不同頻率重復經顱磁刺激方案結合康復訓練對腦梗死后上肢偏癱患者肢體運動功能的影響

【摘要】目的 探究腦梗死后上肢偏癱患者應用不同頻率重復經顱磁刺激（rTMS）治療聯合康復訓練對其肢體運動功能的改善效果。方法 選取2023年3月至2024年3月南京市六合區人民醫院收治的60例腦梗死后上肢偏癱患者進行前瞻性研究，以患者入院治療順序將患者分為對照組與研究組，各30例。兩組患者均在康復醫師的指導下開展康復訓練，對照組實施低頻率（1 Hz）rTMS療法，研究組實施高頻率（10 Hz）rTMS療法，兩組患者均治療4周。對比兩組患者治療前后神經傳導功能、肢體運動功能量表（FMA）、Wolf運動功能量表（WMFT）及改良Barthel指數量表（MBI）評分，肩關節前屈和腕關節背伸活動度。結果 與治療前比，治療后兩組患者上肢軀體感覺誘發電位（SEP）中樞傳導時間（CCT）、上肢軀體運動誘發電位（MEP）中樞運動傳導時間（CMCT）均縮短，且研究組均短于對照組，兩組患者靜息態閾值（RMT）均降低，且研究組低于對照組；與治療前比，治療后兩組患者FMA、MBI、WMFT評分及肩關節前屈、腕關節背伸活動度均升高，且研究組均高于對照組（均Plt;0.05）。結論 相較于低頻rTMS，高頻率rTMS方案結合康復訓練對腦梗死后上肢偏癱患者預后康復效果更顯著，能有效縮短SEP CCT及MEP CMCT，并降低RMT，提高上肢運動功能及肩、腕關節活動度。

【關鍵詞】重復經顱磁刺激 ; 康復訓練 ; 腦梗死 ; 上肢偏癱 ; 肢體運動功能

【中圖分類號】R493 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.03.0004.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.03.002

腦梗死是常見的腦血管疾病，上肢偏癱是腦梗死患者常見的一種并發癥，表現為手臂肌肉麻木、無力、肢體活動、感覺運動功能受限等，嚴重影響患者生活質量。當前對于腦梗死上肢偏癱患者多采用康復訓練進行治療，但由于患者個人因素的影響，康復訓練的時間、療效等不一，導致多數患者康復歷經時間較長[1]。重復經顱磁刺激（rTMS）是一種基于腦部神經調節的電生理技術，對腦部神經中樞的可塑性變化及神經聯系的重新建立具有顯著的促進效果[2]。低頻rTMS作用于健側大腦，可降低健側大腦半球興奮性，從而降低健側大腦半球對患側大腦半球初級運動皮質區（M1區）的抑制作用；高頻rTMS作用于患側大腦，可提高患側大腦半球M1區的興奮性，改善失衡狀態，促進肢體功能恢復[3]。但目前仍沒有統一明確的刺激參數方案。基于此，本研究旨在觀察不同頻率rTMS與康復訓練相結合對腦梗死后上肢偏癱患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年3月至2024年3月南京市六合區人民醫院收治的60例腦梗死后上肢偏癱患者進行前瞻性研究，以患者入院治療順序將患者分為對照組與研究組，各30例。對照組中男性患者18例，女性患者12例；年齡53～74歲，平均（63.54±4.19）歲。研究組中男性患者19例，女性患者11例；年齡52～75歲，平均（63.42±4.23）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《中國急性缺血性卒中診治指南2018》 [4]中腦梗死的診斷標準；⑵符合《重復經顱磁刺激治療專家共識》 [5]中rTMS適應證；⑶合并上肢偏癱，偏癱病程≤6個月。排除標準：⑴非腦梗死原因導致的上肢偏癱；⑵病情不穩定，意識較差或伴精神類疾病；⑶伴有腦外傷、腦出血、腦器質性病變。本研究經過南京市六合區人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 康復方法 對照組患者每天給予1次低頻rTMS治療，患者取側臥位，采用脈沖磁場刺激儀（深圳英智科技有限公司，型號：M-50 Ultimate）干預，刺激前首先確定患者運動閾值（MT），將直徑為12.50 cm磁刺激線圈置于與患者顱骨表面相切位置，刺激位點為健側半球M1區，刺激頻率1 Hz，刺激強度為80% MT，刺激10 s，間歇2 s，重復100次，5 d/周，治療4周。研究組患者每天給予1次高頻rTMS治療，線圈水平放于刺激部位患側半球M1區，刺激頻率10 Hz，刺激強度為80% MT，刺激1.5 s，間歇10 s，重復90次，5 d/周，治療4周。

兩組患者rTMS治療的同時均進行康復訓練4周：⑴臥位上舉訓練：指導患者取仰臥位，治療醫師立于患者偏癱處，雙手握住患者患肢，囑咐患者盡量向上舉，治療醫師給予外力支持患者患肢活動，每次上舉動作維持20 s左右，5次/組，間隔休息30 s。⑵肩關節訓練：患者取坐位，距離桌子10～15 cm，將患肢放于桌上，盡量伸直，康復醫師站于患者患肢旁幫助患者借力，囑咐患者逐漸向桌子方向前傾，至最大限度后維持5～10 s，復原動作，休息10 s重復以上動作，每10次為1組。患者背對桌子而坐，距桌子10～15 cm，將患肢向后伸于桌子上，治療醫師幫助患者借力向桌子方向后傾，至最大限度后維持5～10 s，復原動作，休息10 s重復以上動作，每10次為1組。⑶腕關節訓練：指導患者雙手手指向下，手背相貼于胸前，并向上提拉腕關節，提至最大限度維持2～3 s，復原動作再次向上提拉，重復20次為1組。雙手手指向下，手掌相貼放在胸前，腕關節向上運動至最大限度，保持動作2～3 s，復原動作再次向上提拉，重復20次為1組。治療醫師在旁觀察，輔助患者完成動作。⑷上肢力量訓練：患者距離立桿一臂遠，患肢向后抓住立桿，治療醫師在患者面前，雙手頂住患者雙肩，囑咐患者做前傾動作，治療醫師逐漸收力，使患者慢慢前傾至患肢手即將放開立桿，囑咐患者用力拉立桿使身體回正，重復10次為1組。以上所有訓練均上下午各訓練3組。

1.3 觀察指標 ⑴神經傳導功能：治療前后采用神經電生理參數檢測儀（上海諾誠電氣有限公司，型號：NeuroCare-C）對兩組患者進行神經電生理檢查，記錄上肢軀體感覺誘發電位（SEP）的中樞傳導時間（CCT），上肢軀體運動誘發電位（MEP）的中樞運動傳導時間（CMCT）及靜息態閾值（RMT）。⑵上肢運動功能：治療前后采用肢體運動功能量表（FMA） [6]上肢功能評估兩組患者的運動功能，總分為66分，分值與上肢活動功能成正比。采用改良Barthel指數量表（MBI） [7]評估患者肢體功能障礙對日常生活的影響，總分為100分，評分越高提示患者肢體運動能力越高。采用Wolf運動功能量表（WMFT）[8]評估上肢及手功能，總分為75分，得分越高代表患者運動功能恢復越好。⑶上肢關節活動度：于治療前后采用通用量角器（上海三崴醫療設備有限公司，型號：GS104）測量兩組患者肩關節前屈、腕關節背伸活動度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料首先采用S-W法檢驗符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者神經傳導功能比較 與治療前比，治療后兩組患者上肢SEP CCT、MEP CMCT均縮短，且研究組均低于對照組；兩組患者RMT均降低，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者上肢運動功能比較 與治療前比，治療后兩組患者FMA、MBI、WMFT評分均升高，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者上肢關節活動度比較 與治療前比，治療后兩組患者兩組肩關節前屈、腕關節背伸活動度均升高，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

針對腦梗死上肢偏癱患者，通過給予患者上肢功能鍛煉，能對肌肉組織形成有效刺激，促進肌細胞群增殖，提高肢體力量，減少肌肉痙攣；同時可大大提高患者腦可塑性及功能重組，改善肢體協調性。但康復訓練過程漫長，期間不可控因素較多，包括疾病對患者心理、認知的影響或引發其他基礎疾病等均會嚴重降低康復效果。

臨床指導重復經顱磁刺激治療腦梗死后運動障礙的理論基礎是“半球間競爭抑制模型”，即健側腦半球對患側腦半球的功能具有抑制作用，通過對腦梗患者雙側大腦半球平衡的重建，能有效加快患者肢體功能康復。重復rTMS作為一種非侵入性的神經電生理刺激技術，通過改變神經系統代謝及腦血流，影響多種神經遞質的傳遞促進神經功能恢復，已廣泛應用于腦卒中的康復中。但不同的參數設置可產生不同的臨床治療效果，低頻對大腦皮質有抑制作用，而高頻則產生興奮作用。

CCT是軀體感覺神經傳導功能狀態的反映指標，其時間延長預示著感覺系統受損；CMCT與運動功能神經相關，其傳導的時間越短表明運動神經功能恢復越好；RMT與患者大腦皮層的興奮性有關，其水平下降則腦半球皮層興奮性上升。本研究中，治療后研究組患者上肢SEP CCT及MEP CMCT均短于對照組，研究組患者RMT低于對照組，這表明相較于低頻rTMS，高頻rTMS刺激結合康復訓練的療效更顯著。分析其原因為，M1區是控制上肢運動功能的主要區域，低頻rTMS通過抑制健側大腦皮質的興奮性，從而降低健側M1區對患側的M1區的抑制作用，促進患側M1區激活，進而促進患者偏癱上肢運動功能改善。而高頻rTMS則能給予患者大腦患側半球M1更多磁刺激，可有效改善健側腦半球皮質作用于患側腦半球的抑制效果，從而提高整體腦半球興奮；同時高頻磁刺激的積累效應更顯著，能直接作用于損傷神經的出口或神經根，促進神經元突觸活動及突觸重建，從而使神經傳導時間大幅縮短[9]。

由于腦神經的損傷，導致患者肢體功能障礙，患肢長時間處于活動受限狀態得不到有效鍛煉，導致肌肉組織及力量受損嚴重、關節活動度下降。本研究中，治療后研究組患者FMA、MBI、WMFT評分及肩關節前屈、腕關節背伸活動度均高于對照組，這表明相較于低頻rTMS，高頻rTMS結合康復運動能更有效地改善患者運動功能。分析其原因為，低頻rTMS通過抑制對患側的抑制，讓患側與健側的皮質興奮達到平衡狀態，而高頻rTMS可以提高患側神經元興奮，激活損傷的神經元，并進一步誘導神經纖維再生，利于增加皮質及其投射纖維數量，使健側和患側所管理的皮質網絡興奮均得到改善，從而達到更有效改善運動功能的效果[10]。

綜上，相較于低頻rTMS，高頻率rTMS方案結合康復訓練患者預后康復效果更顯著，能有效縮短SEP CCT及MEP CMCT，并降低RMT，提高上肢運動功能及肩、腕關節活動度，值得臨床推廣。

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