輸尿管軟鏡碎石術與腹腔鏡輸尿管切開取石術在輸尿管上段嵌頓性結石中的應用

【摘要】 目的：探討輸尿管軟鏡碎石術（FURL）與腹腔鏡輸尿管切開取石術（LU）在輸尿管上段嵌頓性結石患者中的應用價值。方法：回顧性分析2018年3月—2022年3月貴州醫科大學附屬腫瘤醫院收治的102例輸尿管上段嵌頓性結石患者的臨床資料，根據所用手術方式分A組（采用FURL治療）、B組（采用LU治療），各51例。比較兩組手術相關情況、結石清除率、視覺模擬評分法（VAS）評分、白蛋白、血紅蛋白、肌酐差值及術后并發癥發生情況。結果：A組手術時間、術后住院時間均短于B組，術中出血量少于B組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；術后3 d及1個月，A組結石清除率均低于B組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。術后1、3 d，兩組VAS評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組白蛋白、血紅蛋白、肌酐差值及并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：在輸尿管上段嵌頓性結石患者中，FURL、LU治療各有其優劣勢，LU治療的結石清除率更高，但FURL的用時更短，出血量更少，且患者術后恢復更加迅速，需根據患者的臨床實際進行合理選擇。

【關鍵詞】 輸尿管上段結石 結石嵌頓 軟鏡碎石術 輸尿管切開取石術

Application of Flexible Ureteral Lithotripsy and Laparoscopic Ureterolithotomy in the Treatment of Incarcerated Calculi of the Upper Ureter/DING Pengzhao， HUANG Yong. //Medical Innovation of China， 2025， 22（01）： 0-060

[Abstract] Objective： To investigate the application value of flexible ureteroscope lithotripsy （FURL） and laparoscopic ureterolithotomy （LU） in patients with incarcerated calculi of the upper ureter. Method： The clinical data of 102 patients with incarcerated calculi of the upper ureter admitted to the Affiliated Cancer Hospital of Guizhou Medical University from March 2018 to March 2022 were retrospectively analyzed， and they were divided into group A （treated with FURL） and group B （treated with LU） according to the surgical methods used， with 51 cases in each group. The operative status， stone clearance rate， visual analogue scale （VAS） score， difference of albumin， hemoglobin， creatinine and postoperative complications were compared between two groups. Result： The operation time and postoperative hospitalization time of group A were shorter than those of group B， and the intraoperative blood loss was less than that of group B， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 3 d and 1 month after operation， the stone clearance rate of group A was lower than that of group B， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. On the 1 d and 3 d after operation， there were no significant differences in VAS scores between the two groups （Pgt;0.05）. There were no significant differences in albumin， hemoglobin and creatinine and the incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Among patients with incarcerated calculi of the upper ureter， FURL and LU have their respective advantages and disadvantages. LU treatment has a higher stone clearance rate， but FURL takes less time， less blood loss， and patients recover more quickly after surgery. Reasonable selection should be made according to the clinical practice of patients.

[Key words] Upper ureter calculi Incarcerated calculi Flexible lithotripsy Ureterolithotomy

First-author's address： Urology Department， the Affiliated Cancer Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang 550000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.01.013

輸尿管結石為常見泌尿系統疾病，其患病率在全球范圍內有不斷上升趨勢，且高生活水平國家的患病率可超過10%[1]。本病與尿路梗阻、代謝異常、飲食習慣等有關，確診后需通過保守治療、藥物治療、介入性結石治療方法等控制病情。體外沖擊波碎石是一種適用于上段直徑小于10 mm結石的治療方法，具有安全、高效、非侵入性等特點，但實際碎石效果可能受到結石定位、理化性質、瘢痕或息肉形成等因素的影響[2]。而對于嵌頓結石，若長期未能得到有效治療，結石上端梗阻將不同程度影響尿液排出，加之周圍炎癥的影響，患者的輸尿管梗阻問題可逐步加重，并最終影響其腎臟功能。目前，輸尿管上段嵌頓性結石的手術處理方法主要包括輸尿管軟鏡碎石術（FURL）[3]、微創經皮腎鏡碎石術（mPCNL）[4]、腹腔鏡輸尿管切開取石術（LU）[5]等。本研究對FURL與LU治療的臨床效果進行對比分析，以期為今后同類病例的手術選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月—2022年3月貴州醫科大學附屬腫瘤醫院泌尿外科收治的102例輸尿管上段嵌頓性結石患者的臨床資料。納入標準：（1）輸尿管上段結石[6]；（2）經B超或CTU檢查，證實為嵌頓結石；（3）結石直徑在1.0 cm以上；（4）采用FURL或LU方式進行治療；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）存在輸尿管狹窄；（2）伴惡性腫瘤、血液病等其他嚴重疾病。根據不同手術方法分兩組，各51例。本次研究經貴州醫科大學附屬腫瘤醫院醫學倫理委員會審核批準通過。

1.2 方法

A組采用FURL治療：截石位，選擇全麻方式。置入輸尿管硬鏡，觀察輸尿管開口位置，判斷是否存在輸尿管狹窄問題；在親水導絲的引導下，置入患側，檢查狹窄、扭曲等問題。確認輸尿管情況后退鏡，并置入輸尿管軟鏡、200 μm鈥激光光纖，設置碎石功率為15 W，進行碎石操作。盡量粉碎至2 mm以下，以方便后續的清除操作，體積較大的碎片利用異物鉗取出。完成碎石操作后，檢查各腎盞，確認無較大結石后退出軟鏡，退鏡時檢查是否存在損傷。

B組采用LU治療：健側臥位，選擇全麻方式，適當墊高腰部。臍旁取長度約1 cm切口，建立氣腹后置入Trocar，利用腹腔鏡觀察是否存在損傷，于鎖骨中線髂前上棘水平、肋弓下置入Trocar，切開側腹膜，結腸內翻，切開腎筋膜，確認結石部位。剪開結石上端的輸尿管，取出結石并置入雙J管，間斷縫合輸尿管切口，常規沖洗、止血與皮膚切口縫合，并留置腹腔引流管。

兩組術后均保留雙J管、尿管，術后3 d復查。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間。（2）比較兩組術后3 d、1個月復查時的結石清除情況。將結石直徑≤0.4 cm作為臨床無意義結石的判斷標準，復查時未見結石殘留，或殘留結石屬于無意義結石，則認定為完全清除。（3）比較兩組術后1、3 d的疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，VAS總分10分，得分越高，則疼痛越嚴重[7]。（4）比較兩組白蛋白、血紅蛋白、肌酐變化量，所有數據均在術后第1天常規急檢時獲取，計算術前最后1次檢測、術后第1次檢測結果的差值，即為其變化量。（5）比較兩組術后并發癥情況，包括感染發熱、輸尿管損傷、漏尿。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組手術相關情況比較

A組手術時間、術后住院時間均短于B組，術中出血量少于B組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組結石清除情況比較

術后3 d、1個月，A組結石清除率均低于B組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組術后疼痛水平比較

術后1 d，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后3 d，兩組VAS評分均低于術后1 d，差異均有統計學意義（Plt;0.05），但兩組間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表4。

2.5 兩組白蛋白、血紅蛋白與肌酐差值比較

兩組白蛋白、血紅蛋白與肌酐差值比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

2.6 兩組術后并發癥發生率比較

兩組術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表6。

3 討論

嵌頓結石有繼發腎積水風險，若不能及時清除結石，隨著周圍炎癥加劇與其他因素的持續刺激，患者的腎臟功能可受到損害。目前認為，結石嵌頓主要與結石體積過大、結石以下輸尿管狹窄、周圍慢性炎癥、息肉形成、輸尿管壁厚度等因素有關[8-9]。手術治療是既往清除輸尿管結石的重要方法，根據結石大小與定位等情況，制定恰當的手術方案，能夠保證術后早期結石的清除效果，結合其他非手術療法的輔助作用，患者能夠獲得較好的康復效果。但對于嵌頓結石患者，由于結石尺寸普遍較大，部分病例可能存在輸尿管狹窄、息肉形成等問題，整體手術難度較大[10-11]。FURL是既往治療小直徑腎結石、輸尿管上段結石的重要方法，具有療效可靠、清除率高等特點[12]。但將該術式用于輸尿管結石患者，需要考慮輸尿管狹窄或迂曲、特殊部位結石等因素對碎石效果造成的影響，可能會增加患者輸尿管損傷發生風險，或影響結石清除率及治療效果及安全性[13]。與之相比，LU治療的優勢在于，能夠整塊取出結石，但LU手術過程的復雜程度及手術操作對術者技術水平的要求，仍限制著其在復雜病例中的應用[14]。為指導嵌頓性結石病例的手術方法選擇，本研究以回顧性研究方式，對102例接受FURL或LU治療患者的臨床資料進行分析，并重點從手術過程的差異性、術后結石清除效果、手術造成的負面影響等方面展開討論，結果證實，兩種術式各有其優劣勢。

本研究發現，A組手術時間、術后住院時間均短于B組（Plt;0.05），術中出血量少于B組（Plt;0.05）。該結果表明，相較于LU手術治療，FURL手術操作的總用時更短，兩組手術用時的差異，可能與LU手術過程涉及多項操作難點（如結石的探查、輸尿管切口的縫合、操作通道的建立）等有關；FURL的出血量更少，患者術后恢復速度更快，可能提示FURL治療嵌頓性結石的安全性、微創性更好。但從術中失血情況看，兩組均能達到微創手術治療需求，不存在需要進行輸血的病例，A組出血量更少，可能與手術期間未建立切口有關。比較兩組結石清除情況，術后3 d，B組結石清除率達到100%，A組僅為76.47%，這與高為等[15]報道的水平相近。由此可以看出，LU治療在結石清除方面具有顯著優勢。而FURL治療的特點是，在充分碎石并保證碎石足夠小的情況下，部分殘留的結石碎塊可自行排除。本研究中，術后1個月A組的結石清除率由76.47%升高至86.27%，故FURL手術過程中，追求碎石的“粉末化”具有重要意義。

疼痛癥狀在輸尿管結石患者術后階段較常見，受手術操作相關刺激、輸尿管損傷等因素的影響，術后早期的疼痛水平較顯著。本研究中，術后3 d，隨著各種刺激因素作用的減弱，組織損傷得到控制后，兩組VAS評分均較術后1 d下降，但組間無顯著差異。該結果表明，在輸尿管上段嵌頓性結石患者中，不同術式選擇對術后疼痛水平的影響較小，與王磊等[16]結論一致。此外，本研究還從主要臨床指標的變化水平及術后并發癥兩個方面對FURL、LU治療的安全性進行比較。李龔龍等[17]在研究中發現，對結石處輸尿管壁最大厚度≥3.41 mm的患者，FU、FURL均可引起血紅蛋白下降，但組間無顯著差異。本研究中，兩組術前、術后早期均完成白蛋白、血紅蛋白與肌酐檢測，根據計算結果，手術前后差值的差異均無統計學意義（Pgt;0.05），與上述結論基本一致。在嵌頓性結石治療中，輸尿管脆性增加、泌尿系感染等因素，可增加FURL術后繼發輸尿管狹窄發生風險[18-19]；而結石處息肉形成及其他因素對手術視野造成影響，為保證術野清晰，手術過程可能涉及增加灌注壓操作，并有導致腎周積液、細菌內毒素侵入等風險[20-21]。本研究中，兩組術后并發癥比較無明顯差異，且未見嚴重并發癥，提示將FURL、LU用于輸尿管上段嵌頓性結石患者，具有較好的安全性。

綜上所述，在輸尿管上段嵌頓性結石患者中，FURL與LU均能夠起到較好的治療作用，且二者各有其優劣勢，LU治療的優勢在于能夠達到100%的結石清除率，FURL治療則具有操作簡單、術后恢復迅速、出血量少等特點。但本研究屬于回顧性分析，可供分析的樣本與觀察數據有限，結果可能存在偏倚風險，FURL手術的碎石效果及患者的術后行為等均可影響結石清除效果，后續有必要針對此類問題進行深入探究。

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（收稿日期：2024-04-30） （本文編輯：馬嬌）