疾病診斷相關分組評價指標在護理人力資源配置中應用的研究進展

Progress in the application of diagnosis related groups evaluation index in the allocation of nursing human resources

LI Ziwei1， CHEN Dengju2*， LIU Ying2， CHEN Yi3， FU Meiling2， YANG Qiao2， ZHANG Wei2

1.Chongqing Medical University School of Nursing， Chongqing 400016 China；2.The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University；3.Chongqing Health Center for Women and Children

*Corresponding Author" CHEN Dengju， E?mail： 742966379@qq.com

Abstract" This paper summarized the application status，application challenges and future prospects of DRG evaluation index in nursing human resources allocation，so as to provide reference for nursing managers to apply DRG evaluation index in clinical practice management，and further to enhance the efficient management of nursing human resources allocation.

Keywords" diagnosis related groups， DRG； evaluation index； nursing human resources allocation； nursing management； review

摘要" 對疾病診斷相關分組（DRG）評價指標在護理人力資源配置中的應用現狀、面臨的挑戰及未來展望進行綜述，旨在為我國護理管理人員在臨床實踐管理中應用DRG評價指標提供參考依據，進一步增強護理人力資源配置的高效管理。

關鍵詞" 疾病診斷相關分組；評價指標；護理人力資源配置；護理管理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.027

《進一步改善護理服務計劃行動（2023-2025年）》[1]明確指出，醫療機構需根據功能定位、服務半徑、床位規模、臨床護理工作量和技術風險要素等科學、合理配置護士人力，以滿足臨床護理服務需求和提高護理服務質量。科學配置護理人力資源是提高護理質量和保障病人安全的基礎與前提，不合理的人力資源配置一方面會導致護士滿意度降低、工作負荷和離職率增高，影響病人安全[2]；另一方面則會增加相應的人力成本。目前，我國正在全面進行醫保支付方式改革，按照“臨床過程相似、資源消耗相近”的原則對臨床病例進行組合管理，能夠引導醫療機構開展精細化護理管理、提升醫療服務質量[3]，為疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）在護理管理中的應用創造條件。DRG評價指標從服務能力、服務效率和質量安全3個方面對醫療服務質量進行評價，能夠幫助護理管理者了解護理服務質量的差距，挖掘護理人力資源配置的關鍵因素，進而完善護理人力資源配置方案。現對DRG評價指標在護理人力資源配置中的應用現狀、應用挑戰及未來展望進行綜述，旨在為我國護理管理人員在臨床實踐管理中應用DRG評價指標提供參考依據，進一步完善護理人力資源配置的高效管理。

1" 概述

1.1 DRG相關概念

1.1.1 DRG

DRG是根據病人的疾病診斷、治療方式和個體特征，將臨床過程相似、資源消耗相近的病人分入同一診斷組管理的系統，主要應用于醫保付費管理和醫療服務績效評價[4]。DRG不僅是先進的支付工具，同時也是質量管理工具，能幫助醫療機構降低服務成本、提升服務質量[3]。

1.1.2 DRG評價指標

DRG評價指標涉及醫療服務能力、服務效率和質量安全三大方面，其中醫療服務能力評價指標包括DRG組數、權重和病例組合指數（case mix index，CMI）；服務效率評價指標包括時間消耗指數、費用消耗指數；質量安全評價指標則是低風險組死亡率。DRG組數作為醫療服務能力評價指標之一，能夠反映醫院醫療服務的廣度，DRG組數越多，則表明該醫院能夠提供的診療服務范圍越廣；權重包含總權重和DRG相對權重（relative weight，RW），相對權重是各DRG組病人的平均費用與所有住院病人平均費用的比值，反映相應DRG組的資源消耗程度及技術難度水平，相對權重值越大，DRG組的資源消耗越多[5]；而總權重是指醫院住院服務的總產出，反映了醫院所提供的醫療服務總量，總權重越大，則說明該醫院提供的服務越多；病例組合指數是出院病人人均權重，反映某類病例所耗費醫療資源的程度，通常作為評判醫療服務技術難度的重要指標[6]，病例組合指數越高，代表收治疾病的疑難危重程度越高。醫療服務效率通過時間消耗指數和費用消耗指數進行評估[7]，時間消耗指數能夠反映治療同類疾病的時間消耗值，時間消耗指數越小，則表明該醫院治療同類疾病花費的時間越短；費用消耗指數是該醫院治療同類疾病醫療資源消耗值，費用消耗指數值越小，說明治療同類疾病花費的費用越少。醫療服務質量則是通過低風險組死亡率進行評價，低風險組死亡率由疾病本身造成的死亡率很低，出現則表示臨床或管理中出現問題[8]，醫院可借此指標，全面、系統地查找臨床或管理中存在的不足。

1.2 DRG評價指標在醫療系統中的應用

DRG是目前國內外開展現代化醫療服務的重要工具，在醫療系統中應用較為廣泛，既可以是醫保結算的工具，又是可以衡量醫療服務質量、效率的績效評價工具。DRG評價指標在醫療評價體系中應用廣泛，包括等級醫院評審評價、三級醫院績效考核和臨床重點專科評審等。2022年9月國家衛生健康委員會發布的《公立醫院高質量發展評價指標（試行）操作手冊（2022年版）》[9]中，涉及DRG評價指標，包括DRG組數、病例組合指數、時間消耗指數、費用消耗指數。國家衛生健康委員會發布的《三級醫院評審標準（2022年版）》及其實施細則[10]是在《三級醫院評審標準（2020年版）》[11]基礎上進行了修訂，其第2部分的“醫療服務能力與質量安全監測數據”中納入了DRG組數、病例組合指數、DRG時間指數、DRG費用指數以及低風險死亡率等DRG評價指標。在2023年三級公立醫院績效考核方案中，“醫療質量安全”考核指標包含了低風險組病例死亡率。研究表明，基于DRG評價指標，從醫療服務能力、服務效率、質量安全3個方面對不同醫院或科室進行橫向比較，或同一醫院或科室進行縱向比較，能夠了解當前醫院或科室醫療服務質量的參差，找到其中的劣勢項目，挖掘醫院或科室的潛力，從而在確保醫療安全的前提下改善醫療服務質量、促進醫療重點學科建設、加速醫院高質量發展和精細化管理[12?15]。同時，DRG評價指標與護理質量管理存在相關性，兩者可用來衡量病人的平均住院日、成本消耗和不良事件發生率，與病人安全與治療效果相對應[16]。

2" DRG評價指標在護理人力資源配置中的應用

2.1 DRG評價指標與護理質量管理

DRG支付改革倒逼醫療機構更加重視護理服務質量，減少醫療資源浪費、規范護理服務行為、縮短病人住院天數，促進護理管理縱深變革。在DRG引入早期，Rock[17]曾擔心DRG支付改革的經濟壓力會影響護理質量。張宇宏等[18]調查研究表明DRG對護理質量的影響主要在高收入國家，DRG降低成本的動機可能間接導致護理質量下降。研究顯示，病例組合指數與護理不良事件的發生率呈正相關[19]。劉奎等[20]結合病例組合指數與護理分級建立評價模型，結果顯示，病人病情越復雜，對護理資源的消耗及護理負擔越大。病例組合指數越高的科室，標志著病人的危重程度和病情復雜程度越高，所需要的護理資源及負擔越大，這導致護理的工作量增加，可能會使護士無法及時察覺病人病情變化，從而提高病人護理不良事件的發生風險[21]。不良事件的發生不僅降低了護理質量，還可能會延長病人住院時間，進而增加護理工作量。

2.2 DRG評價指標與護理工作量

護理工作量是指護士在護理活動中花費的時間、護理操作的復雜程度和面臨工作的風險程度，包括直接護理活動、間接護理活動和非護理活動，是衡量護士工作強度的基本指標[22]。護理工時是護理工作量的具體體現形式，也是合理配置護理人力資源的重要參考指標。工時測定是我國最為常用的一種系統測量護理工作量的方法，其測量方法簡單易懂，能夠了解各班次護理工作量及護理單元工作總量，但測量過程相對復雜[23]。

2.2.1 病例組合指數從病人角度衡量護理工作量

病例組合指數從病人角度量化了臨床復雜性，能反映醫院的疾病嚴重程度與資源的可用性[24]。調查研究發現，病例組合指數與病人每日護理時數（nursing hours per patient day，NHPPD）顯著相關[25]，同時病人的住院時長與病人每日護理時數呈負相關，病人住院時間每縮短0.5 d，病人每日護理時數將增加1 h[26]。實行DRG付費后，病人平均住院日縮短、周轉加快[27?28]，造成護士工作量增加。Han等[29]通過對病例組合指數值不同、病人數量相當的2個科室的護理工作量進行比較，結果發現人均護理工作量與病例組合指數呈正相關，因此，不同科室的護理工作量和所需護理人力存在差異。病例組合指數僅從病人層面對疾病嚴重程度進行量化，并未從護士角度評估工作量[30]，因此，在量化工作量時，要綜合考慮影響護理工作量的多重因素。

2.2.2 DRG權重可有效預測護理工作量

DRG權重反映相應DRG組的資源消耗程度。楊蘇等[31]為分析比較不同DRG權重下護理工作量的差異，對代表性住院病區進行為期1周的觀察性研究，結果發現，DRG權重越高，住院病人護理總時間越長，其相對應的護理工作量越大。蔡曉芳等[32]通過對心內科205例病人住院期間的護理工作量進行測定，并收集病人的意識狀態、手術情況、護理級別以及DRG權重等，結果發現，DRG權重與護理工作量呈正相關，并且DRG權重值對護理工作量的影響最大，因此，可利用以DRG指標為主的多因素回歸方程對護理工作量進行預測。

2.3 病例組合指數可用于指導護理人力資源配置

病例組合指數不僅可以衡量護理工作量，還能指導護理人力資源的配置，能夠在人力資源有限的情況下，滿足臨床護理工作需要，同時提高護理質量與工作滿意度[33]。有研究發現，護理工作負荷、病例組合指數與護理資源的消耗存在相關性[20]。病例組合指數是衡量病人疾病復雜程度、所需護理資源以及護理工時的有效指標，通過確定病例組合指數與每日護理時數的相對比例，可以測量護理工作量、評估工作負擔，并將其用于輪班人員配置的矩陣中，可以產生積極的結果[34]。

國外研究表明，每增加1例病人，搶救失敗率增加7%[35]。Mark等[36]在對美國東南部60所醫院進行的縱向研究發現，病例組合指數、入院人數、病房床位數量和病人敏銳度對人員配置充足性有顯著影響。Romito等[37]將病例組合指數作為護理時間的指標，并將其整合到輪班配置矩陣中，提高了護理質量以及工作人員的滿意度。楊艷英等[38]通過對肝膽外科收治的257例病人的每日護理工時進行測量，建立了病例組合指數與護理人力資源配置的關系模型，但研究僅納入病例組合指數與護理工時2個變量，應進一步將與護理工作相關變量納入進行綜合考量。黃明倩等[39]通過回顧性收集2020年7月—2021年6月武漢市某三級甲等綜合性醫院149個護理單元的工作量和相關資料，基于床位使用率、護理分級、執業風險、病例組合指數和平均住院日構建了護理人力資源預測模型，為醫院科學、合理配置護理人力資源提供參考，但由于護理工作量測量內容尚未統一，部分間接護理活動和非護理活動難以通過醫院信息系統獲取，使得測量的護理工時并不能完全代表臨床護士的護理工作量。

3" DRG評價指標在護理人力資源配置中應用面臨的挑戰與發展趨勢

3.1 應用挑戰

由于DRG實施時間較短、護理人員對DRG認識不足、護理工作量測量內容尚未統一、護理工作量影響因素多、數據質量無法保障等因素，使得DRG評價指標在臨床使用中存在一定的挑戰。

3.1.1 護理人員對DRG認識不足

2021年，國家醫療保障局《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》[40]中指出：3年內全面完成以DRG/DIP（按病種）支付方式為重點的病種、醫保基金全覆蓋，建立全國統一、上下聯動、標準規范的醫保支付新機制。目前，我國醫保支付方式改革向縱深推進，尚未建立全國統一、內外協同的醫保支付新機制。當前護理人員對DRG重視程度不夠，工作積極性不足[41]。此外，由于DRG是根據醫生的醫療診斷進行分組，護士普遍認為DRG支付改革與護士自身關系不大，使得DRG評價指標在臨床使用中存在挑戰。同時，我國護理人力資源存在護士隊伍相對不足、分布不均、護理服務需求供需不平衡等問題[42]。

3.1.2 護理工作量測量內容尚未統一

護理工作量作為衡量護士工作負擔的重要指標，是合理配置人力資源的重要參照指標，能為臨床管理者調配護理人員提供參考依據。隨著優質護理的開展、護理工作范疇的精細化，使得護理工作內容更加豐富、充實。當前護理工作量測量內容尚未統一，國內外學者對護理工作量的研究主要集中在內容評估、因素分析、評價方法等方面[43]，但受不同地區醫療背景及護理工作內涵、操作流程等因素的影響，使得學者對護理工作量測量項目內容的界定存在差異[44]。除此之外，護理工作量受多因素影響，若考慮單一因素則無法準確衡量護理工作量，從而可能造成護理人力配置的不合理。

3.1.3 病案首頁數據質量無法保障

病案首頁是病人病情信息的綜合概括，能夠直接反映醫院醫療技術水平及特色優勢[45]。目前，國內許多醫院存在病歷書寫重視度不夠、書寫不規范、數據準確性不高及信息不全等問題，直接影響了醫療數據的質量，并給醫院相關部門的后續管理帶來了較大困難[46]。DRG相關數據來源于病案首頁，其疾病診斷和手術操作編碼的準確性直接影響能否成功入組并進行合理分組[47]。陳娟等[48]調查了某三級甲等婦產專科醫院的病案首頁，發現總體缺陷率為69.28%。鐘玲等[49]采集了杭州市某三級醫院某科室的住院病案首頁信息，結果發現，加強病案質量控制，使得住院病案首頁填寫錯誤率從28.29%下降到9.78%，其中主要填寫錯誤率從4.14%下降到1.91%，主要手術操作填寫錯誤率從6.62%下降到2.98%，病例組合指數值從0.82提高到1.12，因此，DRG相關數據對病案首頁數據正確程度依賴較大，高錯誤率會導致DRG分析結果與實際情況不符，從而影響醫院的管理決策。

3.2 未來展望

隨著醫保支付方式改革的快速發展，DRG評價指標與護理人力資源配置的研究取得了一定成果，推動DRG背景下護理管理領域的縱深發展。DRG評價指標在衡量護理工作量、指導人力資源配置方面的研究剛起步，為護理管理者科學、合理配置護理人力資源提供參考，從而提高護理服務質量、保障病人護理需求和減輕護理人員工作負擔。然而，DRG評價指標在護理人力資源配置中存在護理人員對DRG認識不足、護理工作量測量內容尚未統一、護理工作量影響因素多、數據質量無法保障等問題，需要進一步采取措施彌補不足之處。未來醫院管理者應對臨床護士進行DRG相關知識培訓，加強對護理工作量的研究，將人工智能技術與電子病案首頁數據管理有機結合，重視病案首頁質量控制，充分發揮DRG評價指標在護理管理中的作用與優勢。

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（收稿日期：2024-04-08；修回日期：2025-01-06）

（本文編輯 曹妍）