糖尿病足潰瘍創面難愈合的原因及治療進展

【摘要】 糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病患者合并下肢神經、血管病變從而導致足部感染引發的嚴重并發癥，具有發病率高、創面難愈合等特點。DFU創面難以愈合是造成糖尿病足患者截肢、殘疾甚至死亡的重要原因，已成為危害患者健康的公共衛生問題。隨著對DFU創面難愈原因的研究日漸深入，發現DFU病情的發展是多種因素綜合影響的結果。DFU創面難愈合主要與神經病變、血管病變、感染等因素有關，目前臨床治療工作中行之有效的方法包括西醫療法與中醫療法兩種，本文探討DFU難愈合原因，分析臨床治療DFU的方法，為臨床預防和治療DFU提供理論基礎。

【關鍵詞】 糖尿病足潰瘍 創面愈合 影響因素

The Causes and Treatment Progress of Diabetes Foot Ulcer Wounds Difficult to Heal/ZHOU Wei， ZHENG Hongbo， LIU Qiang， NI Xiaokun， WEI Minxing. //Medical Innovation of China， 2025， 22（01）： -163

[Abstract] Diabetes foot ulcer （DFU） is a serious complication caused by foot infection in diabetes patients with lower limb neuropathy and vascular disease， which is characterized by high incidence rate and difficult wound healing. Difficult healing of DFU wound is an important reason for amputation， disability and even death of patients with diabetes foot， which has become a public health problem endangering the health of patients. With the deepening research on the reasons for the difficulty in healing DFU wounds， it has been found that the development of DFU conditions is the result of a combination of multiple factors. The difficulty in wound healing of DFU is mainly related to factors such as neuropathy， vascular disease， and infection. Currently， effective clinical treatment methods include western medicine and traditional Chinese medicine. This article explores the reasons for the difficulty in wound healing of DFU， analyzes clinical treatment methods for DFU， and provides a theoretical basis for clinical prevention and treatment of DFU.

[Key words] Diabetes foot ulcer Wound healing Influencing factors

First-author's address： Department of Traditional Chinese Medicine， Liuzhou People's Hospital， Liuzhou 545006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.01.036

糖尿病足已經成為糖尿病患者常見且嚴重的并發癥類型，發病原因與患者血糖控制效果長期不佳有關，并隨著我國糖尿病發病率的逐年增加，該病癥發病率及患者數量均同步上升[1]。糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）為糖尿病足患者重要的并發癥類型，普遍伴有不同程度的感染及深部組織破壞情形，使其截肢風險大幅提高，且該病癥具有病程長、難治愈等特點[2]。臨床中DFU的癥狀表現包括肢體刺痛、行走時有腳踩棉絮感、下肢間歇跛行等癥狀[3]，DFU較為嚴重且常合并感染，潰瘍創面難愈合、經久不愈，嚴重者可造成患者截肢，甚至是導致患者死亡，其危害性引起了醫學界的高度重視[4]。DFU潰瘍創面難以愈合，持續不愈合的創面會加重創面感染，導致創面進一步惡化，病情逐步加重，更加難愈，形成惡性循環。因此探討DFU創面難愈合原因以更好地對癥治療對DFU患者至關重要。DFU難愈合是多種因素共同作用，包括神經、血管病變等內在因素，以及感染、愈合不良組織、局部壓力等外在因素。故采取有效的對癥方法防治DFU非常重要，臨床治療DFU包括清創、引流術、修復術、高壓氧治療等西醫療法，以及針灸、中藥內服、外用等中醫療法[5]。DFU發展受多種因素影響，目前，影響DFU愈合原因尚未完全清晰，如何有效促進DFU創面愈合已成為臨床亟須解決的關鍵問題。同時臨床關于DFU的治療研究不斷深入，當前臨床醫學技術不斷發展，臨床上治療DFU的方式不斷涌現[6-7]。鑒于此，本文就DFU創面難愈合原因及治療方式的研究進展進行綜述，為指導DFU的臨床治療提供理論依據。

1 DFU創面難愈合的原因

DFU發病涉及多種因素，正常生理狀態下，創面愈合是一個動態且復雜的過程，創面自形成開始，需要經歷凝血期-炎癥期-修復期-成熟期，每個階段均有著多種細胞因子參與其中并按照一定程序相互作用，任何時期出現異常均會造成足部血液供應不足，局部組織陷入缺血缺氧狀態，而在恢復血供后又會面臨著再灌注損傷，反反復復經歷缺氧-再灌注損傷導致創面的表皮干細胞增殖與遷移緩慢、新生血管形成進程遲滯[8]。

1.1 神經病變

代謝功能異常是導致糖尿病患者出現神經病變的主要原因[9]。一般情況下周圍神經病變并不會直接導致患者發生DFU，而是通過間接途徑作用所致，具體如下：一方面降低肢體遠端血供，使其處于缺血狀態，導致遠端肢體痛覺感知障礙，使患者痛覺減退，從而不易察覺皮膚破損，防御外界損傷的自我保護功能降低，增加了細菌借助破損皮膚入侵機體風險，導致DFU形成[10]；另一方面下肢及足底肌肉萎縮無力，導致足部力學失衡，關節活動受限，跖趾、足跟承受的應力超過其閾值造成表皮組織發生破損，且隨著破損面積的擴大及損傷的加深引發強烈的炎癥反應，炎癥細胞因子源源不斷地釋放形成明顯的自溶反應，長此以往，導致足部潰瘍愈合緩慢[11]。此外，自主神經病變發生后將會對局部組織功能帶來干擾，如足部汗腺所分泌的汗液量急劇減少而導致皮膚干燥開裂；皮脂腺可以分泌油性分泌物而保護足底、滋潤皮膚，但人體的足底部皮脂腺數量最少，一旦足部皮脂腺不能夠分泌足夠的油性物質就會破壞皮膚的天然屏障功能；上述功能障礙為外界致病菌的侵襲創造了便利條件，進一步導致潰瘍難以愈合[12]。

1.2 血管病變

血管病變在DFU發生、發展中扮演著至關重要的角色，也是導致患者最終截肢的主要原因。血管是人體存在的龐大的管狀網絡，為人體提供了營養物質輸送、代謝產物交換的重要場所[13]。周圍動脈硬化或者是動脈管腔直徑下降均會造成紅細胞膜內蛋白糖基化，血液循環中紅細胞異常匯集并加大血液黏稠程度，血液流速變緩，導致血流動力學改變，同時導致氧釋放減少，造成供血不足[14]。供血不足會造成機體無法獲得足夠日常生命活動所需的營養物質，同時代謝廢物滯留血管內，引起局部組織供血、供氧不足，氧自由基水平升高，加速組織壞死，最終導致DFU患者潰瘍難以愈合。

1.3 感染

感染是DFU的誘發因素之一，亦是造成創面難以愈合的直接罪魁禍首[15]。當感染發生后將會造成嚴重的炎癥反應，而隨著炎癥細胞因子的大量釋放，炎癥瀑布級聯反應使得患者的潰瘍面將會進一步擴大、損傷進一步加深，最終不得不截肢以避免病情的持續惡化，臨床中合并感染的DFU患者截肢風險較未合并感染的DFU患者高出155倍[16]。關于感染的途徑主要包括創傷與非創傷兩種，但絕大多數DFU患者的感染并非是由創傷所致，而是與遠端肢體血液供給不足、神經功能損傷有關，當該部位的皮膚完整性與屏障功能被破壞后將會導致外界致病菌逆襲至組織內部而引發感染性疾病。不過在臨床中多數DFU患者的感染局限于淺表位置，但是隨著感染病程時間的延長及炎癥反應的加劇，致病菌將會沿著表皮組織深入到筋膜、肌肉甚至是骨面，引起深部組織感染[17]。DFU患者的痛覺大幅降低，感染發生早期并不會引起患者的重視，但如果引起局部肢體組織壞死時將會產生較為明顯的痛感而引起患者的察覺，但此時感染已經波及了眾多的解剖區域，使其不可避免地出現感染的近端傳播擴散，進一步遲滯創面的愈合[18]。

2 治療

2.1 西醫治療

2.1.1 一般治療 DFU治療的前提和基礎即在于將血糖控制在正常范圍之內，研究發現，DFU患者血糖控制不佳將會直接增加截肢風險，所以在治療期間普及DFU相關知識，增強患者對疾病的了解也十分重要[19]?；颊咴卺t生指導下嚴格控制飲食，身體允許基礎上加強有效運動，同時通過口服或者是皮下注射降糖藥物平穩控制血糖，對DFU的治療有著積極的影響。

DFU感染多為混合感染，在進行抗感染治療時需要采集患者的創面分泌物樣本進行病原菌培養及藥敏試驗，合理選用對致病菌有效的抗生素。取分泌物時應注意取材時機，以及操作的正確性、規范化，避免污染菌造成“假陽性”及取材不當造成“假陰性”結果。

常規清創換藥治療屬于DFU的一般外科治療手段，通過清除局部壞死組織、常規消毒換藥等方式促進DFU創面愈合。隨著醫療技術發展，清創技術水平不斷進步，清創手段呈現出多元化的特點，如自溶性、機械、器械/外科、酶、生物等。給予DFU患者適宜的清創處理有助于促進新生血管形成及表皮細胞的增殖，維持創面干凈整潔，降低感染帶來的不良影響，對創面及早愈合有積極意義。

2.1.2 負壓封閉引流術 負壓封閉式引流術是DFU治療的新技術療法，是一種有效的輔助療法[20]。通過在負壓環境下使用特殊敷料覆蓋創面，利用負壓引流，去除創面壞死組織，達到清潔創面的作用，另外在密閉環境中可以避免創面受到細菌感染，以促進創面愈合。孟祥偉等[21]應用負壓引流術治療DFU，結果顯示創面愈合率及治療有效率顯著高于不使用負壓封閉引流的DFU患者。汪濤等[22]選取DFU患者進行分組治療，結果顯示，清創術與負壓封閉引流術聯合應用的患者傷口炎癥因子水平較單純清創術治療患者更低，炎癥反應更輕。劉曉賓等[23]在研究中指出，負壓封閉引流術的運用可以促使DFU患者從中獲得更大的收益，包括預防二次感染；促進創面愈合；遏制病情的進一步惡化；促進患者康復。鮑晶晶等[24]研究發現，負壓治療可明顯減輕DFU患者創面感染情況，減少手術次數，促進患者康復。高文華等[25]對DFU患者潰瘍組織進行檢測發現，經負壓封閉引流術治療的DFU患者潰瘍組織生長因子表達增加，表明該治療技術能夠促使肉芽組織快速生長和爬行，對創面愈合有積極作用。

2.1.3 游離皮瓣移植修復術 近年來，游離皮瓣移植修復術已成為治療DFU的術式，廣泛應用于臨床。移植能夠提供真實皮膚的所有功能，最快恢復局部血供，促進創面難愈合。研究發現，當DFU患者潰瘍創面達到植皮條件時，盡早進行手術封閉創面有利于創面愈合[26]。文獻[27-29]也得出了較為相似的結論，即：通過游離皮瓣移植修復術能夠起到促進創面愈合、縮短治療周期的作用，此點對于避免截肢提供了有力的保障，故該治療方法不失為DFU患者行之有效的治療方法，推廣使用意義重大。有學者采用游離皮瓣重建方法對46例DFU患者進行治療，結果發現，游離皮瓣成活率為71.74%，由此證明游離皮瓣移植重建治療DFU患者效果良好[30]。結合上述分析內容可知，游離皮瓣移植修復術可以用于DFU患者的治療，且能夠取得令患者滿意的療效，具有一定的推廣使用價值。

2.1.4 脛骨橫向骨搬運技術 近年來，脛骨橫向骨搬運技術的涌現給DFU患者的治療提供了新的思路和手段，在治療工作中可以提高新生血管生成速度，促進細胞及組織生長，恢復局部血供，促進潰瘍創面愈合[31]。文獻[32-33]共同認定該治療手段可以顯著改善DFU患者小腿以下微血管網，促進患者血運，從而促進患足創面愈合。鄭鴻堅等[34]在研究中證實Wanger分級3級及以上的DFU患者經脛骨橫向骨搬運術治療可以取得較好的效果，患者微循環得以重建，保肢率大大增加?？偠灾?，脛骨橫向骨搬運術在DFU患者治療中前景廣闊。

2.1.5 血管介入 血管介入是在X線輔助下，將球囊放置在閉塞血管處，并在其位置留置溶栓藥物，以疏通血管，恢復血供，促進創面愈合。林金加[35]研究發現，接受經皮血管腔內球囊擴張成形術（PTA）聯合支架置入術治療的DFU患者，其動脈血流各項指標優于接受常規降糖治療的患者。于斌超等[36]通過足底動脈弓腔內血管成形術對DFU患者治療發現，觀察組患者治療后潰瘍面積及疼痛改善程度顯著優于對照組。由此可見血管介入再通治療DFU效果顯著，可大大降低患者截肢率，促進DFU創面愈合，保肢效果顯著。

2.1.6 高壓氧治療 研究發現，高壓氧是借助高壓將氧氣注入患者體內以提高氧氣交換效率、改善缺血缺氧狀態，在DFU患者治療中可以提高增加血氧含量，促進氧氣輸送進入機體，為各個器官、組織提供充足氧氣，改善局部供血不足，從而有效促進創面愈合[37]。李明銳等[38]發現，高壓氧治療改善DFU患者創面缺氧狀況，抑制感染及炎癥反應，加快血管新生速度并提高創面愈合效果。鄧磊等[39]研究發現，高壓氧治療聯合負壓封閉引流治療可有效改善DFU患者臨床癥狀，促進潰瘍創面愈合，增加足部微循環血流灌注，加速患者康復。蔣麗艷等[40]研究證實，高壓氧治療聯合藥物治療可有效改善DFU患者生活質量，促進潰瘍創面愈合。

2.2 中醫治療

中醫治療DFU歷史悠久。DFU在中醫中屬于“脫疽”范疇，發病機制與腎陽不足、脾失健運、寒濕毒邪入侵有關。在中醫理論中脾主運化，能夠促進營養物質的運輸與吸收，為臟腑氣機功能的正常運轉提供保障，同時脾統血，氣血足則機體陽氣固護能力越好，反之氣血虧虛則會削弱機體的免疫能力，大幅下調肌肉及局部組織的營養來源，氣血凝滯之下導致經絡淤堵。四肢的氣血循行不暢將會導致筋肉組織失于濡養，從而出現皮肉枯槁情形，隨著病程的延長而誘發發黑壞死。如果患者體內寒濕之氣旺盛且長期滯留于患者體內將會引發化熱，局部紅腫灼熱，熱灼津傷，氣血阻滯，聚而成膿，血熱皮爛肉腐，毒邪入侵，瘡瘍形成。中醫治療分為內治及外治兩部分。中醫內治法可分為分型論治與分期論治兩大類，中醫外治法可分為藥物療法、針灸、按摩三大類。

2.2.1 分型論治 自古以來，許多醫家根據患者臨床表現，將DFU患者分為不同證型，并以此制定不同治療方案，即所謂分型論治。有學者根據DFU患者臨床表現將其分為血虛寒凝、氣虛血瘀、濕熱阻滯筋脈、熱毒傷陰、陰虛血瘀、陽虛痰凝六個中醫證型，根據不同證型采取相應的治則可取得事半功倍的效果[41]。易祥龍等[42]應用溫陽化瘀法治療陽虛陰結的DFU患者。王雨等[43]對脾腎陽虛，寒瘀凝滯證，氣血不足，脈絡瘀塞證，濕毒熱盛，脈絡瘀阻證糖尿病患者靈活運用回陽生肌法、活血生肌法、化腐生肌法治療，結果顯示，對癥治療能夠促進DFU患者不適癥狀的消退、增強臨床療效并改善患者近遠期預后。盡管在中醫證型的區分上尚存在著一定的異議，但圍繞DFU病因病機進行治療無疑可以取得理想的效果，由此使得中醫藥的應用價值日漸凸顯。

2.2.2 分期論治 中醫根據DFU的發生、發展進程將其分為了以下三個時期：其中黑期，養陰清熱解毒為主，控制創面發展；黃期，清熱利濕為主，托毒外出，避免膿毒內陷；紅期、粉期，益氣活血，加速創面愈合[44]。葛愛利等[45]在其研究中按照分期論治原則對DFU患者進行治療，結果顯示，分期治療組患者總有效率88.2%，高于對照組的68.8%。杜玉青等[46]將DFU分為初期、潰爛期及恢復期并予以相應的中藥方劑進行治療，結果顯示，在不同分期中選用適宜的中藥方劑能夠取得事半功倍的效果，創面愈合時間大幅縮短，創面愈合率大幅提高。

2.2.3 藥物療法 《瘍科綱要》云：瘡瘍為病，發見于外，外治藥尤為重要。藥物治療包括中藥外敷、熏洗、塌漬。即在基礎治療上，配合具有活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛、祛腐生肌等功效的中藥局部外敷、熏洗、濕敷患處，藥物直接作用于患處，達到治療疾病目的。宋珊珊等[47]使用一效膏治療DFU患者，顯示治療后足部癥狀及創面縮小面積均優于未使用一效膏組，且治療期間未出現不良藥物反應。說明一效膏外敷治療DFU效果良好，可促進創面愈合，安全性佳。一項研究認為，在內科治療基礎上，配合中藥熏洗，能夠有效緩解DFU患者疼痛，促進創面的愈合[48]。石玨等[49]采用電刺激聯合塌漬對糖尿病周圍神經病變患者進行治療，發現可顯著緩解患者臨床癥狀，恢復患者各項功能。鄭紅波等[50]采用中藥浸泡治療DFU患者，結果發現，中藥浸泡組創面愈合時間、住院時間均較對照組短，而創面愈合率較對照組高，證實中藥浸能更好促進DFU患者潰瘍愈合。

2.2.4 針灸 針灸包括針刺和艾灸。越來越多研究表明，針灸療法在DFU治療方面有顯著的療效。崔玉志[51]在其研究中指出，通過針刺DFU患者的太溪穴、合谷穴、足三里穴等穴位能夠促進其下肢神經傳導效果、緩解不適癥狀給患者正常工作與生活帶來的不良影響。魯耘曌等[52]則是在其研究中運用局部針刺療法對患者進行治療，結果顯示其創面愈合時間更短，原因在于通過局部針刺可以起到促進經絡氣血循行、調節臟腑氣機功能的作用。孫雅斯等[53]采用艾灸聯合中藥熏蒸發現，患者炎癥因子水平顯著降低。結合上述研究內容可知，在DFU治療中針灸療效確切，臨床應根據不同證型對患者穴位進行治療。

2.2.5 按摩 按摩能疏通經絡，調和氣血，促進創面愈合，常作為其他治療方法的輔助手段。王巖[54]以DFU患者為對象，采用足底穴位按摩進行輔助治療，結果發現，試驗組治療有效率顯著高于未實施足底穴位按摩組。夏艷紅等[55]運用中藥足浴聯合足底穴位按摩方法治療DFU患者，發現聯合治療能顯著改善患者臨床癥狀。陳偉杰等[56]在其研究中證實，運用手法按摩的方式按揉患者的足陽明胃經及相應的穴位可以起到促進DFU患者足部血液循環、改善局部微循環、加快創面愈合的目的。由此可見，針對特定的穴位進行推拿按摩能促進局部的血液循環，改善臨床癥狀，有助于創面恢復。

3 小結

DFU目前仍然是困擾糖尿病患者的疾病，且DFU創面難以愈合原因多樣化，其治療方式亦多種多樣。在臨床治療DFU方面，中西醫療法各有千秋，使用中藥內治法、中藥外治法及西醫治療手段，可有效緩解DFU患者癥狀，加速創面肉芽組織生長，改善血液循環與局部組織微循環，促進創面愈合，充分展示了中西醫治療DFU的特色。治療時臨床醫生應根據患者病情，以及患者不同適應證，選擇合適治療方式。另外，需要對患者加強早期預防、早期治療的宣傳，并對患者的家屬進行相關宣教，保證患者出院后依舊得到良好的照顧。潰瘍反復發作是當前影響DFU治療效果的重要問題，這可能與血糖控制差、神經病變及感染有關，如何降低DFU復發率，是當前臨床關注的重點，也是需要努力的方向。在DFU的治療上，仍有很多方法值得去探究，同時也需要其他學科的干預?？傊?，針對DFU的治療應以減輕患者臨床癥狀的同時加速創面愈合為主。在今后的研究中應從DFU發病機制及藥理研究方面進一步探索，為臨床治療拓寬思路。

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（收稿日期：2024-04-12）（本文編輯：田婧）