神經外科病人氣管切開拔管影響因素及拔管指征的研究進展

Research progress on the influencing factors and the indications for tracheostomy decannulation in neurosurgical patients

HU Yin， QING Chen， YUAN Mei， QUE Xiang， ZOU Xingshun， HE Ailin， MAO Lifang*

Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan 637000 China

*Corresponding Author" MAO Lifang， E?mail： 398484182@qq.com

Abstract" This article reviewed the influencing factors，indications，and evaluation methods of tracheostomy decannulation in neurosurgical patients，in order to provide reference for clinical practice and improve the success rate and safety of extubation in patients.

Keywords" neurosurgery； tracheostomy； decannulation； influencing factors； indications for extubation； review

摘要" 對神經外科病人氣管切開拔管的影響因素、拔管指征及評估方法進行綜述，以期為臨床實踐提供參考，提高病人拔管成功率和安全性。

關鍵詞" 神經外科；氣管切開術；拔管；影響因素；拔管指征；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.022

神經外科病人主要包括嚴重的腦血管病、顱腦損傷、顱內腫瘤等疾病病人，其高發病率、病死率和致殘率給社會和家庭帶來了巨大的疾病負擔[1?2]。神經外科病人常因意識障礙、呼吸衰竭、咳嗽和吞咽反射減弱甚至消失、氣道保護能力差和長期臥床等需人工氣道通氣支持，氣管切開是建立人工氣道的主要方式之一。既往研究顯示，神經外科病人氣管切開率高達15%～45%[3?5]，且神經外科病人是氣管切開術后拔管失敗的高危人群[6?8]，拔管失敗率為40%～60%[9?12]。氣管切開能維持病人氣道通暢，改善氧合，但其破壞了氣道的完整，使病人喪失上呼吸道黏膜對吸入氣體的加溫、加濕和過濾等生理作用，長期留置易發生感染、肉芽組織增生和氣管狹窄等并發癥，增加病人痛苦，延長住院時間并加重病人經濟負擔[13?15]，且長期帶管影響病人的進食與言語交流，不利于病人社會功能的恢復[16]。過早拔管可能引起病人原發疾病加重以及再次插管，甚至危及病人生命。而帶管出院也存在諸多問題與安全隱患，護理不當可能導致出血、感染、導管堵塞或脫出等并發癥，照護者護理壓力大[17]。掌握拔管指征、適時安全拔管是促進病人早期康復、改善預后的關鍵，也是臨床工作的難點。目前尚缺乏權威統一的拔管影響因素和量化標準，基于神經外科病人氣管切開早期、安全拔管的重要性。本研究通過對拔管影響因素、拔管指征及評估方法進行綜述，以期為臨床選擇適宜的拔管時機和開展拔管康復訓練提供參考，提高神經外科病人拔管成功率和安全性。

1" 神經外科病人氣管切開拔管的影響因素

2023年發布的《成人氣管切開拔管中國專家共識》[18]指出，年齡、原發病、合并癥、生命體征、意識水平、呼吸系統情況等是影響氣管切開拔管的主要因素。英國氣管切開指南提出，病人氣管切開病因去除、意識、耐受堵管、咳嗽功能、氣道分泌物是影響拔管的決定因素，共病狀態、吞咽功能和呼吸頻率等是次要影響因素[19]。本研究將各影響因素分為病人人口學因素、疾病相關因素、人工氣道因素、治療與康復因素等方面依次闡述。

1.1 人口學因素

1.1.1 年齡

年齡是常見的影響拔管的因素，高齡病人神經損傷恢復慢、心肺功能差，并發癥發生風險高，更易導致拔管失敗。宋璐等[11]對重癥獲得性腦損傷病人的研究顯示，未拔管組較拔管組病人年齡更大。一項對重癥腦卒中病人進行為期12個月的隨訪研究也同樣表明，年齡是重癥腦卒中病人拔管成功的獨立預測因素[20]。年齡越大，拔管失敗風險越大，Mortensen等[21]對574例腦損傷病人的研究顯示，gt;65歲病人拔管失敗率比≤65歲病人高2倍。盧昌均等[22]研究中以75歲作為年齡分界值，結果顯示，≥75歲組拔管失敗率更高。Santus等[23]通過系統評價建立了一個定量與半定量拔管評分系統，其中年齡lt;70歲是拔管的預測指標之一。《成人氣管切開拔管中國專家共識（下）》[18]指出，當年齡≥70歲，拔管成功率下降，年齡可作為拔管評估的指標之一。但也有研究顯示，年齡與拔管結局無關，倪軍喜等[7，24]研究表明，年齡與拔管成敗無顯著相關性。神經外科氣管切開病人病情重、病程長，高齡病人機體免疫力差，預后往往不理想，高齡病人拔管失敗風險更高，拔管前加強病人心肺功能鍛煉，綜合考慮病人社會生活等確定拔管的必要性和安全性。

1.1.2 性別

研究顯示，男性病人拔管失敗率更高[9]，但大多數研究表明性別與拔管成敗無顯著相關性[8，20，24?25]。腦卒中病人男性發病率高于女性[26?27]，而女性在絕經后期因雌激素水平的下降，腦血管病發病率明顯增高[28]，基線資料的性別占比差異可能導致偏倚，性別對拔管是否有影響尚無定論。

1.1.3 體質指數

體質指數也可能影響拔管，肥胖導致病人頸部粗短，增加氣管切開術的操作難度與手術風險[29]。另外，肥胖病人縱隔和腹腔脂肪堆積影響肺容量和呼吸順應性，同時氣道變窄，增加呼吸阻力，影響肺功能[30]。研究顯示，肥胖病人氣管切開術相關并發癥的發生率高于非肥胖病人，肥胖病人氣管切開預后更差[31]。但體重不足也可能導致不良預后，Park等[6]研究顯示，體質指數lt;22 kg/m2是拔管失敗的獨立預測因素，這可能與體重不足導致病人呼吸肌力量弱、營養不良有關。

1.2 疾病因素

1.2.1 病變部位

腦組織以小腦幕為界分為幕上與幕下，被稱為生命中樞的腦干位于幕下，所以幕下損傷往往伴隨著更嚴重的損傷。研究顯示，腦干損傷、大腦腦室及腦室周圍區域損傷、彌漫性病變是神經重癥病人氣管切開的獨立預測因素[5]。幕下病變的病人呼吸中樞損傷的風險高，呼吸中樞損傷時病人呼吸狀態改變和氣道反射保護性減弱，從而增加病人對長期機械通氣和氣道保護的需求。Mitton等[32]研究發現，與幕下病變相比僅幕上病變的病人拔管成功率更高。Schneider等[20]通過12個月的隨訪建立了多變量風險競爭模型，其中幕上病變是拔管成功的預測因素。一項Meta分析也顯示，幕上病變與拔管成功密切相關。幕上病變時，氣道保護性反射功能常基本完好[33]；幕下病變時，氣道保護性反射功能常常受損，拔管失敗的風險更高[34]。且研究顯示，幕下病變病人吞咽障礙的發生率較幕上病變病人更高，這可能與位于延髓的吞咽中心模式發生器損傷有關[35?36]。吞咽障礙也是影響拔管的重要因素，這提示幕下病變病人具有更高的拔管失敗風險，在氣管切開拔管準備中，應關注幕下病變病人吞咽功能的評估與治療。

1.2.2 共病狀態

機體作為一個整體，其合并疾病狀態也是影響預后的重要因素。德國一項大樣本、多中心、前瞻性研究顯示，合并心臟病、肺病和腎病等的神經重癥病人氣管切開拔管失敗率更高[9]。倪軍喜等[7]研究表明，合并呼吸衰竭、心功能不全和貧血是拔管失敗的高危因素。Schneider等[20]研究顯示膿毒血癥是拔管失敗的預測因素。病人同患≥2種疾病的狀態稱為共病，共病是病人死亡率增高、生存年限減少、住院時長與醫療費用增加的危險因素[37]。Charlson共病指數（Charlson Comorbidity Index，CCI）是目前應用最為廣泛的共病評估工具，包含循環系統、呼吸、消化和泌尿等多個系統疾病條目，被廣泛應用于預測危重癥、老年病人的預后[37]。一項納入5 114例缺血性腦卒中病人的全國性調查研究顯示，高CCI評分的病人具有更長的住院時間和更高的住院費用與死亡率[38]。CCI對病人預后的預測作用已被較多研究證實，借助其量化評估病人共病現狀，可為病人的拔管管理提供依據。

1.3 人工氣道相關因素

1.3.1 氣管切開時機

近年來，關于早期與晚期氣管切開有較多討論，有觀點認為早期氣管切開可縮短病人重癥監護室住院時長，改善預后，促進早期拔管[39]。Wahlster等[33]Meta分析顯示，入院7 d內氣管切開的病人有更高的拔管率。但也有研究顯示，早期氣管切開對病人預后無影響，發表在JAMA雜志的一項納入909例樣本的多中心隨機臨床試驗顯示，早期氣切組（機械通氣≤4 d）與晚期氣切組（機械通氣gt;10 d）的30 d死亡率、平均住院時間等差異無統計學意義，研究者認為在不能準確預測病人機械通氣時間的情況下應避免早期氣管切開術[40]。B?sel等[41]的SETPOINT1臨床隨機試驗顯示，早期氣管切開（氣管插管1～3 d）相比晚期氣管切開（氣管插管7～14 d）可以減少鎮靜藥物的使用，縮短重癥監護室住院時長和降低6個月死亡率。但其團隊后期開展了更大樣本的SETPOINT2臨床隨機試驗，納入382例腦卒中病人，結果顯示早期氣管切開（氣管插管≤5 d）相比標準氣管切開（氣管插管gt;10 d）6個月內病人功能結局差異無統計學意義[42]。當前，早期與晚期氣管切開尚無明確定義，各研究所采用的標準不一致可能影響研究結果。此外，還有研究提出術前超早期氣管切開（開顱手術前）[43]的概念，但此類研究較少，超早期氣管切開可能延誤病人顱腦手術治療或造成非必要氣管切開，手術指征還需更多的高質量研究予以證實。

1.3.2 自主呼吸功能

拔管前確保解決病人氣管切開的病因，恢復病人自主呼吸功能，未來7～10 d無機械通氣需求[44?46]。法國指南建議神經系統疾病病人脫機24 h后呼吸通暢、無生命體征異常改變再進行拔管[47]。Singh等[48]通過系統評價提出機械通氣4周以上的病人，建議自主呼吸訓練48 h以上再拔管。呼吸中樞驅動障礙是影響拔管的重要因素，自主呼吸功能恢復、脫離機械通氣是拔管的前提。

1.4 治療因素

1.4.1 心理狀態與照護

病人的不安全感、焦慮、恐懼等情緒也是拔管的影響因素[49]。氣管切開套管是機體異物，氣道的不正常開放，長期依賴套管進行呼吸，病人易產生恐懼和依賴心理，既期待拔管又害怕拔管，不良的心理情緒易導致拔管失敗。研究顯示，家屬陪護能給病人更多的心理安全感，但專職陪護經過專業培訓，更能保證護理質量，將兩者相結合是更完善的方式[25]。

1.4.2 多學科團隊

多學科團隊與用物準備是拔管的安全保障。機體作為一個整體，各影響因素之間相互作用，應以保證病人安全為首要原則，綜合評估，制定最為適宜的拔管方案。建立多學科拔管管理團隊，團隊主要成員包含臨床醫生、護士、語言治療師和物理治療師等，以全面評估病人病情[50?51]。拔管應在有條件的場所進行，有專業氣道管理人員在場，配備插管設備，可隨時進行再插管。拔管后監測24～48 h，床旁準備急救用物，提高拔管的安全性。

2" 拔管指征

2020年，中華護理學會《氣管切開非機械通氣病人氣道護理》團體標準[52]指出，氣管切開導管拔除前應評估病人的意識、自主呼吸、咳嗽和吞咽反射、清理呼吸道的能力、痰液、肺部感染等指標。2023年《成人氣管切開拔管中國專家共識（下）》[18]建議，拔管前評估病人痰液情況、呼吸肌力量、氣道通暢性、咳嗽和吞咽功能等。2020年英國指南[50]制定了拔管安全檢查表（Decannulation Safety Checklist），其內容包括氣管切開病因去除、5 d內無須機械通氣、低流量吸氧gt;24 h[吸入氧濃度（FiO2）≤40%]、呼吸頻率lt;30/min、氣囊放氣gt;24 h、耐受說話瓣膜gt;2 h、氣道分泌物少、能自主咳嗽咳痰、能遵醫囑活動、血流動力學穩定等。

2.1 意識

意識是公認的影響拔管的臨床指征，神經外科病人主要病變在中樞神經系統，意識障礙常為病人行氣管切開術的主要原因，能否成功拔管也與意識恢復密切相關。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）是國內外意識評估的金標準，多數研究將GCS≥8分作為拔管成功的預測指標[53?55]，但氣管切開病人因言語障礙而不能準確評定語言狀況，GCS評分在氣管切開病人中的使用存在缺陷。法國的一項多中心隊列研究提示，視覺追蹤是重癥腦損傷病人拔管成功的獨立預測因素，視覺追蹤可以作為評估意識水平的重要方式[56]。近年來，有新的意識評估工具被應用，宋璐等[11]應用修訂版昏迷恢復量表（the Coma Recovery Scale?Revised，CRS?R）評定重度腦損傷病人意識并用于預測病人拔管。王瑩等[57]將全面無反應性量表（Full Outline of Unresponsiveness Score，FOUR）應用于氣管插管病人，研究提示CRS?R和FOUR也具有較好的臨床評估效能。意識評估工具多種多樣，而何種評估工具更為適用于神經外科氣管切開病人還需更多臨床研究予以探討。

2.2 咳嗽

咳嗽是最重要的呼吸系統保護性反射之一，咳嗽可清除氣道中過多的黏液和異物，確保氣道通暢，咳嗽能力受意識、衰弱等因素影響[58]，良好的咳嗽效力是拔管成功的基礎保障。研究顯示，氣管切開病人咳嗽流量峰值（peak couugh flow，PCF）≥160 L/min，最大呼氣壓力（maximal expiratory pressure，MEP）≥40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）時拔管成功率更高[23，48]。但李勛等[59]研究中95%的病人依據PCFgt;100 L/min的標準成功拔管。Chan等[60]研究顯示，顱腦損傷病人PCFgt;29 L/min即可予以拔管，拔管成功率較高。神經外科病人病情重、病程長、機體基礎情況較差、咳嗽無力，多數病人的PCF難以達到160 L/min，這可能會導致拔管延遲。PCF是國際公認的評估咳嗽能力的指標，也較多被應用于氣管切開病人咳嗽能力的評估，但指標界值差異較大，可能與研究人群、測量設備的差異有關，預測神經外科病人拔管的指征界值有待進一步研究探討。PCF和MEP是評估咳嗽能力的客觀量化指標，但2022年一項涉及全國各級醫療機構醫務人員的問卷調查顯示，大部分醫務人員仍采用臨床經驗主觀評估氣管切開病人咳嗽和吞咽功能，客觀評估方法在臨床并沒有得到廣泛使用[61]。國外1篇對重癥醫生的問卷調查研究也表明，呼吸頻率和有效咳嗽能力是臨床醫生最常用的拔管評估指標，相比其他更復雜的指標具有更大的臨床效用[62]。主動咳嗽力量分級也是常用的評估工具[63]，但因神經外科病人大多存在認知功能障礙，自主咳嗽能力評估受限，反射性咳嗽評估對神經外科病人可能具有更好的適用性[10，58]。此外，還可以利用肺功能指標、咳嗽強度評分、肌電圖[58]和白卡試驗[63]等評估病人的咳嗽能力，臨床實踐應綜合考慮臨床的操作性、重復性、準確性等問題選擇評估方式。

2.3 吞咽

氣管切開后病人氣道生理狀態改變，導致吞咽反射異常。研究顯示，氣管切開病人吞咽障礙發生率高達50%～83%，合并誤吸率高達70%[64]。吞咽障礙增加病人誤吸、墜積性肺炎發生風險，不利于病人拔管，應早期評估、早期干預。近年來，喉鏡、支氣管鏡等內鏡技術被更多地應用于氣管切開拔管評估中，鏡下能直接觀察病人吞咽功能、氣道通暢性及分泌物情況，有利于提高拔管的安全性和成功率[65?67]。其中吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）和軟式喉內窺鏡吞咽功能檢查（flexible endoscopic examination of swallowing，FEES）是確定吞咽障礙的金標準[68]。鏡下可以直觀地觀察病人口、咽、食管的吞咽動作，是一種快速、安全、精準的評估方法。FEES被建議作為常規的評估程序以指導臨床拔管決策，聯合Rosebek滲透/誤吸量表（Penetration Aspiration Scale，PAS），當PAS分級≤5級認為病人吞咽功能良好，拔管安全性高[18]。Warnecke等[69]還構建了標準化的FEES評估方案，進一步規范了FEES檢查程序。另外，吞咽染色試驗、洼田飲水試驗也是吞咽功能評估的重要工具，但飲水試驗對氣管切開病人存在較大嗆咳誤吸的風險，在臨床環境中，應注意監測，選擇適宜、安全的評估手段。

2.4 痰液

氣道分泌物的量與性狀、病人管理分泌物的能力也是拔管前的重要評估指征，病人氣道分泌物大量潴留可能導致氣道阻塞，影響正常呼吸。氣道分泌物是一項既能反映病人機體的感染情況又能體現病人的咳嗽與吞咽功能的指標，在臨床上被廣泛應用。研究表明，氣道分泌物多不僅是氣管切開的危險因素，也是氣管切開拔管的危險因素[70]。Song等[71]采用Murry分級法評估病人的氣道分泌物殘留，研究結果顯示嚴重分泌物殘留（Murry分級3級）是氣管切開延遲拔管的獨立危險因素。Hernández等[72]隨機對照研究以8 h分泌物吸引少于2次為拔管標準，結果顯示，干預組分泌物抽吸頻率+持續性高流量吸氧與對照組24 h堵管試驗+間歇性高流量吸氧的拔管方案相比，可顯著縮短帶管時長。英國指南提出，分泌物的量和管理分泌物的能力是影響拔管的決定性因素，建議通過24 h分泌物吸引頻率評估[19]。研究顯示，24 h分泌物吸引頻率少于4次拔管成功率更高[48]。

2.5 營養狀況

神經外科病人神經損傷后機體處于高分解、高代謝狀態，氣管切開后病人二氧化碳呼出量增多，能量消耗進一步增加，易導致營養不良，營養不良與病人并發癥發生率、死亡率等密切相關[73]。營養是機體正常免疫功能的基礎，營養不良病人抵抗力下降，易發生感染，影響預后[74]。倪軍喜等[7]通過對比病人血清白蛋白、血紅蛋白等生化指標，得到低蛋白血癥、貧血是拔管失敗的高危因素。盧昌均等[22]對223例神經重癥病人的研究也表明，中重度貧血、低蛋白血癥是預測拔管失敗的重要危險因素。王紹瑋等[25]研究顯示，營養方式、低蛋白血癥與病人拔管結局密切相關，間歇經口至食管管飼法（intermittent oroesophageal tube feeding，IOE）的營養方式更符合機體正常生理模式，可顯著改善病人營養狀況，對氣管切開拔管具有重要意義。營養支持是神經重癥病人的重要基礎治療，拔管前評估病人營養狀態，良好的營養狀態利于拔管成功[75]。除了體重、體質指數、血清白蛋白和前白蛋白等常用的營養評估指標，超聲和CT評估肌肉質量也是營養評估的有效工具[73]。

2.6 堵管試驗

傳統的拔管評估流程包含24～72 h的堵管試驗，堵管成功表明病人自主呼吸功能恢復、氣道通暢，目前常見的堵管方式有連續堵管12～48 h、間歇堵管48～72 h、半堵管24 h后再全堵管或逐步更換小號口徑導管等[54]。但近年來有學者提出不堵管的直接拔管策略，夏嘉川等[76]認為堵管會縮小病人呼吸道口徑，增加呼吸做功，病人不易耐受，提出當病人具有良好咳嗽和吞咽功能，即一次性拔管不堵管的拔管策略，研究顯示堵管組與不堵管組拔管成功率差異無統計學意義。劉玲玲等[77]研究也得出了一致的結論，當病人拔管時機成熟時，直接拔管可減少延長置管時間帶來的并發癥，使病人早日進入康復階段。一項發表在新英格蘭醫學期刊的多中心隨機對照試驗顯示，24 h氣道分泌物吸引頻率+連續高流量氧療與24 h堵管試驗+間歇高流量氧療的拔管方案相比，拔管失敗率差異無統計學意義，而不行堵管試驗組帶管時間更短[72]。一項Meta分析研究顯示，堵管耐受性和拔管方式與拔管結果無相關性[10]。堵管試驗常常作為病人拔管評估的最后步驟，通過堵管了解病人的氣道通暢性與自主呼吸功能，以提高拔管的成功率與安全性。若評估不充分易導致拔管失敗，增加病人痛苦，嚴重者甚至危及生命，目前臨床實踐中仍更多地采用堵管試驗后再拔管這一更為安全的方式，不堵管的拔管策略還需要更多研究證據支持。

3" 小結

神經外科病人具有中樞神經功能損傷的特殊性，病人往往病情危重，伴有長期臥床、并發癥多等特點，氣管切開拔管失敗風險大。影響拔管的因素繁多，年齡、病變部位、意識、咳嗽、吞咽、氣道分泌物、營養狀況、堵管耐受性等是較為常見的影響因素，本研究就神經外科病人氣管切開拔管主要影響因素、拔管指征及評估方法進行綜述，為明確神經外科病人群體拔管失敗的高危因素、采用適宜的評估方法與拔管指征、選擇合適的拔管時機提供參考，以期提高拔管成功率與安全性、改善病人預后。目前有關神經外科病人氣管切開拔管的研究主要為回顧性研究，且研究樣本量小，尚無權威的針對神經外科病人的影響因素和拔管指征指導方案，未來還需要更多高質量研究對神經外科病人氣管切開拔管的影響因素與拔管指征進一步探討。

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（收稿日期：2024-01-22；修回日期：2024-11-16）

（本文編輯 曹妍）