受傳統(tǒng)心臟康復(fù)方案的病人相比，參加心臟遠程康復(fù)的病人的生活質(zhì)量得到明顯改善，當(dāng)提供數(shù)字化服務(wù)時，病人的依從性也有所提高［43］。

3.2.2 降低再入院率，改善病人健康行為及心理狀態(tài)

再入院率是評價心血管疾病病人心臟康復(fù)效果的重要結(jié)局指標(biāo)。一項心力衰竭病人再入院率的調(diào)查研究指出，與傳統(tǒng)心臟康復(fù)相比，心臟遠程康復(fù)降低了急性心力衰竭發(fā)作后的心力衰竭病人和LVEF≤49%的病人在12個月內(nèi)再入院率及心血管死亡的風(fēng)險［44］。Tsai等［45］為老年心力衰竭病人進行為期6個月的心臟遠程康復(fù)干預(yù)結(jié)果顯示，心臟遠程康復(fù)可逐步提高老年心力衰竭病人的功能容量，降低再入院率，干預(yù)組病人出院后30 d和6個月再入院率分別為4.1%和4.6%。此外，身體活動是衡量心臟康復(fù)參與者病情進展的關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)。世界衛(wèi)生組織建議，成年人每周至少應(yīng)進行150 min的中等強度身體活動［46］，由于擔(dān)心癥狀加重或受到時間及認知差異的限制，常導(dǎo)致病人活動水平整體下降。Patterson等［47］的一項系統(tǒng)評價顯示，基于電子設(shè)備的遠程干預(yù)可以有效增加心血管疾病病人每周身體活動的時間，對心血管疾病病人的健康行為產(chǎn)生積極影響。焦慮和抑郁也是心血管疾病發(fā)生的獨立危險因素［21］，處理社會心理危險因素和其他心境障礙也是心臟康復(fù)的重要目標(biāo)。Su等［48］對冠心病病人進行心臟遠程康復(fù)干預(yù)，并在干預(yù)后對其健康行為、心臟自我效能、焦慮和抑郁水平進行比較，結(jié)果顯示，與對照組相比，心臟遠程康復(fù)干預(yù)病人自我效能、健康生活質(zhì)量、焦慮及抑郁水平亦有所改善。

3.3 心臟遠程康復(fù)的成本效益

隨著衛(wèi)生保健系統(tǒng)成本壓力的增加，除考慮心臟康復(fù)的有效性和安全性外，還需要考慮其成本和成本效益。既往研究指出，對于冠心病和心力衰竭病人而言，心臟遠程康復(fù)是一種具有成本效益的傳統(tǒng)心臟康復(fù)替代方法，與傳統(tǒng)心臟康復(fù)具有相似的臨床和經(jīng)濟效益［49］。Brouwers等［50］將300例穩(wěn)定型心絞痛病人等比例隨機分配為干預(yù)組（心臟遠程康復(fù)組）或?qū)φ战M（傳統(tǒng)心臟康復(fù)組）。干預(yù)組病人經(jīng)過6次院內(nèi)監(jiān)督訓(xùn)練課程后，繼續(xù)居家使用心率監(jiān)測器和加速度計進行訓(xùn)練。在此期間病人需上傳其心率和身體活動數(shù)據(jù)，并在每周與物理治療師的視頻咨詢中進行討論。研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)心臟康復(fù)相比，心臟遠程康復(fù)具有較高的成本效益，且兩組總體心臟保健費用沒有差異。Maddison等［51］對納入心臟遠程康復(fù)組的冠心病病人進行3個月的個體化運動建議、運動監(jiān)測以及基于理論的行為策略，干預(yù)過程中病人可通過手機應(yīng)用程序和可穿戴設(shè)備進行運動行為的接收反饋，經(jīng)過2年的隨訪，證實基于互聯(lián)網(wǎng)的心臟遠程康復(fù)服務(wù)是一種有效且具有成本效益的替代模式，同時該服務(wù)可通過增加覆蓋范圍和滿足病人的個性化偏好潛在地提高心臟康復(fù)的參與率。根據(jù)這些小規(guī)模的短期試驗可以看出，心臟遠程康復(fù)可能具有更好的成本效益。這些研究在持續(xù)時間、使用的技術(shù)、費用和隨訪等方面均存在差異，需要研究者通過更大規(guī)模、更長時間的隨機對照試驗對心臟遠程康復(fù)的成本效益進行更加全面的評估。

4 研究的局限性

心臟遠程康復(fù)作為傳統(tǒng)心臟康復(fù)的有效替代方案，其有效性已被證明，但目前國內(nèi)外對于心血管疾病病人的心臟遠程康復(fù)研究的方法學(xué)還存在一些局限性［8］，主要表現(xiàn)為以下幾個方面。1）參與研究的病人具有選擇性偏倚：心臟遠程康復(fù)試驗的對象多為lt;65歲且心血管殘留風(fēng)險較低的男性病人，缺少女性、老年病人以及合并癥病人的長期隨訪研究［52］。此外，心臟遠程康復(fù)隨機對照試驗的研究對象多為冠心病或PCI術(shù)后病人及心力衰竭病人［53］，在穩(wěn)定型心絞痛（傳統(tǒng)心臟康復(fù)的適應(yīng)證）及心房顫動病人中的應(yīng)用相對較少。2）心臟遠程康復(fù)干預(yù)內(nèi)容及收集工具的異質(zhì)性：心血管疾病病人進行心臟遠程康復(fù)的干預(yù)內(nèi)容（僅運動訓(xùn)練或包含非運動內(nèi)容）、數(shù)據(jù)收集工具以及遠程指導(dǎo)方式等方面的選擇具有很大的差異性，研究者在進行干預(yù)措施的制定時缺少標(biāo)準(zhǔn)化的指南指導(dǎo)，難以匯總研究數(shù)據(jù)［13］。3）缺乏長期隨訪研究以及結(jié)局測量的完整性：多數(shù)心臟遠程康復(fù)相關(guān)研究的隨訪時間較短（通常為6周、8周和12周），僅少數(shù)調(diào)查研究了心臟遠程康復(fù)的長期有效性［54］。既往研究常以病人的生活質(zhì)量、身體活動水平及心理健康狀況等作為評價指標(biāo)，在干預(yù)過程中雖指導(dǎo)病人控制心血管危險因素，但在隨訪中對危險因素的測量仍不夠充分和全面。一項針對動脈粥樣硬化性心血管疾病病人的研究表明，心血管危險因素從當(dāng)前水平改善到指南推薦水平，可使病人的無事件壽命中位數(shù)增加7.3年［55］。由此可見，心血管危險因素和生活方式的改善對預(yù)后的影響需受到重視。研究者在進行研究設(shè)計時可將上述影響因素納入考慮范圍，如擴展研究形式的適用范圍、制定標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)指南以及納入更長的隨訪時間，以促進心臟遠程康復(fù)試驗的研究結(jié)果向臨床實踐的轉(zhuǎn)化。

5 小結(jié)與展望

數(shù)字技術(shù)可有效解決傳統(tǒng)心臟康復(fù)實施過程中的困難與挑戰(zhàn)。心臟遠程康復(fù)可以促進心血管疾病病人心臟康復(fù)的參與度，克服病人參與傳統(tǒng)心臟康復(fù)的時間和空間限制，提高病人的生活質(zhì)量、心肺功能及活動能力、降低再入院率并改善病人健康行為及心理狀態(tài)，同時也具有良好的適用性及臨床效益。目前，心臟遠程康復(fù)在臨床實踐中的應(yīng)用相對較少，干預(yù)措施主要集中在身體活動相關(guān)咨詢和運動訓(xùn)練，對心臟康復(fù)的其他核心組成部分（如血脂管理、血糖水平控制和戒煙等風(fēng)險因素）的綜合性干預(yù)研究較少，且多數(shù)研究存在研究對象的選擇性偏倚及研究工具的異質(zhì)性，與此同時，心臟遠程康復(fù)干預(yù)的長期有效性也需要進一步評估。未來的研究中，研究者需要納入更長的隨訪期并注重病人的需求偏好，通過制定個性化、內(nèi)容全面的心臟遠程康復(fù)干預(yù)措施進行進一步研究，以了解心臟遠程康復(fù)對心血管結(jié)局的長期影響。同時，未來研究者可基于心臟康復(fù)和心臟遠程康復(fù)指南對心臟遠程康復(fù)的干預(yù)措施及結(jié)果測量進行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計，并建立心臟遠程康復(fù)開發(fā)、實施和評估的最佳實踐。

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（收稿日期：2024-07-01；修回日期：2024-12-10）

（本文編輯"張建華）