標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床效果

【摘要】目的 探討標準大骨瓣減壓術與常規去骨瓣減壓術在治療重型顱腦損傷中的臨床效果，為臨床治療方案的選擇提供參考。方法 選取2021年1月至2023年12月儀征市人民醫院收治的60例重型顱腦損傷患者，根據手術方式的不同分為對照組（30例，常規去骨瓣減壓術治療）和觀察組（30例，標準大骨瓣減壓術治療）。術后均對患者進行6個月的隨訪。觀察并記錄兩組患者術前及術后1、3、7 d的顱內壓，術前、術后7 d腦氧攝取率（CEO2）、頸內靜脈血氧飽和度（SVO2）、腦灌注壓（CCP）、達峰時間（TTP）、腦血容量（CBV），術前、術后1個月格拉斯哥昏迷評分（GCS），術前、隨訪6個月后的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分，隨訪6個月后格拉斯哥預后評分（GOS），以及住院期間并發癥情況。結果 與術前比，術后1～7 d兩組患者顱內壓水平均呈降低趨勢，且觀察組各時間點均低于對照組；術后7 d兩組患者CEO2、SVO2、CCP、CBV水平均升高，且觀察組均高于對照組；TTP均縮短，且觀察組短于對照組；術后1個月兩組患者的GCS均升高，且觀察組高于對照組；隨訪6個月后兩組患者的NIHSS評分均下降，且觀察組低于對照組；隨訪6個月后觀察組患者的GOS高于對照組（均Plt;0.05）；住院期間，觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，但組間比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 與常規去骨瓣減壓術相比，標準大骨瓣減壓術在治療重型顱腦損傷中能夠更有效地降低顱內壓，改善腦氧代謝和血流動力學，更有助于患者術后的神經功能恢復，且安全性良好。

【關鍵詞】重型顱腦損傷 ; 標準大骨瓣減壓術 ; 常規去骨瓣減壓術 ; 顱內壓 ; 腦氧代謝

【中圖分類號】R651.1+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.02.0077.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.02.025

重型顱腦損傷作為神經外科領域的危急重癥，多由車禍、跌落或暴力沖突等外力沖擊導致顱骨骨折、腦挫裂傷及顱內血腫所引發，其臨床表現多樣，如癱瘓、肢體功能喪失等。常規去骨瓣減壓術通過切除部分顱骨緩解腦水腫壓迫，能在一定程度上緩解顱內高壓，為受損腦組織提供空間，但仍存在骨窗較小、術后顱內壓控制不理想等局限性[1]。標準大骨瓣減壓術通過擴大骨窗、優化術野，有助于更徹底地清除血腫與挫傷腦組織[2]，但目前臨床對其長期療效及患者恢復質量的影響尚缺乏深入探究。鑒于此，本研究旨在分析標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷治療中的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年12月儀征市人民醫院收治的60例重型顱腦損傷患者，根據不同手術方式分為對照組（30例）和觀察組（30例）。對照組患者中男性18例，女性12例；年齡25～65歲，平均（52.56±3.23）歲；血腫情況：蛛網膜下腔出血7例，急性硬膜下血腫6例，廣泛性腦挫裂傷6例，急性硬膜外血腫11例。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡24～66歲，平均（53.12±3.58）歲；血腫情況：蛛網膜下腔出血5例，急性硬膜下血腫7例，廣泛性腦挫裂傷8例，急性硬膜外血腫10例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標準：⑴符合《顱腦創傷臨床救治指南》[3]中重型顱腦損傷的相關診斷標準，且經影像學檢查確診；⑵受傷至入院時間≤6 h；⑶具備手術指征。排除標準：⑴合并嚴重臟器功能障礙；⑵合并手術禁忌證；⑶合并既往顱腦手術史；⑷合并顱內腫瘤；⑸合并自身免疫系統疾病或凝血功能障礙。本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關倫理學要求，且患者或家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 術前全面評估兩組患者狀況，包括顱腦損傷程度、生命體征與意識狀態，備好器械，實施全身麻醉。對照組采用常規去骨瓣減壓術，根據患者病情選擇合適的手術切口，通常為額顳瓣或顳頂瓣，從顴弓上耳屏前1 cm向后上方延伸至頂骨正中線，再向前沿正中線至前額發際內。切開皮膚、皮下組織和帽狀腱膜后止血，翻開皮瓣，使用一次性無菌顱骨鉆頭（重慶西山科技股份有限公司，渝械注準20192030229，型號：LTT09M.DS）進行鉆孔，應用動力系統（安世佰動力股份有限公司，國械注進20172040884，型號：SC2101）開顱，連接鉆孔形成骨瓣，骨窗大小約8 cm×10 cm，清除顱內血腫和挫傷腦組織，必要時切除部分額極或顳極腦組織進行內減壓。觀察組采用標準大骨瓣減壓術，采用改良翼點入路，手術切口與對照組相同。使用一次性無菌顱骨鉆頭鉆孔，并使用動力系統開顱，連接鉆孔形成骨瓣，骨窗大小為12 cm×15 cm，咬除蝶骨嵴，使骨窗下緣平行于顴弓，充分暴露額葉、顳葉、頂葉及前、中顱窩底。清除顱內血腫和挫傷腦組織，切除部分額極和顳極腦組織進行內減壓，必要時打開側腦室釋放腦脊液。兩組患者均進行常規止血、檢查腦脊液漏情況并置入引流管，最后關閉術腔，進行頭皮縫合。術后給予兩組患者抗感染、降顱壓、營養支持等常規術后治療，并進行6個月的隨訪。

1.3 觀察指標 ⑴顱內壓。分別于術前及術后1、3、7 d采用顱內壓監測儀（法國索菲薩SOPHYSA，國械注進20163072108，型號：PSO-3000）監測患者的顱內壓。⑵腦氧代謝和腦血流動力學指標。在術前及術后7 d于橈動脈和頸內球靜脈球部采集血液3 mL，并采用全自動血氣、電解質和生化分析儀（羅氏診斷公司，國械注進20182222686，型號：cobas b 123）測定頸內靜脈血氧飽和度（SVO2）、血紅蛋白（Hb）濃度、動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）及頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）、頸靜脈球血氧分壓（PjvO2），參照Fick公式計算腦氧攝取率（CEO2），動脈血氧含量（CaO2）=1.34×Hb×SaO2+0.003 1×PaO2，頸靜脈球血氧含量（CjvO2）=1.34×Hb×SjvO2+0.003 1×PjvO2，CEO2=[（CaO2－CjvO2）/CaO2]×100%。采用X射線計算機體層攝影設備[佳能醫療系統（中國）有限公司，國械注進20173300830，型號：Aquilion ONE TSX-301C]測定腦灌注壓（CCP）、達峰時間（TTP）、腦血容量（CBV），頸總動脈開始顯影至達到峰值強度之間的時間間隔即TTP。⑶意識狀態、神經功能及預后。分別于術前和術后1個月后采用格拉斯哥昏迷評分[4]（GCS）評估患者的意識狀態，GCS總分3～15分，評分越高表示患者意識狀態越好；采用美國國立衛生研究院卒中量表[5]（NIHSS）評估術前和隨訪6個月后患者的神經功能，NIHSS總分0～42分，評分越低表示患者神經功能缺損程度越輕；于隨訪6個月后采用格拉斯哥預后評分[6]（GOS）評估兩組患者的預后效果，GOS分級共1～5級，評分越高表示患者預后越好。⑷術后并發癥。記錄并比較兩組患者住院期間的并發癥發生情況，包括顱內感染、腦積水、再出血、切口感染等。術后并發癥總發生率為各項并發癥發生率之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W法檢驗符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。 Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者顱內壓比較 與術前比，術后1～7 d兩組患者顱內壓水平均呈降低趨勢，且觀察組各時間點均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者腦氧代謝和腦血流動力學指標比較 與術前比，術后7 d兩組患者CEO2、SVO2、CCP、CBV水平均升高，且觀察組均高于對照組；TTP均縮短，且觀察組短于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者預后效果比較 與術前比，術后1個月后兩組患者的GCS均升高，且觀察組高于對照組；隨訪6個月后兩組患者的NIHSS評分均下降，且觀察組低于對照組；隨訪6個月后觀察組患者的GOS高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥比較 住院期間，觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

去骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷的重要方法，其中常規去骨瓣減壓術的優點在于操作相對簡單，能較快地降低顱內壓，為挽救患者生命爭取時間，但也存在骨窗面積有限等局限性[7]。

標準大骨瓣減壓術通過去除較大面積顱骨，便于更徹底地清除顱內血腫，進而有效降低顱內壓。重型顱腦損傷可能導致腦組織腫脹、出血等，引發顱內高壓，進而可能導致腦疝等嚴重并發癥[8]。本研究結果顯示，與對照組比，觀察組術后1、3、7 d的顱內壓及NIHSS評分均更低，GCS評分更高，兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，這提示標準大骨瓣減壓術能更有效地降低患者的顱內壓，改善神經元功能，提高預后效果。盡管兩種手術方式在安全性上無顯著差異，但標準大骨瓣減壓術在減少并發癥方面仍有優勢，這可能與該術式減少了對腦組織的二次損傷有關。標準大骨瓣減壓術的骨窗范圍更大，能更徹底地清除腦挫裂傷組織和血腫，更有效地降低顱內壓，減少對腦組織的壓迫和腦部神經的損傷，從而提高患者的整體預后[9]。

重型顱腦損傷后，由于腦組織受到嚴重損傷，可能導致腦氧代謝異常，引起腦組織的缺血缺氧狀態，使得CEO2、SVO2、CCP、CBV等指標水平降低，TTP的延長則可能表示血流灌注效率降低。本研究中，與對照組比，術后7 d觀察組患者CEO2、SVO2、CCP、CBV水平均升高，TTP均縮短，這提示標準大骨瓣減壓術更有利于改善患者腦組織的氧代謝和血流動力學狀態，進而促進腦功能的恢復。標準大骨瓣減壓術通過擴大骨窗范圍，能夠更充分地改善腦組織的灌注和氧合，有助于更徹底地清除壞死腦組織和血腫，進而改善腦氧代謝[10]。

綜上，相較于常規去骨瓣減壓術，標準大骨瓣減壓術能更有效地降低重型顱腦損傷患者的顱內壓，改善腦氧代謝和血流動力學，更有助于患者術后神經功能的恢復，改善患者預后，且安全性好，值得臨床推廣應用。但本研究受樣本量有限和單一中心研究等影響，仍存在一定局限性，有待后續繼續開展大規模前瞻性研究，對本研究結果加以驗證。

參考文獻

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作者簡介：馬小偉，大學本科，主治醫師，研究方向：神經外科。