行無痛人流術的肥胖患者術中應用艾司氯胺酮麻醉的效果探析

【摘要】目的 探討行無痛人流術的肥胖患者術中應用艾司氯胺酮麻醉的效果，以及對其血流動力學的影響。方法 選取2023年6月至2024年6月沈陽市婦嬰醫院86例行無痛人流術的肥胖患者，采用隨機數字表法分為A組（28例，丙泊酚麻醉）、B組（29例，舒芬太尼聯合丙泊酚麻醉）及C組（29例，艾司氯胺酮聯合丙泊酚麻醉）。3組患者均觀察至出院。比較3組患者麻醉相關指標，麻醉后2 min與手術結束時血流動力學指標，以及住院期間不良反應的發生情況。結果 與A組比，B組與C組患者丙泊酚總劑量均減少，蘇醒時間均縮短，蘇醒后Ramsay評分均升高，與B組比，C組患者丙泊酚總劑量減少，蘇醒后Ramsay評分升高；與蘇醒后比，3組患者手術結束后30 min視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均升高，但B組均低于A組，C組均低于B組；手術結束時3組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）均較麻醉后2 min升高，C組患者麻醉后2 min MAP、HR、SpO2水平均高于A組與B組（均Plt;0.05）；而B組與C組患者蘇醒時間、麻醉后A組與B組及手術結束時3組患者MAP、HR、SpO2水平，以及3組患者住院期間不良反應總發生率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 肥胖患者在無痛人流術中應用艾司氯胺酮麻醉的鎮痛、鎮靜效果較好，有利于維持血流動力學穩定，可減少術中丙泊酚的用量，還可縮短患者蘇醒時間，且安全性良好。

【關鍵詞】無痛人流 ; 肥胖 ; 艾司氯胺酮 ; 血流動力學

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.03.0087.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.03.027

無痛人流是在靜脈麻醉下進行的人工流產手術，其操作簡便、安全、無痛，可緩解患者恐懼、痛苦等不良情緒，且對機體的影響較小，患者術后恢復較快。但肥胖患者的咽部脂肪堆積，肺順應性降低，容易出現上呼吸道梗阻，而麻醉藥物可能會抑制患者心、肺功能，手術風險較高[1]。因此，尋找適合肥胖患者的麻醉方案尤其重要。目前，臨床上多選擇丙泊酚或丙泊酚聯合舒芬太尼等阿片類藥物進行麻醉，起效較快，但丙泊酚的鎮痛作用較差，舒芬太尼會影響循環、呼吸系統，增加低血壓、呼吸抑制等不良反應的發生風險[2]。艾司氯胺酮主要通過非競爭性抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）發揮鎮靜、鎮痛作用，其代謝較快，且對呼吸系統的影響較小，為無痛人流術提供了有效的麻醉支持[3]。基于此，本研究旨在探究艾司氯胺酮對行無痛人流術的肥胖患者的麻醉效果，為臨床選擇麻醉用藥方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年6月至2024年6月沈陽市婦嬰醫院收治的86例行無痛人流術的肥胖患者，依據隨機數字表法將其分為A組（28例）、B組（29例）及C組（29例）。A組患者孕周5～9周，平均（7.11±0.18）周；年齡24～39歲，平均（31.32±2.11）歲；美國麻醉醫師協會（ASA） [4]分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為20、8例。B組患者孕周5～9周，平均（7.16±0.23）周；年齡23～38歲，平均（31.22±2.03）歲；ASA分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為19、10例。C組患者孕周5～9周，平均（7.08±0.14）周；年齡24～38歲，平均（31.05±2.08）歲；ASA分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為21、8例。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《婦產科常見疾病診治指南》 [5]中宮內妊娠的診斷標準；⑵經超聲檢查確定宮內妊娠；⑶BMIgt;28 kg/m2。排除標準：⑴妊娠期內服用過特殊藥物；⑵合并生殖道炎癥；⑶合并心力衰竭、高血壓、肺結核等全身性疾病；⑷合并精神疾病；⑸既往有鎮靜類或鎮痛類藥物成癮史。本研究經沈陽市婦嬰醫院醫學倫理委員會批準，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前對患者進行全面評估，并禁食、禁水8 h。入室后應用病人監護儀[通用電氣醫療系統貿易發展（上海）有限公司，型號：CARESCAPE B850]監測患者生命體征，備皮并建立靜脈通道。A組患者采用丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20163040，規格：20 mL∶0.2 g/支）進行麻醉，行靜脈注射，劑量為2 mg/kg體質量。B組患者采用靜脈注射0.1 μg/kg體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20237165，規格：10 mL∶50 μg/支），隨后靜脈注射1 mg/kg體質量丙泊酚乳狀注射液進行麻醉。

C組患者采用靜脈注射丙泊酚乳狀注射液，劑量同B組，隨后靜脈注射0.25 mg/kg體質量鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規格：2 mL∶50 mg/支）。待患者睫毛反射消失后，可開始手術操作，若患者在手術過程中出現體動，可根據具體情況加用0.5～1 mg/kg體質量丙泊酚。術后患者疼痛劇烈，可經肌內注射鹽酸哌替啶注射液（青海制藥有限公司，國藥準字H63020021，規格：2 mL∶100 mg/支）鎮痛，50 mg/次，用藥間隔為6 h。3組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ⑴麻醉深度相關指標。記錄3組患者的丙泊酚總劑量與蘇醒時間；蘇醒后應用Ramsay鎮靜評分量表[6]評估患者鎮靜程度，總分1～6分，評分越高表明鎮靜效果越好；蘇醒后及手術結束后30 min應用視覺模擬量表（VAS）[7]疼痛評分評估患者疼痛程度，總分10分，評分越高代表患者疼痛感越強。⑵血流動力學指標。于麻醉后2 min、手術結束時，使用病人監護儀監測患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）水平。⑶不良反應。記錄患者住院期間不良反應（呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡、譫妄）發生情況。不良反應總發生率為各項不良反應發生率之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W法檢驗符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者麻醉深度相關指標比較 與A組比，B組與C組丙泊酚總劑量均減少，蘇醒時間均縮短，蘇醒后Ramsay評分均升高；與B組比，C組丙泊酚總劑量減少，蘇醒后Ramsay評分升高；與蘇醒后比，3組患者手術結束后30 min VAS疼痛評分均升高，但C組均低于B組與A組，B組均低于A組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；而B組與C組患者蘇醒時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 3組患者血流動力學指標比較 手術結束時3組患者MAP、HR、SpO2水平均較麻醉后2 min升高；C組患者麻醉后2 min MAP、HR、SpO2均高于A組與B組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；而麻醉后2 min A組、B組及手術結束時3組患者MAP、HR、SpO2比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 3組患者不良反應發生情況比較 3組患者住院期間不良反應總發生率及兩兩比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

臨床常在無痛人流術中選擇丙泊酚或丙泊酚復合阿片類藥物進行麻醉，但肥胖患者所需藥物劑量較大，可能會對其神經、呼吸系統等產生影響，進而增加不良反應的發生風險。NMDA受體可參與疼痛傳導、神經可塑性等多種生理過程，而艾司氯胺酮作為一種非競爭性NMDA受體拮抗劑，可與NMDA受體結合，調節谷氨酸能神經傳遞，從而調節中樞神經系統興奮性，發揮鎮靜鎮痛作用[8]。

本研究結果顯示，與A組比，B組與C組丙泊酚總劑量均減少，蘇醒時間均縮短，蘇醒后Ramsay評分均升高；與B組比，C組丙泊酚總劑量減少，蘇醒后Ramsay評分升高；與蘇醒后比，3組患者手術結束后30 min VAS疼痛評分均升高，但C組均低于B組與A組，這提示在無痛人流術中，肥胖患者應用艾司氯胺酮麻醉的鎮靜、鎮痛效果較好，可減少丙泊酚用量，并縮短其蘇醒時間。分析其原因可能為，丙泊酚為脂溶性藥物，易積聚在肥胖患者體內，延長藥物清除時間，而艾司氯胺酮主要經肝代謝，在體內的清除率較高，且該藥物對NMDA受體的抑制作用是非競爭性的，表明其對NMDA受體的阻斷作用可持續一段時間，從而維持鎮靜效果，有助于減少術中丙泊酚的用量，加快患者蘇醒。此外，艾司氯胺酮主要通過阻斷NMDA受體來抑制疼痛信號的傳遞，有效降低中樞敏化；該藥物還可與阿片類受體結合，發揮鎮痛作用，進一步緩解術后疼痛[9]。

肥胖患者的心臟負荷較大，術中易引起血流動力學波動，且肥胖患者胸壁和腹部脂肪較多，胸廓順應性降低，肺通氣血流比例失調，導致麻醉狀態下的氣道管理難度增大，易引起呼吸抑制；同時，手術操作過程中對子宮和宮頸的刺激可引起疼痛和應激反應，導致迷走神經興奮，從而影響血流動力學指標。本研究結果顯示，手術結束時3組患者MAP、HR、SpO2水平均較麻醉后2 min升高，且麻醉后2 min C組患者MAP、HR、SpO2均高于A組與B組，這提示無痛人流術中應用艾司氯胺酮麻醉對呼吸系統的影響較小，可在一定程度上維持肥胖患者的血流動力學穩定。分析其原因為，艾司氯胺酮可松弛支氣管平滑肌，有利于患者術中保持上呼吸道通暢，且該藥物對呼吸系統的影響較小，可確保機體正常的通氣、換氣功能；同時，艾司氯胺酮具有擬交感神經作用，可促使交感神經釋放去甲腎上腺素，激活腎上腺素能受體，還可間接調節心血管系統的興奮性，增強心肌收縮力，維持血壓穩定以確保重要器官的血液灌注，從而在一定程度上消除丙泊酚對心血管系統的抑制作用，相對穩定血流動力學[10]。本研究中，3組患者住院期間總不良反應總發生率及兩兩比較，差異無統計學意義，這提示在無痛人流術中，肥胖患者應用艾司氯胺酮麻醉不會增加不良反應的發生風險，安全性良好。相較于體質量正常人群，肥胖患者因體質量、脂肪分布等因素會加大麻醉藥物的劑量，且丙泊酚、舒芬太尼等藥物大劑量會引發呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應，而艾司氯胺酮具有較強的鎮靜鎮痛效果，可減少術中丙泊酚的用量，有助于降低不良反應的風險，確保安全性[11]。

綜上，在無痛人流術中，肥胖患者應用艾司氯胺酮聯合丙泊酚麻醉具有較好的鎮靜、鎮痛效果，有助于減少術中丙泊酚的用量，縮短蘇醒時間，且對呼吸系統的影響較小，利于保持患者血流動力學穩定，且安全性良好，值得臨床推廣應用。

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