社區老年人預立醫療照護計劃研究進展

摘要" 從社區視角出發，綜述了預立醫療照護計劃的相關概念、社區開展預立醫療照護計劃的必要性，并對社區老年人預立醫療照護計劃實施現狀、干預模式進行分析，以期為我國社區預立醫療照護計劃的科學實施提供理論依據。

關鍵詞" 社區；老年人；預立醫療照護計劃；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.02.024

作者簡介 尹雨爽，護士，碩士研究生在讀

通訊作者 邢海燕，E?mail：xhy2003@usx.edu.cn

引用信息 尹雨爽，邢海燕，李暉，等.社區老年人預立醫療照護計劃研究進展[J].護理研究，2025，39（2）：328?332.

Research progress on advance care planning for the elderly in community

YIN Yushuang， XING Haiyan*， LI Hui， ZHU Shuaiyi， QIU Yeting

School of Medicine， Shaoxing University， Zhejiang 312000 China

*Corresponding Author" XING Haiyan， E?mail： xhy2003@usx.edu.cn

Abstract""" From the perspective of the community，this paper reviewed the relevant concepts of the advance care planning，the necessity of conducting the advance care planning，and analyzes the implementation status and intervention mode of the advance care planning for the elderly in community，in order to provide theoretical basis for the scientific implementation of the advance care planning in Chinese community.

Keywords""" community； elderly； advance care planning； nursing； review

我國老年人口規模龐大，老齡化速度快，在“十四五”期間，黨中央將積極應對人口老齡化上升為國家戰略[1]。社區居家養老是應對人口老齡化的重要舉措，已有調查結果顯示，多數老年人偏向選擇社區居家養老[2]，醫療服務是社區居家養老的重要保障。然而，僅依靠社區居家養老和醫療服務不足以全面保障老年人的健康和權益。因此，預立醫療照護計劃（advance care planning，ACP）顯得尤為重要，其可以根據個人價值觀和醫療偏好，提前規劃未來醫療照護需求的措施，對于保障老年人的健康和權益具有重要意義。目前，ACP在國外應用相對成熟，我國社區情境下的ACP仍處于起步階段，需要參考國外ACP干預方法，并不斷完善實施過程的每個環節。現對ACP相關概念、社區開展ACP的必要性、社區老年人ACP實施現狀、干預模式進行綜述，旨在為我國ACP的具體實施提供參考。

1" ACP相關概念

1.1 ACP

ACP是指在保證個人自主決策權的前提下，使其在憑借自身生活經驗和價值觀的基礎上，提前做出將來進入臨床疾病狀態時的治療意愿決策，并與醫療護理人員和家屬進行溝通的過程[3?4]。ACP既是一個過程，也是一種能力，作為過程，它強調了ACP的持續性和發展性，鼓勵成年人在具備自主決定能力的前提下，充分發揮自主性，提前明確未來病情惡化無法決策時的醫療偏好。期間個人與醫療團隊及家屬保持密切溝通合作，及時記錄并調整醫療偏好，確保該偏好在實際醫療護理中得到體現[3?4]；作為能力，ACP得到了歐洲姑息治療協會通過德爾菲共識的國際認可，能夠使個人明確表達并記錄醫療偏好，賦予個人在醫療和護理方面的自主權，幫助應對未來可能出現的病情惡化情況[5]。進行ACP有利于保證病人的自主權[6]，更好地應對健康狀況變化，確保意愿和需求得到尊重和滿足，從而提升個人生活質量，減輕家庭和社會養老壓力，促進醫療資源的合理利用。

1.2 預先指示（advance directives，ADs）

預先指示是指病人能夠闡明自己的價值觀和目標，明確選擇與自身價值觀和目標相契合的治療措施，并且將這些意愿記錄下來，與可信任的替代決策者分享的過程，臨床醫護人員將在尊重病人自身意愿的前提下提供醫療護理服務，幫助病人避免不必要的治療[5]。預先指示包括生前預囑[7]和醫療委托書[8]兩部分內容，生前預囑提供了病人的臨終偏好選擇，而醫療委托書指定的決策代理人可以通過與所有參與此類決定的人進行詳細討論更改決策，并盡可能接近病人的生前預囑[9]。

1.3 ACP與預先指示的關系

預先指示是ACP的一部分，預先指示的簽署是ACP順利實施的標志。相較于預先指示，ACP更注重病人與決策代理者、醫護人員的多方面溝通。在社區環境中，醫護人員與病人及其家屬的面對面溝通是ACP干預的關鍵特征之一[10?11]。此外，ACP的受眾更為廣泛，意識清醒且具有決策能力的個體均可參與ACP過程，而預先指示主要針對處于疾病狀態的個體。有學者認為應將ACP貫穿于個體的整個生命周期，以確保病人在不同生命階段均能得到最佳的醫療護理，提高醫療質量和病人滿意度[11]。

1.4 ACP與姑息治療的關系

ACP是姑息治療的重要組成部分，是姑息治療的實踐輸出。姑息治療是在疾病確診的早期階段，減輕病人身體和心理痛苦，改善病人和家庭生活質量的一種方法[12]。姑息治療在不同種族人群中的差異主要體現在預先指示完成、ACP參與以及臨終關懷服務方面[13]。在ACP的實施過程中，醫護人員與病人保持密切溝通，深入討論病人的醫療選擇偏好，使其能夠簽署真正反映自身意愿的預立醫療照護文件，不僅有利于確保高品質的終末期醫療照護，還可以極大地減輕病人的身心痛苦。同時，通過實施ACP可以更早地引入姑息治療方法和策略。Wantonoro等[12]進行的系統評價結果顯示，ACP有利于減少僅維持生命活動的治療，并增加姑息治療的使用，其目的是提高病人舒適度，而非單純延長生命。

2" 社區開展ACP的必要性

2.1 尊重病人的意愿和選擇

當前，公眾對死亡質量及與健康管理、延長壽命和醫療化死亡相關的議題更加關注。當無法逆轉死亡時，積極治療可能給病人帶來痛苦并威脅尊嚴，因此，擁有先進醫療技術的社會往往面臨臨終關懷和醫學倫理困境[14]。為了充分尊重病人的意愿和選擇，許多國家制定了法律和政策框架以確保預立醫療服務符合個人意愿。如美國于1991年通過《病人自我決定法》，為病人提供更大的醫療決策參與度；英國于2005年通過《精神能力法》，為失去決策能力者提供指導；澳大利亞于2011年發布《國家臨終關懷指令框架》，為臨終關懷服務提供全面指導[10]。2022年6月，我國通過《深圳經濟特區醫療條例》[15]，建立“生前預囑制度”，規定病人可事先指示醫療護理，有利于保障病人的自主意愿與選擇權。但該條例欠缺體系化規范，且與安寧緩和治療捆綁，未涉及預立遺囑形式、效力、審查、撤銷等重要問題。

2.2 適應老齡化社會的需求

截至2022年，我國60歲以上人口達2.8億人，約占總人口的20%，其中65歲以上的老年人口為2.1億人，約占總人口的15%[16]。隨著老齡化程度加深，社區居家養老成為多數老年人的選擇，這是一種符合老年人觀念和經濟條件的新型養老方式，對保障老年人權益、提高老年人生活質量、促進社會和諧具有重要意義[2]。但該方式的實施也使社區老年人的安全問題，尤其是獨居老年人的安全問題突顯[17?18]。受安全隱患和疾病影響，老年人可能面臨嚴重的溝通障礙和醫療決策困難。在此背景下，開展ACP有利于提前明確老年人的醫療意愿，確保他們在健康狀況惡化時能夠得到符合他們意愿的高質量醫療照護[4]。

2.3 提高醫療照護質量

醫療機構和社區能夠通過ACP深入了解病人的需求和偏好，進而提供更加精準和高效的醫療服務，不僅有利于提升醫療照護的整體質量，更有利于減少醫療糾紛。多項研究結果表明，ACP干預措施可顯著改善病人情緒狀態，滿足癥狀管理需求，提高生活質量，減輕家屬心理壓力，幫助更好地應對突發狀況[10，19?22]。

2.4 減少家庭經濟負擔，促進醫療資源的合理利用

從經濟學視角來看，隨著年齡增長，老年人的健康折舊速度不斷加快，導致投資于健康的效率降低。已有研究結果顯示，進入老年階段的人群大多不愿將大量時間和金錢投入健康方面[23]。我國受醫療保障待遇提升以及傳統孝道觀念影響，子女會持續為老年人的醫療消費買單直至其離世，某種程度上導致了醫療資源浪費、經濟負擔增加。ACP的實施有利于醫療機構和社區更好地規劃和配置醫療資源，確保資源的合理利用。ACP與常規的醫療護理相比，可以為病人提供符合其偏好的醫療護理措施，有利于降低醫療成本，減少重癥監護干預，提高醫療體系的整體效率[24]。澳大利亞一項研究結果顯示，對65歲以上癡呆老年病人實施ACP干預能產生較好的成本效益[25]。Klingler等[26]通過對6項研究進行系統評價發現，ACP干預可以使每例病人的護理成本降低1 041美元。可見，實施ACP可以有效降低醫療成本，減輕家庭經濟負擔，同時也有利于提高醫療資源的利用效率。

3" 社區老年人ACP實施現狀

3.1 國外社區老年人ACP實施現狀

國外社區ACP開展較早，已有法律、政策的支持與保障，ACP體系較為成熟。ACP概念起源于英國，其ACP國家金標準框架（GSF）測量標準包括一般需求下降和增加的指標、衰弱的跡象、晚期癡呆的跡象等[27]，該框架提出了一種將ACP加入社區老年臨終護理的方法。日本正在推動建立以社區為基礎，集急慢性護理、門診護理、家庭護理、長期護理的綜合ACP護理系統，并以長期掌握病人健康狀況、熟悉社區醫療和長期護理情況的醫護人員為ACP核心[28]。美國研究表明，越來越多的老年病人在終末期愿意在家中接受照護，且社區居住的病人更愿意表達自己對未來醫療護理方面的偏好，能更積極地參與ACP過程[29]。Gabbard等[30]經過2輪認知訪談后，為患有認知障礙的社區老年人開發了一種基于ACP的交流工具（ACP Voice），有利于社區病人進行ACP決策。已有研究發現，相較于其他人種，亞裔社區居民對ACP的認知度（3.1%～42.9%）與接受率較低（14.0%～53.4%），推測可能與文化、面對死亡的態度有關[31]。Lee等[32]對72名社區美籍華裔老年人進行為期1個月的以護士為主導的ACP教育干預，教育內容以雙語方式呈現，且融入了我國價值觀、術語，結果顯示，老年人將ACP視為家庭過程，其ACP討論與完成度顯著增加。Sun等[33]通過2次基于教會的文化定制教育對社區美籍亞裔老年人進行干預，結果顯示，接受干預的老年人對ACP的信念和態度有所改善，預先指示完成率達71.8%。

3.2 我國社區老年人ACP實施現狀

臺灣地區的ACP干預實施較早，相繼推出了《臨終關懷姑息治療法》與《病人自主權法案》，為ACP的實施提供了有力保障。Chiu Wu等[34]對臺灣社區老年人進行了為期4周的多媒體ACP干預，達到了100%簽署預先指示的效果。大部分的臺灣社區老年人對待死亡態度開明，但仍存在醫療意愿易被家庭成員忽視、ACP認知沖突等問題，部分老年人認為，身體健康的老年人不需要接受ACP干預，而健康受損的老年人由于身體狀況較差，可能沒有足夠的能力配合ACP干預[35]。有研究者在香港社區老年病人家訪過程中加入了ACP干預內容，結果顯示，1個月后病人的預先指示與相關電子文件完成率提高[36]。我國大部分地區的ACP干預工作起步較晚，且主要在一線城市的臨床環境中展開，隨著人口老齡化進程的加快，加之部分地區針對ACP立法的探索[15]，社區ACP逐漸引起了研究者的關注和重視。目前我國對ACP的關注點主要為社區老年人對ACP的認知、態度及其影響因素[37?38]，干預性研究較少。

4" 社區老年人ACP干預模式

愛爾蘭學者將ACP概念化為一種積極的健康行為，強調需要設計創新且基于證據的策略，以促進產生實質性的最終結果[39]。ACP的干預模式類型較多，包括決策輔助模式、結構化干預模式、以病人為中心的干預模式以及以家庭為中心的干預模式等，旨在幫助病人及其家庭更好地管理健康狀況并提高生活質量。

4.1 決策輔助模式

決策輔助工具旨在幫助病人參與醫療決策，在國外ACP中應用廣泛[10，40]。加拿大渥太華醫院于1995年成立了病人決策輔助研究小組，并開發了渥太華決策支持框架（Ottawa Decision Support Framework，ODSF）[39，41]。目前，國際標準的決策輔助工具為患者決策輔助工具國際標準（the International Patient Decision Aid Standards Instrument， IPDASi），該工具由牟瑋等[42]引入我國，包括6個資格標準、10個認證標準和28個質量標準，共44個條目，但其在我國尚缺乏應用驗證[43]。陳裕麗及其團隊在香港的8個社區中對182名社區老年人進行視頻輔助決策的ACP干預，結果表明，老年人臨終關懷偏好及ACP接受度均顯著提升，視頻輔助決策模式在知識傳遞方面的效率較圖文傳遞更為優越[44]。

在“互聯網+”環境下，互聯網ACP輔助決策已成為常見的輔助決策模式。Green等[45]開發的Making Your Wishes Known計算機ACP決策輔助程序包括入門指導、選定決策代理人、探索個人價值觀等環節，其集ACP宣教、實時互動、個體化推薦等功能為一體，可以引導老年病人參與ACP。楊易[46]將數據分析得到的決策模型應用于微信小程序，實現了輔助決策功能。

4.2 結構化干預模式

結構化干預模式在ACP中涵蓋生理、心理、精神和社會需求4個維度，涉及溝通方式、決策信息、期望壽命、社會情境方面內容[47]。Mcglade等[48]對社區醫院290例接受長期護理的老年人進行結構化干預模式下的ACP干預，結果顯示，50%以上的老年人簽署了預先指示，且大多數老年人選擇了“NO CPR”及“姑息治療”。馮清蕊[49]通過學習國外先進模式，構建了針對我國社區老年人的結構化干預模式，主要步驟包括：組建ACP干預團隊，團隊成員應包括醫生、專科護士、心理治療師等，并確保他們具備相應的資質；ACP干預團隊成員接受相關培訓，包括ACP的基本概念、組成、來源、國內外進展，ACP相關理論模型在ACP中的應用以及ACP護患、醫患溝通技巧與內容等；制定干預方案，以特定的理論模型為基礎建立理論框架，了解老年人ACP行為及心理特點，干預團隊成員與老年人及其家屬每周進行1次溝通，時間為30～60 min，共6次，最終構建ACP干預內容。結構化干預模式具有廣泛的適用性，既可以在臨床環境中實施，也可以應用于社區場景，具有靈活性和普適性[21?22，50]。但Sussman等[51]研究發現，結構化干預模式對社區老年人的激勵作用或生活質量積極影響不明顯，提示在未來的研究和應用中需要更加關注病人的個體差異和特定需求，增強干預措施的針對性。

4.3 以病人為中心的干預模式

以病人為中心的干預模式在國外大多數社區老年人ACP干預模式中占據著核心地位[52?54]，尤其是在疾病負擔較高的老年人中，以病人為中心的ACP尤為重要。這些病人可能會對放棄心肺復蘇或機械通氣等醫療護理操作有自己的想法。以病人為中心的ACP干預模式尊重病人自主權，但也可能引起病人治療或姑息治療相關利益者的不滿[55]。因此，實施以病人為中心的ACP干預模式時，需要充分考慮和平衡各方利益和需求。

4.4 以家庭為中心的干預模式

老年人決策能力退化，家庭因素復雜，尤其在我國傳統觀念背景下，家庭被認為是社會的核心單位，大多數家庭成員會參與到ACP過程中。因此，在社區ACP干預中引入以家庭為中心的護理模式十分必要。目前，該模式已在我國兒童[56]、腫瘤病人[57]、癡呆病人[58]等群體應用并取得了積極效果。以家庭為中心的干預模式強調醫護人員、病人和家屬三方合作，關注家庭在護理中的重要性。通過與家庭建立信任、尊重的合作關系，可以讓病人及其家人參與醫療護理全過程，提高參與度、滿意度和護理質量。Liu等[59]通過對273名社區老年人及其家庭成員進行半結構化訪談發現，家庭成員在社區中的ACP參與度較低，但自我效能感較高，以家庭為中心的ACP在我國具有顯著優勢。因此，實施干預時醫護人員需與病人及其家屬良好溝通，了解需求和支持能力，制定個性化護理計劃，并不斷調整確保順利實施。

5" 小結與展望

開展社區老年人ACP符合我國老齡化趨勢，有利于減少醫療沖突、提高社區老年人疾病晚期生存質量，在我國具有較好的發展前景。未來我國研究者可嘗試運用以病人為中心、家庭為導向的模式對社區老年人開展ACP干預。同時，需要進一步研究和探討如何根據不同的社區環境和老年人需求，制定更加個性化和全面的ACP干預方案，以實現更好的干預效果，提高老年人生活質量。

參考文獻：

[1]" 中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要[N].人民日報，2021-03-13（001）.

[2]" 周炎振.社區老年人養老模式選擇意愿及照護需求研究[D].杭州：浙江理工大學，2023.

[3]" 張馨，張秋悅，馬曉萌，等.國外社區護士參與預立醫療照護計劃研究進展[J].社區醫學雜志，2022，20（24）：1416-1420.

[4]" SUDORE R L，LUM H D，YOU J J，et al.Defining advance care planning for adults：a consensus definition from a multidisciplinary Delphi panel[J].Journal of Pain and Symptom Management，2017，53（5）：821-832.

[5]" RIETJENS J A C，SUDORE R L，CONNOLLY M，et al.Definition and recommendations for advance care planning：an international consensus supported by the European Association for Palliative Care[J].The Lancet Oncology，2017，18（9）：e543-e551.

[6]" 張一帆，李珍英，劉臘梅，等.預立醫療照護計劃準備度評估工具的研究進展[J].護理研究，2023，37（5）：839-843

[7]" KURIN M，MIRARCHI F.The living will：patients should be informed of the risks[J].Journal of Healthcare Risk Management，2021，41（2）：31-39.

[8]" DANTAS E.Advance directives and living wills：the role of patient's autonomy in the Brazilian experience[J].Medicine and Law，2013，32（4）：459-480.

[9]" LAUTER H，HELMCHEN H.Advance refusal of treatment in case of loss of autonomy due to persistent brain disease[J].Der Nervenarzt，2006，77（9）：1031-1032;1034-1036;1038-1039.

[10]" PARK E J，JO M，PARK M，et al.Advance care planning for older adults in community-based settings：an umbrella review[J].International Journal of Older People Nursing，2021，16（5）：e12397.

[11]" BRINKMAN-STOPPELENBURG A，RIETJENS J A C，VAN DER HEIDE A.The effects of advance care planning on end-of-life care：a systematic review[J].Palliative Medicine，2014，28（8）：1000-1025.

[12]" WANTONORO W，SURYANINGSIH E K，ANITA D C，et al.Palliative care：a concept analysis review[J].SAGE Open Nursing，2022，8：23779608221117379.

[13]" JONES T，LUTH E A，LIN S Y，et al.Advance care planning，palliative care，and end-of-life care interventions for racial and ethnic underrepresented groups：a systematic review[J].Journal of Pain and Symptom Management，2021，62（3）：e248-e260.

[14]" LI J，SONG L J，PENG X Z，et al.Predicting death quality from life prior to death among older Chinese in a retrospective cohort study[J].Frontiers in Public Health，2022，10：931711.

[15]" 姚迪迪，董惠江.生前預囑制度的適用與完善建議——基于《深圳經濟特區醫療條例》第78條[J].哈爾濱工業大學學報（社會科學版），2023，25（2）：64-71.

[16]" 許禮清.國內老年人口已達2.8億適老化改造提速[N].中國經營報，2023-11-06（D03）.

[17]" 李英麗，王月楓，楊金偉，等.社區居家養老獨居老人安全問題的質性研究[J].中華災害救援醫學，2020，8（10）：599-600.

[18]" 穆曉云，孫葉飛，丁艷麗.沈陽市社區居家養老老年人跌倒危險現狀調查[J].護理研究，2014，28（7B）：2468-2469.

[19]" 陳曉萍，王惠玲，張鳳琴.預立醫療照護計劃對慢性阻塞性肺疾病患者情緒狀態及生活質量的影響[J].臨床醫學工程，2022，29（10）：1383-1384.

[20]" 陳子怡，付潔，林慧菁，等.終末期成人患者死亡質量的研究進展[J].護理學報，2023，30（11）：31-36.

[21]" 林甜甜，衣沈妮，趙凌燕.預立醫療照護計劃在老年呼吸慢病終末期患者及其家屬中的應用[J].現代臨床護理，2021，20（1）：20-25.

[22]" 朱明蘭，鄧仁麗，崔偉，等.預立醫療照護計劃對終末期惡性腫瘤患者的干預作用[J].中國老年學雜志，2019，39（7）：1739-1741.

[23]" 周萬里.醫療保險對老年人臨終醫療費用的影響研究[D].武漢：中南財經政法大學，2023.

[24]" DIXON J，MATOSEVIC T，KNAPP M.The economic evidence for advance care planning：systematic review of evidence[J].Palliative Medicine，2015，29（10）：869-884.

[25]" NGUYEN K H，SELLARS M，AGAR M，et al.An economic model of advance care planning in Australia：a cost-effective way to respect patient choice[J].BMC Health Services Research，2017，17（1）：797.

[26]" KLINGLER C，DER SCHMITTEN J I，MARCKMANN G.Does facilitated advance care planning reduce the costs of care near the end of life？Systematic review and ethical considerations[J].Palliative Medicine，2016，30（5）：423-433.

[27]" IMAM T，JONES T，AFOLAYAN S，et al.Advanced care planning in the elderly，are we doing it？[J].Clinical Medicine，2016，16（Suppl 3）：s19.

[28]" Japan Geriatrics Society Subcommittee on End-of-Life Issues，KUZUYA M，AITA K，et al.Japan Geriatrics Society \"recommendations for the promotion of advance care planning\"：end-of-life issues subcommittee consensus statement[J].Geriatrics amp; Gerontology International，2020，20（11）：1024-1028.

[29]" MCDARBY M，RUSSELL D，KING L，et al.Challenges and strategies among family care partners of community-dwelling persons with dementia nearing end of life[J].Journal of the American Geriatrics Society，2023，71（6）：1785-1794.

[30]" GABBARD J，STRAHLEY A E，PAJEWSKI N M，et al.Development of an advance care planning portal-based tool for community-dwelling persons living with cognitive impairment：the ACPvoice tool[J].The American Journal of Hospice amp; Palliative Care，2023，40（8）：881-893.

[31]" LIM M K，WONG P S，OTHMAN S，et al.A systematic review of non-seriously ill community-dwelling Asians' views on advance care planning[J].Journal of the American Medical Directors Association，2023，24（12）：1831-1842.

[32]" LEE M C，HINDERER K A，FRIEDMANN E.Engaging Chinese American adults in advance care planning：A community-based，culturally sensitive seminar[J].Journal of Gerontological Nursing，2015，41（8）：17-21.

[33]" SUN A，BUI Q，TSOH J Y，et al.Efficacy of a church-based，culturally tailored program to promote completion of advance directives among Asian Americans[J].Journal of Immigrant and Minority Health，2017，19（2）：381-391.

[34]" CHIU WU C H，PERNG S J，SHI C K，et al.Advance care planning and advance directives：a multimedia education program in community-dwelling older adults[J].Journal of Applied Gerontology，2020，39（8）：811-819.

[35]" CHAN H L，LI I F，TSENG L C，et al.Exploring behavioral readiness and program strategies to engage older community residents in advance care planning：a pilot mixed-method study in Taiwan[J].International Journal of Environmental Research and Public Health，2020，17（12）：4285.

[36]" CHAN H Y，NG J S，CHAN K S，et al.Effects of a nurse-led post-discharge advance care planning programme for community-dwelling patients nearing the end of life and their family members：a randomised controlled trial[J].International Journal of Nursing Studies，2018，87：26-33.

[37]" 王梓瑜.社區老年慢病患者預立醫療照護計劃接受程度相關調查及教育干預[D].太原：山西醫科大學，2023.

[38]" 趙一凡，孫靖，林婕，等.江蘇省老年人對安寧療護及預立醫療照護計劃認知與態度的現狀研究[J].當代護士，2023，30（22）：110-113.

[39]" PILCH M，LUNT V，MAY P，et al.Facilitators and barriers to stakeholder engagement in advance care planning for older adults in community settings：a hybrid systematic review protocol[J].HRB Open Research，2020，3：38.

[40]" VOLANDES A E，LEVIN T T，SLOVIN S，et al.Augmenting advance care planning in poor prognosis cancer with a video decision aid：a preintervention-postintervention study[J].Cancer，2012，118（17）：4331-4338.

[41]" 趙明杰.渥太華決策支持框架[J].醫學與哲學，2006，27（14）：封三.

[42]" 牟瑋，陸翠，王云云，等.患者決策輔助工具國際標準4.0版的引進與評估[J].醫學與哲學，2019，40（18）：11-17.

[43]" 王貝貝，楊艷，徐文芳，等.患者決策輔助工具開發的研究進展[J].護理學雜志，2022，37（9）：23-27.

[44]" LAI J C T，CHAN H Y L.A video decision aid for advance care planning among community-dwelling older Chinese adults：a cluster randomized controlled trial[J].Journal of Palliative Medicine，2023，26（5）：637-645.

[45]" GREEN M J，VAN SCOY L J，FOY A J，et al.A randomized controlled trial of strategies to improve family members'preparedness for surrogate decision-making[J].The American Journal of Hospice amp; Palliative Care，2018，35（6）：866-874.

[46]" 楊易.預立醫療照護計劃智能輔助決策系統的設計與開發[D].成都：電子科技大學，2023.

[47]" BURGHOUT C，NAHAR-VAN VENROOIJ L M W，BOLT S R，et al.Benefits of structured advance care plan in end-of-life care planning among older oncology patients：a retrospective pilot study[J].Journal of Palliative Care，2023，38（1）：30-40.

[48]" MCGLADE C，DALY E，MCCARTHY J，et al.Challenges in implementing an advance care planning programme in long-term care[J].Nursing Older People，2017，29（3）：13.

[49]" 馮清蕊.社區老年慢性病患者預立醫療照護計劃干預模式構建研究[D].天津：天津醫科大學，2020.

[50]" HOFFMANN F，SCHNAKENBERG R，SILIES K，et al.Effects of advance care planning in care dependent community-dwelling older persons（STADPLAN）：a cluster-randomised controlled trial[J].Palliative Medicine，2023，37（8）：1193-1201.

[51]" SUSSMAN T，KAASALAINEN S，LAWRENCE J，et al.Using a self-directed workbook to support advance care planning with long term care home residents[J].BMC Palliative Care，2021，20（1）：121.

[52]" CASE A A，EPSTEIN A S，GUSTIN J L.Advance care planning imperative：high-quality patient-centred goals of care[J].BMJ Supportive amp; Palliative Care，2022，12（4）：407-409.

[53]" RODRIGUEZ DE SOSA G，NICKLAS A，THAMER M，et al.Implementing advance care planning for dialysis patients：highway project[J].BMC Palliative Care，2022，21（1）：129.

[54]" CURTIN N，CLARKE S，MURPHY B，et al.Community intervention team（CIT） Integrated，patient centred care[J].International Journal of Integrated Care，2017，17（5）：606.

[55]" MITZEL H，BROWN D，THOMAS M，et al.Patient-centered discussion on end-of-life care for patients with advanced COPD[J].Medicina，2022，58（2）：254.

[56]" 張璐，黃月霖，伍曉琴，等.以家庭為中心的兒科預立醫療照護計劃研究進展[J].中國護理管理，2023，23（8）：1233-1238.

[57]" 肖興米，馬燕，石英，等.以家庭為中心的預立醫療照護計劃在腫瘤終末期患者中的應用研究[J].中國護理管理，2020，20（2）：185-189.

[58]" 王紅倩，方學文，馬燕，等.以家庭為中心的預立醫療照護計劃在癡呆患者中的研究進展[J].中國療養醫學，2022，31（10）：1049-1053.

[59]" LIU X，CHEN H，ZHANG L，et al.Advance care planning engagement among family members of community-dwelling elderly patients with chronic diseases in China：a mixed-methods study[J].Journal of Hospice amp; Palliative Nursing，2022，24（2）：E26-E34.

（收稿日期：2024-01-26；修回日期：2024-10-28）

（本文編輯 陳瓊）