冠心病PCI術后Triangle分層分級延續護理方案的構建

Construction of stratified and graded transitional care program for coronary heart disease after percutaneous coronary intervention

LI Xiao1， JIA Zhumin2*， LI Zhuanzhen2， GUO Ruixia1， YUAN Shuangxing1， YUAN Yuhong1

1.Jiyuan City People's Hospital， Henan 459000 China；2.The First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology

*Corresponding Author" JIA Zhumin， E?mail： jiazhumin@163.com

Abstract" Objective：To construct a Triangle stratified and graded transitional care program for discharged patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention（PCI），optimize the allocation of medical resources，and improve the effect of transitional care.Methods：Based on the theory of Triangle stratified and graded mode，combined with clinical experience，the content analysis method，group discussion and Delphi method were used to construct the Triangle stratified and graded transitional care program for coronary heart disease after PCI.Results：Two rounds of expert consultation were conducted，the positive coefficients of experts were 88.24% and 100.00%，the authority coefficients were 0.89 and 0.92，and the coordination coefficients were 0.401 and 0.504（all Plt;0.05）.The program included stratification and grading two parts.The stratification content included 3 first?level indicators and 21 second?level indicators，and the grading transitional content included 3 first?level indicators and 42 second?level indicators and three?level indicators.Conclusions：The Triangle stratification and grading continued nursing scheme for patients with coronary heart disease after PCI is scientific and reliable，which provides a reference for the effective management and nursing services for patients with coronary heart disease after PCI.

Keywords" coronary heart disease； percutaneous coronary intervention，PCI； postoperative； hierarchical management； transitional care； Delphi method

摘要" 目的：構建冠心病經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后出院病人Triangle分層分級延續護理方案，優化醫療資源配置，提升延續護理效果。方法：基于Triangle分層分級模式理論，結合臨床經驗，經內容分析法、小組討論及德爾菲法，構建冠心病PCI術后Triangle分層分級延續護理方案。結果：2輪函詢專家積極系數分別為88.24%、100.00%，權威系數分別為0.89，0.92，協調系數分別為0.401，0.504（均Plt;0.05）。冠心病PCI術后Triangle分層分級延續護理方案包括分層及分級兩部分，分層部分含3個一級指標、21個二級指標；分級部分包含3個一級指標、42個二級指標及三級指標。結論：構建的冠心病PCI術后Triangle分層分級延續護理方案具有科學性及可靠性，為出院冠心病PCI術后病人的有效管理與護理服務提供參考。

關鍵詞" 冠心病；PCI術；術后；分級管理；延續護理；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.009

冠心病已被證明是發達國家和發展中國家人口的主要死亡原因[1]，具有高病死率，占心血管疾病總病死率的67.1%[2?3]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病病人的首選治療方法，可幫助病人血運重建，降低死亡率[4]。在治療住院期間，病人往往得不到充足且全面的健康護理知識，導致PCI術后病人出院后缺乏相應自我管理能力，其再入院率及主要心血管不良事件發生率顯著增高[5]，而延續護理可以使病人得到最佳護理效果[6]。延續護理是一種院內向院外延伸的一種有效且重要的護理模式，可為出院后病人提供高質量護理，提高病人依從性，降低再入院率等[7]，而這種延續護理具有普適性，面對病人心血管危險程度、合并癥發生率、受教育程度等的不同，以及開展延續護理耗費大量物力、人力等限制，如何使護理資源最優化以滿足冠心病PCI術后病人的個性化護理需求是目前心血管內科護理工作面臨的主要問題。國務院印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中提出，應注重病人的分級診療和分級護理。Triangle金字塔型慢性病管理模型[8]為實行分層分級管理提供了有效的途徑，其將慢性病病人分為高危層、中危層、低危層，依據每層級專業護理、自我護理與自我授權占比，對不同層級病人實施分級延續護理，從而有效地管理病人并降低總體成本，使病人得到更專業、全面、及時地護理[9]。本研究基于該模型，結合我國分級護理制度，以分級診療政策為導向，積極探索并構建適合冠心病PCI術后出院病人分層分級延續護理方案，以期為護理人員提供科學、有效、可操作性的分層分級延續護理參考。

1" 研究方法

1.1 成立研究小組

課題組選取有豐富臨床經驗和管理經驗的8人，其中研究生導師1人；主任醫師1人，副主任醫師2人，副主任護師1人，主管護師4人；本科5人，碩士3人。研究小組的任務主要是擬訂方案、確定函詢專家、編制專家函詢問卷，對專家提出的意見結果進行匯總分析與討論。

1.2 初步擬訂方案

1.2.1 理論基礎

Triangle金字塔型的分層分級管理模型由美國加利福尼亞的一個大型管理照護機構Kaiser Permanente提出，將慢性病病人分為高風險、中風險、低風險，依據每層級專業護理、自我護理與自我授權所占比例，制定對應的一級、二級、三級隨訪護理[8]。高危層醫護合作模式下專業護理占90%，自我管理及授權管理占10%；中危層醫護合作模式下專業護理、自我管理及授權管理各占50%；低危層醫護合作模式下專業護理占10%，自我管理及授權管理占90%；形成金字塔形式的分層分級管理模型，從而有效地治療與管理病人，并降低總體成本，使病人得到更專業、全面、及時的護理[9]。

1.2.2 內容分析法

內容分析法是對研究內容進行系統、客觀、量化的描述過程，對提取文獻內容進行提煉、歸類與總結，最后進行量化分析的研究方法，為后續方案構建提供參考依據，具有系統性、客觀性、定量性和普適性[10?11]。進行內容分析法分析包括以下幾個階段：1）確定研究問題；2）抽取文獻樣本；3）選擇分析單元；4）建立分析類目；5）內容編碼統計；6）信效度檢驗。由2名研究者根據文獻納入與排除標準同時篩選數據庫，閱讀符合納入標準的全文。如果2人遇有分歧，則由研究組第3人重新判斷，直至意見統一，確定最終納入文獻。提取內容包括文獻題目、發表時間、第一作者/機構、文獻來源、文獻類型等。

1.2.3 文獻檢索策略

檢索2010年1月1日—2023年1月1日發表的有關冠心病PCI術后分層分級管理、延續護理、心臟康復等相關文獻，以主題詞和自由詞相結合的形式，依據相應數據庫制定檢索策略進行檢索，中英文數據庫包括中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、中華醫學會心血管病學分會（CMACSC）、中國臨床指南文庫（CGC）、醫脈通、美國心臟協會（AHA）、美國心臟病學會（ACC）、美國國立指南數據庫（NGC）、歐洲心臟病學會（ESC）、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、UpToDate等。中文檢索詞為：“經皮冠狀動脈介入治療術后”“冠心病PCI術后”“介入術后分層管理”“延續性護理”“Triangle慢病管理模型”“出院隨訪管理”“分層分級管理”“心臟康復”“過渡期護理”。英文檢索詞為：“percutaneous coronary intervention”“patients with coronary heart disease after PCI”“transitional care”“continuity of patient care”“hierarchical management”“risk stratification”“discharge follow?up management”“cardiac rehabilitation”。文獻納入標準：1）文獻類型為指南、技術方案、證據總結、專家共識、系統評價、綜述、隨機對照試驗；2）研究內容涉及冠心病PCI術后分層分級管理、疾病護理、心臟康復、出院隨訪等；3）發表語言為中文或英文。排除標準：1）會議論文；2）全文無法獲取；3）重復文獻；4）僅有目錄、摘要等非完整文獻；5）已更新的指南。

1.2.4 冠心病PCI術后分層分級延續護理初稿

基于內容分析結果，以Triangle分層分級模式理論為基礎，經小組研究討論后，初步擬定冠心病PCI術后分層分級延續護理方案，包括6個一級指標、55個二級指標。

1.3 編制專家函詢問卷

按照初步擬定的護理方案編寫專家函詢問卷，共4部分內容。1）函詢問卷說明：介紹研究目的、理論依據與意義等。2）專家一般情況表：年齡、職稱、學歷、工作年限等。3）專家權威程度自評表：專家熟悉程度與專家判斷依據，專家熟悉程度分為“很熟悉”“比較熟悉”“一般熟悉”“不熟悉”“很不熟悉”5個等級，分別計1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分[12]；判斷依據包括實踐經驗、理論依據、參考國內外文獻、直覺感覺4個維度[13]，各維度對專家判斷影響程度分為大、中、小，其中實踐經驗賦值0.5、0.4、0.3分，理論依據賦值0.3、0.2、0.1分，參考國內外文獻賦值0.1、0.1、0.1分，直覺感覺賦值0.1、0.1、0.1分。4）方案條目內容重要性評價表：采用Likert 5級評分法對條目重要程度進行評分，“很重要”計5分，“重要”計4分，“一般重要”計3分，“不重要”計2分，“很不重要”計1分。

1.4 專家函詢

專家納入標準：1）從事心血管內科臨床工作10年以上，具有冠心病PCI術相關研究或臨床、護理經驗，可提供指導與意見；2）本科及以上學歷；3）副主任醫師、主管護師及以上職稱；4）愿意支持本研究。運用德爾菲法，通過電子郵件或者微信進行2輪專家函詢。剔除標準：條目重要性評分均數≤3分，變異系數（CV）≥0.25，認可度lt;50%。第1輪函詢問卷回收后，依據每條專家意見評分進行統計分析，將結果附錄給第2輪咨詢專家，最后綜合專家意見對指標內容進行修改與刪除。

1.5 統計學方法

將數據錄入Excel軟件，采用SPSS 25.0統計軟件進行整理與分析，對各條目的均數（x）、標準差（s）、變異系數及認可度進行計算，認可度=均數/（均數+標準差+變異系數）。專家積極程度采用問卷有效回收率表示，專家權威系數采用專家判斷依據與專家熟悉程度的算數均數進行計算，專家權威系數≥0.7表明函詢結果可靠。專家協調系數采用肯德爾和諧系數（Kendall's W）表示，其取值范圍為0～1，系數越趨近1表明專家一致性越好。

2" 結果

2.1 文獻篩選結果

初步檢索共獲得文獻1 313篇，經去重、閱讀全文并依據文獻納入與排除標準剔除文獻1 283篇，最終納入30篇，包括指南3篇[14?16]，專家共識4篇[17?20]，技術方案2篇[21?22]，證據總結1篇[23]，原始研究1篇[24]，隨機對照試驗15篇[25?39]，臨床決策3篇[40?42]，非試驗研究1篇[43]。

2.2 信效度檢驗

對納入的30篇文獻進行分析與內容要素整合，共提取55條相關參考要素，由本課題的3名研究者對要素內容編碼進行信度檢驗，此檢驗結果的平均Kappa值為0.85，說明各研究員之間對各要素分類結果一致性高，提取要素內容可作為初稿的潛在條目，詳見表1。

2.3 專家基本情況

共函詢15名省內外專家，分別來自西安市、洛陽市、邯鄲市等的三級甲等醫院。其中專家年齡38～59歲；工作年限10～41年；正高級1人，副高級7人，中級7人；博士研究生2人，碩士研究生4人，本科9人；專業領域為心血管內科專科醫療8人，心血管內科專科護理3人，心血管內科護理管理4人。

2.4 專家積極系數

2輪專家咨詢分別發放問卷17、15份，均回收15份有效問卷，有效回收率分別為88.24%、100.00%，2輪咨詢中共12名專家提出意見。

2.5 專家權威程度

2輪專家權威系數分別為0.89，0.92，結果均≥0.7，表明專家函詢結果可靠。

2.6 專家協調系數

2輪專家肯德爾協調系數分別為0.401，0.504（均Plt;0.05），詳見表2。

2.7 專家函詢結果

第1輪專家函詢意見匯總后，刪除3個條目、增加8個條目、合并13個條目，經課題小組討論，認為專家提出的建議有益可行，故均給予采納。修改內容如下：1）危險分層中合并癥較單一，故將分層管理標準中加入高血壓、糖尿病、腎功能不全等合并癥，作為分層參考項目之一；2）刪除中危層分層標準中的急診行PCI術參考條目，高危分層標準中的行部分重建PCI術、多支病變改為高危復雜冠狀動脈病變（CHIP）；3）分層管理標準中添加心理評估項；4）在不同層級延續護理中以循序漸進、層層遞進式增加風險自救、居家生活、重返工作等科普教育內容。第2輪專家函詢意見趨于統一。通過2輪函詢最終確定冠心病PCI術后分層分級延續護理方案包括一級指標6個、二級指標及三級指標63個，詳見表3。病人符合分層標準中的一項則納入該層級，若同時滿足多個分層標準，以最高分層為準，詳見圖1。

3" 討論

3.1 構建冠心病PCI術后Triangle分層分級延續護理方案的必要性

隨著PCI術的日益快速發展，冠心病PCI術后病人群體越來越多。PCI術并非一勞永逸，心血管不良事件仍有發生，開展科學的心臟康復隨訪能夠了解出院病人病情變化，有效控制再梗死高危因素[44]。《全國護理事業發展規劃（2021—2025年）》[45]提出，完善護理服務體系，支持各醫療機構積極開展延續護理。相關文獻表明，延續護理可提高PCI術后病人出院后的干預效果，較好地改善其生活質量和預后[46]。目前，我國對出院PCI術后病人一般采取電話隨訪、微信與APP等網絡信息化平臺、家庭訪視的形式，以及時了解病人病情變化，但已有隨訪形式的服務內容存在中斷或者重復問題，且不同PCI術后病人伴隨的基礎病和心血管危險程度存在差異，出院后所需的延續護理重點也不同，對出院病人的長期隨訪管理是影響病人預后的重要因素。因此，仍需積極探索個性化、精準化的延續護理體系，以滿足不同風險程度PCI術后病人的延續護理需求[6]。本研究以Triangle分層分級管理模型為理論基礎，以病人為中心，以優質護理資源為目標，以滿足不同病人護理需求為導向，對冠心病PCI術后出院病人進行分層，根據對應分級延續護理內容指導病人，以優化醫療資源配置，提升延續護理質量，使延續護理內容更加清晰明確。

3.2 冠心病PCI術后Triangle分層分級延續護理方案的適用性

本研究以指南、專家共識、Triangle分層分級理論等為基礎，結合2輪專家函詢意見，對Triangle分層分級延續護理方案的可行性與適用性進行綜合評判，經研究組成員討論取舍專家意見與建議后，形成最終的延續護理方案。此次專家函詢結果有較高的積極性與權威性，該方案具有較好的臨床實用性。研究表明，基于分級診療模式的延續護理可改善冠心病PCI術后病人的心臟功能，提高病人的生活質量及康復依從性[47]。結合目前分級診療模式及醫療資源配置有限的情況，同時參照國內分級護理制度，對冠心病PCI術后出院病人進行分層分級管理，增加出院后管理的具體性與適用性。本方案僅適用于門診和出院后的冠心病PCI術后病人，以不同頻次的門診或電話隨訪進行，節約醫療資源，定期追蹤病人出院后情況，健康科普內容層層遞進且每層級側重點不一，滿足出院病人不同護理需求，以病人為中心，持續推進冠心病PCI術后病人出院后的自我管理水平，促進病人身心康復。

3.3 冠心病PCI術后Triangle分層分級延續護理方案的科學性與可靠性

本研究以Triangle分層分級模式理論為基礎，經內容分析法、小組討論、2輪德爾菲專家函詢最終形成冠心病PCI術后Triangle分層分級延續護理方案。納入函詢的專家在心血管內科專科醫療、臨床護理及護理管理等相關領域工作多年，擁有豐富理論知識和臨床經驗，對冠心病PCI術的診療、護理方面較熟悉且有深刻認知，均具有中級及以上職稱、本科及以上學歷，所選取的專家代表性好。通過對專家積極程度、權威系數、肯德爾和諧系數、變異系數、認可度進行統計分析，衡量專家函詢的可靠性[48]。本研究結果顯示，2輪函詢專家的積極程度分別是88.24%、100.00%，說明專家積極性較高，2輪函詢專家權威系數均gt;0.8，表明本研究的專家權威程度較高，2輪函詢專家肯德爾和諧系數分別為0.401，0.504（均Plt;0.05），第2輪函詢結束后的變異系數均lt;0.25，認可度均gt;70%，表明專家意見協調度較好、認可度較高，最終分析表明本研究結果科學、可靠。

4" 小結

本研究在Triangle分層分級模式理論指導下，基于內容分析法、德爾菲法構建冠心病PCI術后Triangle分層分級延續護理方案，結合專家函詢意見初步驗證了本方案具有一定的科學性及適用性，但該方案尚未在臨床中應用，其與常規隨訪護理效果比較及長期效果有待進一步實踐驗證。

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（收稿日期：2024-02-20；修回日期：2025-01-08）

（本文編輯 曹妍）