藥效不穩，集采的低價之困

麻醉藥有時“麻”不倒病人了。

劉賀是廣東河源某三甲醫院的麻醉科醫生，他發現，病人在做無痛胃腸鏡的檢查時，有時需要加大丙泊酚的劑量，才能達到麻醉效果，而自己有些摸不準用量。

這不是劉賀一個人的經歷。一位肝膽外科醫生也向南風窗記者表示，自己的患者以前使用進口麻醉藥時，幾乎沒出現過術中清醒亂動的情況。但現在，患者有時候會亂動，“平均每十臺手術就會出現一次這樣的情況”。

“麻藥麻不倒人”，之所以在社交媒體被推上風口浪尖，原因跟集采有關。以量換價的策略下，大量采購國產仿制藥，尤其是低價仿制藥，引來了公眾對低價是否意味著低質的質疑。以麻醉藥為例，南風窗記者梳理發現，20mL規格的“集采麻藥”，單價普遍為3.93—5.36元。而進口的阿斯利康“得普利麻”，價格70元左右，貴了十多倍。

2024年12月的第十次集采，最引人注目的便是創歷史之最的平均降價幅度：0.03元一片的阿司匹林，0.17元一支的氯化鉀注射液。

從昂貴的進口藥、原研藥，到低價的仿制藥，集采給患者帶來了巨大的好處，但部分藥物的藥效和安全性也引起了一些爭議。有麻醉科醫生總結出集采丙泊酚的用藥規律：“國產的按原研藥常規用量翻倍使用，遇上批次特別不好的，劑量翻兩三倍。”

近期，上海政協委員、瑞金醫院普外科主任鄭民華接受媒體采訪時，也提到了相同的問題：“過去用合資或者進口的麻藥算得準時間，現在就算不準。”鄭民華發現，有時給病人打了麻藥后病人還不睡，“本來用一支，現在用三四支才能睡著”。

此外，作為外科主刀醫生，鄭民華在臨床過程中發現，集采的高血壓、糖尿病藥物，以及外科需要的抗生素、瀉藥，也都存在藥效不穩定的情況。

不過，在輿論場上，集采仿制藥是一個復雜的話題。盡管存在部分藥物藥效不穩定，但并非所有低價仿制藥，都等同于劣質藥。

集采仿制藥并非洪水猛獸，這毫無疑問是惠及國民的大工程，也將是未來醫療行業的主流趨勢。只是，在給患者帶來低價便利的同時，如何確保藥物安全、藥效穩定、患者放心，值得重視。

進口藥消失、集采藥進場

狗用的麻醉藥200元一支，人用的麻醉藥3.9元一支。

李曼養的小狗前段時間做了個手術，繳費單上，用于麻醉的丙泊酚注射液（寵物用）是200元一支，術中用了2支，花費400元。

作為外科醫生的李曼無比熟悉丙泊酚，這是一種短效靜脈麻醉藥，其使用場景非常廣泛，做全麻手術或者無痛腸胃鏡，都會用到這種注射液。

由于顏色為乳白色，醫護們私下都會稱丙泊酚為“牛奶”。其原研藥是阿斯利康的“得普利麻”，十年前在中國麻醉藥市場占比超六成，醫護們稱其為“進口奶”；2023年11月納入集采（第9批）的4家國內企業生產的丙泊酚注射液，則被醫護們稱為“集采奶”。

事實上，在某些城市，“進口奶”的消失，要比人們想象中要早。劉賀就發現，從2013年起，自己所在的三甲醫院麻醉科就沒使用過進口麻藥。

“進口奶”的變遷，只是進口藥物消失、集采藥進場的一個縮影。劉賀記得：“幾年前，我們麻醉科還有部分醫保目錄外的藥品，現在全部沒有了，只剩集采藥品。”

20mL規格的“集采麻藥”，單價普遍為3.93—5.36元。而進口的阿斯利康“得普利麻”，價格70元左右，貴了十多倍。

王暢是陜西某三線城市一家三甲醫院的主治醫師，他向南風窗記者坦言，自己所在的城市幾乎沒有一支進口的抗生素，“醫院外的藥店也買不到”。

不久前，王暢一位親戚重病要進ICU。盡管親屬所患病癥恰好是王暢所在科室的管轄范疇，但王暢還是義無反顧地把親戚轉診到西安的大三甲醫院。“不是我們醫院的醫術不行，是我們科室實在沒有‘好’的藥品。”

王暢無比慶幸自己的這一決定，親戚在西安的醫院用了進口抗生素后，病情緩和下來，一周后從鬼門關撿了條命回來。

同為三級甲等醫院，為何省會城市醫院能用進口藥，在三四線城市的醫院里沒有？王暢說不清緣由，用他自己的話來解釋，“可能西安的醫院比我們醫院的權限高一些”。

中國約有1/3的人口生活在三四線城市。跨國藥企難道甘愿退出三四線城市，放棄廣袤的中國市場？

某頭部跨國藥企的銷售人員葉晶向南風窗記者解釋，按照集采規則，醫院可以保留30%集采外藥品。面對大城市的一些重點醫院，他們的銷售策略是盡量保住這一份額。但據葉晶觀察，很多醫院會“一刀切”，完全不購入非中標產品。因此，公司會更多布局院外市場，向市場做推廣。

醫院對非集采藥物選擇“一刀切”，也是無奈之舉。一方面，國家集采中選藥品完成比例，連續多年被列入醫院工作績效考核。另一方面，醫院在DRG和DIP支付方式改革時，由于擔心費用會超出醫保額度，進而影響績效，也會主動減少使用價格偏高的進口藥和原研藥品。

集采的初衷并非擠壓非中標藥品的生存空間，但在多方政策加持下，忽視了一些現實差異化需求。

便宜沒好藥？

俗話說，一分錢一分貨，但是低價的藥品，會影響藥品的藥效與用藥安全嗎？

我們需要先厘清的是，原研藥與仿制藥到底有什么差別？

原研藥，顧名思義就是原創性的新藥。不僅研發成本極高，研發時間也長。行業內對于新藥研發有著“研發周期10年，耗資10億美元，成功率不足10%”的公認定律。這意味著，一款成功研發出來的新藥背后，有著超九成的失敗管線。

對于原研藥企來說，一款新藥的定價，不僅包含其高昂的研發成本，還包括其他失敗藥物的研發成本。所以新藥上市，往往價格不會太便宜。

原研藥的專利保護期通常為20年，在專利保護期內，原研藥享有獨占權，其他企業不能仿制。

原研藥專利到期后，其他制藥企業可以根據原研藥的主要成分，通過復制其主要分子結構生產出藥物。這就是仿制藥，在全球藥品市場中扮演著舉足輕重的角色。即使是藥品創新大國美國，仿制藥的處方占比仍然達到約九成。

仿制藥像一條“鯰魚”，由于省去大量研發成本，仿制藥的價格通常為原研藥的1/5至1/10，因此，極大降低了市場上的藥品價格。

相關文章表明，由于仿制藥的介入，歐洲市場藥物價格通常會下降60%以上。而美國的一項研究則表明，當有1款仿制藥進入市場，藥物價格會下降30%；當有5款仿制藥進入市場，藥物價格會下降90%以上。

仿制藥的藥效和安全性，會遜于原研藥嗎？2021年，國家醫保局發布了14種仿制藥、涉及11萬份病歷的研究成果，結果顯示，這些仿制藥與原研藥在有效性和安全性上相當。2023年，一項涉及14萬份病歷的研究也顯示相似的結論。不過值得注意的是，具體的個體差異中，任何藥品（無論是原研藥還是仿制藥）的有效性，都是概率性的。

另外，中國的仿制藥一致性標準并不遜于歐美發達國家，也就是說，通過“一致性評價”的標準與美國FDA的要求是一樣的。

什么是仿制藥“一致性評價”？2016年2月，國務院出臺《關于開展仿制藥質量和療效一致性評價的意見》，要求仿制藥與原研藥質量療效一致。為了提高仿制藥質量，中國將“一致性評價”作為是否能參與集采的門檻。

“一致性評價”包括藥學等效性與生物等效性兩方面。在生物等效性里，最關鍵的一點就是血藥濃度的評估。

李磊從事仿制藥“一致性評價”臨床研究工作多年，他向南風窗記者透露，只有血藥濃度維持在原研藥的80%至125%之間，一款仿制藥才算“仿制”成功，達到能夠進入集采的門檻。

李磊表示：“通過一致性評價的仿制藥不會讓我有太大顧慮，畢竟我也享受到仿制藥提供的低價。”

醫院對非集采藥物選擇“一刀切”，也是無奈之舉。一方面，國家集采中選藥品完成比例，連續多年被列入醫院工作績效考核。另一方面，醫院在DRG和DIP支付方式改革時，也會主動減少使用價格偏高的進口藥和原研藥品。

作為從業者，李磊不負責市場，只負責仿制藥在藥物一致性評價中的療效與安全性。但作為消費者，他坦言，如果能選擇原研藥的話，自己還是會吃原研藥。

遺傳學博士、跨國藥企研發科學家張凌凌向南風窗記者談到，沒有太多科學理由認為仿制藥不靠譜而必須使用原研藥。他舉例說，2023年6月美國出現重要化療藥物順鉑緊缺，FDA還緊急批準進口中國某藥企生產的順鉑。

這從側面印證，國產仿制藥在質量上，并不比進口藥差。一位外科醫生表示，手術中不是非得使用丙泊酚原研藥或進口藥，“30多元一支的國內大廠仿制藥也很好用”。

“集采中多使用仿制藥的這個大方向是對的。”張凌凌告訴南風窗記者：“以前原研藥‘自由’時，基層醫藥嚴重腐敗，不少醫生都拿回扣。現在的集采藥好歹是經過一致性評價的，有一定的安全保障，比早些年仿制藥市場魚龍混雜不做一致性評價時要好得多。”

低價集采藥如何破局

現在，很多人關心的是：“集采價格過低，是否會造成企業偷工減料，進而影響藥品療效？”比如，本輪集采中爭議最多的，是3.4分錢一片的阿司匹林腸溶片。

在很多業內人士看來，這需要具體藥物具體分析。單就阿司匹林而言，其已有百年歷史，仿制工藝簡單。一位北京大學醫學院從事藥物研發相關工作的博士生向南風窗記者舉例，仿制阿司匹林片，“就像西紅柿炒雞蛋那樣簡單”。

2024年12月26日，中標企業京心醫藥在國家醫保局組織的一場會議上回應稱，不可能為了題材中選而低于成本報價。

“阿司匹林腸溶片生產工藝十分成熟，在全國每年數十億的龐大需求量下，完全能夠實現薄利多銷。”

但藥價如此大降幅，是否有非理性因素——正如全國政協常委、經濟委員會副主任畢井泉不久前接受《經濟參考報》專訪時所發問的那樣？

集采確實把藥品的價格壓低了不少，對醫保部門的控費與減輕老百姓疾病負擔，起到很大的作用。不過，也有專業人士指出，在集采把價格壓到極低的情況下，某些集采藥出現藥效不穩定、質量不佳的情況。

1月15日，瑞金醫院普外科主任鄭民華接受采訪時表示，作為醫生，使用集采藥物時發現病人出現抗生素過敏、麻醉藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉的情況。

“我們在臨床實踐中發現，某些集采藥的藥效不穩定，特別是高血壓、糖尿病藥物，以及內鏡檢查腸道準備的瀉藥、麻醉藥等，在臨床使用中經常有反映藥效不佳的情況。”

上海兩會期間，鄭民華與多位上海政協委員聯名提交《關于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物的提案》（以下簡稱“《提案》”）：有些藥物往往加大藥量也不起效，“面對如此情況醫生很無奈，因為沒有選擇權，向上反映也沒渠道”。

鄭民華發出倡議：“可以給予原研藥一定比例的報銷，讓老百姓通過自費，能有一些相對個性化的選擇。”

這份由鄭民華主筆、20名上海醫藥界政協委員聯名的《提案》，給出四條建議：

第一，在醫生的評估下，如果認為原研藥對患者的治療是必要的，醫生可以在處方中注明需要使用原研藥。

在一封發給上海醫保局的信函中，國家醫保局就表示，確實存在嚴重質量問題的，除按集采協議追究中選企業責任外，及時將質量問題的線索通報同級藥品質量監督管理部門。

第二，對于一些病情復雜的特殊病種，比如某些罕見病或者是癌癥等重大疾病，醫保部門或醫院可考慮特殊通道或者補充保險等方式，來保障患者獲取原研藥的權利。

第三，如果患者自己有足夠的經濟能力，并且愿意自費購買原研藥，在符合法律法規的情況下，可以從醫院藥房（在有庫存的情況下）或者正規的零售藥店獲取原研藥，醫保部門可以根據原研還是仿制、進口或者國產，給予不同的報銷比例。

第四，放開原研藥與非原研藥比例，把選擇權交給醫生，對于療效好的原研藥物，醫保要納入目錄，以保證質量與價格。

鄭民華提及，在給醫生選擇自主權的同時，希望可以落實藥品不良反應報告制度，讓一線醫務工作者可以有一個公開透明的渠道，把一些藥物的臨床療效和副作用進行上報，讓老百姓能夠用上好藥。

在北京市的兩會上，同樣的問題也得到了北京醫療界政協委員們的關注。北京朝陽醫院心內科主任醫師盧長林也提交了一份關于優化藥品集采的提案，他談到，雖然缺乏臨床試驗支撐，但醫生普遍反映，與進口藥或原研藥相比，集采藥療效欠佳。

盧長林建議，有關部門在集采過程中，不僅要關注藥品價格，更應該關注藥品的質量，同時還應考量其他因素，如藥企的規模、實力、口碑等，多方面考察企業實力，選擇具有良好口碑的有實力藥企的產品。

與此同時，國家醫保局也關注到了醫療界所反饋的問題，并且做出了回復：高度重視集采中選藥品質量，特別是注重傾聽來自臨床一線的意見和聲音。

在一封發給上海醫保局的信函中，國家醫保局就表示，確實存在嚴重質量問題的，除按集采協議追究中選企業責任外，及時將質量問題的線索通報同級藥品質量監督管理部門，既不放過質量有問題的企業，也提升公眾對規范發展的仿制藥產業的信心。

集采仿制藥，只有提升了自身藥效和安全性，才能真正談如何獲取患者的信任。

（文中劉賀、王暢、葉晶、李磊、張凌凌為化名，實習生鐘宸對本文亦有貢獻）

責任編輯何承波