亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯合肋緣下腹橫肌平面阻滯在機器人輔助根治性膀胱切除術患者中的應用效果

摘要 目的：探討亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯合肋緣下腹橫肌平面阻滯（STAPB）對機器人輔助根治性膀胱切除術（RARC）患者鎮痛效果、應激反應、蘇醒質量及情緒的影響。方法：選取寶雞市人民醫院于2023年8月—2024年2月行RARC的70例患者，按照隨機數字表法分為對照組（給予常規麻醉聯合STAPB，35例）和研究組（給予亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯合STAPB，35例），比較兩組臨床指標。結果：兩組患者術后疼痛數字分級評分法（NRS）評分隨著時間變化呈降低趨勢，且研究組NRS評分均低于對照組（Plt;0.05）；在術前（T0）、手術開始后10 min（T1）、拔管后5 min（T2），兩組DBP先降低后升高，T1、T2時研究組DBP高于對照組；研究組SBP先降低后升高，對照組SBP先升高后降低，T1、T2時研究組SBP低于對照組；兩組HR先升高后降低，T1、T2時研究組HR低于對照組（Plt;0.05）；研究組蘇醒相關時間均短于對照組，拔管后15 min、30 min的Steward蘇醒評分表評分高于對照組（Plt;0.05）；術后3 d兩組患者焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評分均降低，各項炎癥因子水平均升高，研究組低于對照組（Plt;0.05）；兩組患者術后并發癥總發生率相比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：RARC患者使用亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯合STAPB，可減輕機體應激反應和炎癥反應，緩解焦慮抑郁癥狀，蘇醒質量較高，且有一定安全性，臨床應用效果較好。

關鍵詞 艾司氯胺酮；肋緣下腹橫肌平面阻滯；機器人輔助根治性膀胱切除術；鎮痛效果；應激反應；蘇醒質量

中圖分類號 R614 R737.14 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2025）01-0053-07

Effect of subanesthetic dose of esketamine combined with subcostal transversus abdominis plane block in patients undergoing robot-assisted radical cystectomy

YAN Anjun， CHEN Zhifu， MA Yafang

（Department of Anesthesiology， Baoji People’s Hospital， Baoji 721000， China）

Abstract Objective： To investigate the effects of subanesthetic dose of esketamine combined with subcostal transversus abdominis plane block （STAPB） on the analgesic effect， stress response， awakening quality， and mood of patients undergoing robot-assisted radical cystectomy （RARC）. Methods： 70 patients who underwent RARC in Baoji People’s Hospital from August 2023 to February 2024 were selected and divided into the control group （conventional anesthesia combined with STAPB， n=35） and the study group （subanesthetic dose of esketamine combined with STAPB， n=35） using a random number table， and the clinical indicators of the two groups were compared. Results： The postoperative pain numerical rating scale （NRS） scores showed a decreasing trend over time in both groups， and the scores of the study group were lower than those of the control group （Plt;0.05）. At the preoperative period （T0）， 10 minutes after the start of the operation （T1）， and 5 minutes after extubation （T2）， the diastolic blood pressure （DBP） decreased and then increased in both groups. At T1 and T2， the DBP in the study group was higher than that in the control group. Systolic blood pressure （SBP） in the study group initially decreased and then increased， whereas in the control group it initially increased and then decreased. At T1 and T2， the study group showed lower SBP than that of the control group. In both groups， the heart rate （HR） initially increased and subsequently decreased， it was lower in the study group than the the control group at T1 and T2 （Plt;0.05）. The awakening-related time was shorter in the study group， and at 15 and 30 minutes after extubation， the study group got higher Steward’s Awakening Scale scores than the control group （Plt;0.05）. At 3 d after surgery， both groups had lower scores on the self-rating depression scale （SDS） and self-rating anxiety scale （SAS） and increased levels of various inflammatory factors， while it was lower in the study group than that in the control group （Plt;0.05）. There is no statistically significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： The use of subanesthetic dose of esketamine combined with STAPB can reduce the stress response and inflammatory response， alleviate the anxiety and depression， and obtain a higher quality of awakening in RARC patients， with a certain degree of safety and an effective clinical application.

Key words Esketamine; Subcostal Transverse Abodominis Plane Block; Robot-assisted Radical Cystectomy; Analgesic Effect; Stress Response; Quality of Awakening

膀胱癌是臨床常見的泌尿外科惡性腫瘤，多發生于男性，病因主要與長期接觸化工產品、吸煙史相關，臨床主要癥狀為血尿、腹下疼痛等，嚴重影響患者正常生活，威脅患者生命健康，需及時采取手術治療[1-2]。機器人輔助根治性

膀胱切除術（Robot-assisted Radical Cystectomy，RARC）因手術視野好、創傷小、可達到開放手術同等效果等優勢已成為臨床常用術式[3-4]。臨床實踐表明，因膀胱處于盆腔深處，患者常需采取Trendelenburg體位以保證手術視野開闊，呼吸、神經系統功能可能受到影響，麻醉風險較高，術后復蘇困難。臨床采取常規麻醉聯合肋緣下腹橫肌平面阻滯（Subcostal Transverse Abodominis Plane Block，STAPB）有一定效果，其中常規麻醉可作用于中樞神經，快速發揮鎮痛、鎮靜效果，STAPB可對皮節之間T6～T10感覺神經起到阻滯作用，在上腹壁手術中應用廣

泛[5]。艾司氯胺酮是可調節認知功能和情緒、去甲腎上腺素和腦內多巴胺水平的氯胺酮右旋異構體，有抗焦慮、抑郁作用，還可作用于特異受體，阻滯鈣離子流入，降低神經元傳導作用和興奮性，最終發揮鎮痛、麻醉作用，但臨床關于其聯合STAPB應用于根治性膀胱切除術患者的研究較為淺顯[6-7]。故本研究選取70例RARC，評價亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯合STAPB的臨床應用效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取寶雞市人民醫院于2023年8月—2024年2月行RARC的70例患者，根據隨機數字表法分為對照組（行常規麻醉聯合STAPB）和研究組（行亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯合STAPB），每組35例。納入標準：①符合《中國非肌層浸潤性膀胱癌治療與監測循證臨床實踐指南（2018年標準版）》[8]中膀胱癌相關內容，影像學檢查發現膀胱內有異常腫塊、結石，尿液分析癌細胞、紅細胞、白細胞等異常；

②有明確手術指征，影像學及病理組織檢查確診；③臨床資料齊全；④符合《麻醉實踐指南》[9]

Ⅰ～Ⅲ級；⑤TNM分期[10]為T2～T4；⑥患者及家屬均知悉并同意研究相關內容。排除標準：①合并心功能不全；②合并神經系統疾病；

③合并精神類疾病；④合并凝血功能異常。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性（見表1）。

1.2方法

1.2.1手術方法 患者術前均常規禁飲食6～12 h。患者行RARC（如圖1），進行全身麻醉，取頭低足高平臥位，于臍上2 cm實施12 mm腹正中縱切口，建立氣腹，壓力設置為14 mmHg，將腹腔鏡置入縱切口位置套管（12 mm），術中分別于臍和髂前上棘水平中點位置、臍水平左側腹直肌旁（直視條件下）、左腹外側2號臂8～10 cm處（直視條件下）置入8 mm Trocar，連接機器人1、2、3號臂；于右腹直肌旁距離右側肋緣下gt;2 cm部位（直視條件下）及右側髂前上棘內上方距離1號臂gt;6 cm部位置入12 mm Trocar，作為輔助孔1、2。女性患者切除膀胱、尿道、子宮、宮頸前盆腔臟器，根據腫瘤侵犯情況可選擇性保留陰道前壁，放置導尿管，引流尿液至體外，縫合切口，術畢。男性患者切斷前列腺下尿道和膀胱兩條輸尿管，輸精管切斷并結扎，最后清除干凈被腫瘤侵犯的膀胱、精囊、前列腺，取一段小腸作為新膀胱，把尿道和兩條輸尿管連接，逐層縫合，術畢。

1.2.2麻醉方法 對照組給予常規麻醉，使用丙泊酚乳狀注射液2 mg/kg（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133360）、苯磺順阿曲庫銨注射液0.2 mg/kg（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20203696）、枸櫞酸舒芬太尼注射液0.5 μg/kg（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20205068）誘導麻醉，肌松滿意后插管，與麻醉機連接，保持呼吸頻率12次/分鐘，潮氣量8 mL/kg，使用七氟醚1～2 MAC（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20213735）、注射用鹽酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030200）維持麻醉，用藥劑量依據患者術中情況調整。

研究組給予亞麻醉劑量艾司氯胺酮，即術前5 min在對照組基礎上使用鹽酸艾司氯胺酮注射液0.2 mg/kg（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20193336）單次靜脈注射，對照組給予同劑量生理鹽水。兩組術后鎮痛均使用靜脈鎮痛泵。

兩組均給予STAPB。患者取仰臥位，從肋下緣將超聲探頭斜向置于上腹壁，向劍突處靠近至腹直肌，向肋下緣外側移動探頭，留存腹直肌邊緣區域條件下，進針，方向從內側到外側，確認腹直肌、腹內斜肌、腹橫肌筋膜位置，注入20 mL 0.375%濃度的鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173027），觀測藥物擴散情況，對側重復上述操作。

1.3觀察指標 ①鎮痛效果：使用疼痛數字分級評分法（Numeric Rating Scale，NRS）[11]評價兩組患者術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h疼痛評分，分值范圍為0～10分，評分越高表示疼痛越劇烈。②心血管應激反應：觀察并記錄兩組患者術前（T0）、手術開始后10 min（T1）、拔管后5 min（T2）的DBP、SBP、HR水平。③蘇醒質量：記錄兩組患者自主呼吸恢復、拔管、蘇醒、定向力恢復時間，使用Steward蘇醒評分表[12]評價兩組患者拔管后15 min、30 min蘇醒質量，分值范圍為0～6分，評分越高表示蘇醒質量越高。④負性情緒：使用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[13]評價兩

組患者術前及術后3 d負性情緒，評分范圍均為0～80分，評分越高表示負性情緒越嚴重。⑤炎

癥因子：于術前及術后3 d采集患者3 mL空腹靜脈血進行離心，參數設置為4500 r/min，時間15 min，分離血清，使用酶聯免疫吸附試驗檢測IL-8、TNF-α、IL-6。⑥術后并發癥：觀察并記錄兩組患者術后并發癥發生情況，如幻

覺/噩夢、惡心/嘔吐、頭暈/嗜睡、認知功能障

礙等。

1.4統計學方法 本研究采用SPSS 26.0進行數據處理分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）的形式表示，進行t檢驗；計數資料以例數（百分比）[n（%）]的形式表示，進行 χ2檢驗；Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1鎮痛效果 兩組患者術后NRS評分隨著時間變化而降低，研究組NRS評分均低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2心血管應激反應 T0時兩組患者DBP、SBP、HR比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；在T0～T2各時間點，兩組患者DBP先降低后升高，T1、T2時研究組DBP均高于對照組；對照組SBP先升高后降低，研究組先降低后升高，T1、T2時研究組SBP均低于對照組；兩組HR先升高后降低，T1、T2時研究組HR均低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.3蘇醒質量 與對照組相比，研究組自主呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間、定向力恢復時間更短，拔管后15 min和30 min的Steward評分更高，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.4負性情緒 術前兩組患者SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后3 d兩組患者SAS、SDS評分均降低，且研究組評分低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

2.5炎癥因子 術前兩組患者IL-8、TNF-α、IL-6水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后3 d兩組患者IL-8、TNF-α、IL-6水平均升高，研究組水平低于對照組（Plt;0.05），見表6。

2.6并發癥 對照組患者術后分別出現惡心/嘔吐2例、頭暈/嗜睡1例、認知功能障礙2例，并發癥總發生率14.29%（5/35），研究組患者術后分別出現幻覺/噩夢1例、惡心/嘔吐2例、

頭暈/嗜睡2例、認知功能障礙1例，并發癥總發生率17.14%（6/35），兩組患者并發癥總發生率相比，差異無統計學意義（χ2=0.108，P=0.723）。

3 討論

RARC通過高精度機械臂和三維視覺系統進行手術，更便于外科醫生精確操作，作為一項應用于膀胱癌患者的微創技術，可在治療疾病的同時盡量保留患者生理正常功能，維持術后正常生活質量[14-16]。臨床RARC患者采取常規麻醉聯合STAPB，發揮鎮痛、鎮靜作用，但麻醉深度控制較為困難，容易導致患者出現心血管應激反應，術后恢復期較長，且對于麻醉師經驗要求較高，故需采取其他更為安全有效方式，以期達到更好麻醉效果。

本研究結果顯示，兩組患者術后NRS評分均隨時間變化呈降低趨勢，對照組均低于研究組，提示亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯合STAPB鎮痛效果更好。楊海燕等人[17]對燒傷植皮患者使用亞麻醉劑量艾司氯胺酮的研究結果顯示，兩組NRS評分隨時間變化整體呈降低趨勢，且觀察組均低于對照組，這與本研究結果內容相似。分析原因在于，采用亞麻醉劑量艾司氯胺酮可快速達到有效濃度，及時提供鎮痛、麻醉效果，麻醉劑量較少還可以降低對于患者認知功能影響，副作用較小，有利于患者術后意識快速恢復，聯合STAPB局部給藥可以阻斷腹部神經分支，減少大腦傳遞疼痛信號數量，可進一步緩解疼痛并降低手術區域組織和炎癥損傷[18]。對照組患者采用常規麻醉聯合STAPB，主要通過吸入、靜脈注射麻藥發揮快速誘導和維持麻醉作用，丙泊酚、芬太尼等藥物快速進入血液循環，可通過血腦屏障，結合中樞神經特定受體，快速產生催眠、鎮靜作用[19]。

臨床實踐表明，亞麻醉劑量艾司氯胺酮在不會導致深度麻醉的情況下可提供較好的鎮痛、鎮靜效果，增強患者機體內源性鎮痛系統作用[20]。本研究結果顯示，在T0～T2各時間點兩組患者DBP先降低后升高，T1、T2時研究組高于對照組，對照組SBP先升高后降低，研究組先降低后升高，T1、T2時研究組低于對照組，兩組HR先升高后降低，T1、T2時研究組低于對照組，對照組術后3 d SAS、SDS評分及各項炎癥因子水平低于研究組。萬幸等人[21]

對亞麻醉劑量艾司氯胺酮在無痛胃腸鏡檢查患者的應用結果中顯示，采用亞麻醉劑量艾司氯胺酮麻醉的患者DBP、SBP、HR水平更為穩定，即表明亞麻醉劑量艾司氯胺酮可減輕患者心血管應激反應，維持血流動力學穩定，與本研究結果相似。分析主要機制為，艾司氯胺酮可降低交感神經系統活性，致使血管擴張，調節血壓水平，還可直接作用于血管平滑肌，使得血管舒張，促進一氧化氮釋放和內皮功能改善，改善血壓；艾司氯胺酮還可作用于心臟細胞，改變電生理性質，延長動作電位時程，調節心率，另可抑制心臟細胞內鈣離子通過，發揮降低心肌收縮能力，減輕心血管氧化應激作用，減輕機體炎癥反應，維持患者臨床生命體征穩定；此外亞麻醉劑量艾司氯胺酮可對中樞神經系統多種神經遞質發揮調節作用，有利于緩解焦慮、抑郁癥狀。故臨床醫生可對亞麻醉劑量艾司氯胺酮在多種手術麻醉中的作用效果進行深入研究，以期為其臨床廣泛應用提供

參考。

本研究結果顯示，研究組蘇醒相關各項時間短于對照組，拔管后15 min、30 min的Steward評分高于對照組，分析原因在于，艾司氯胺酮半衰期較短，患者術后可更快從麻醉蘇醒，且相比于常規麻醉，其對于胃腸道、中樞神經系統影響及呼吸抑制作用較小，患者術后認知功能恢復較快，蘇醒過程中可保持較好的呼吸狀態，更有利于術后恢復，蘇醒質量評分較高。本研究中兩組術后并發癥發生率相比，差異無統計學意義，可能與艾司氯胺酮劑量少，對機體影響較小有關。

綜上所述，RARC患者使用亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯合STAPB，可減輕機體應激反應和炎癥反應，緩解焦慮、抑郁癥狀，蘇醒質量較高，且有一定安全性，臨床應用效果較好，可應用推廣。本研究不足之處在于，樣本量較少且缺乏對于機體免疫相關指標的研究，導致結果可能存在一定偏倚，后續可納入更多樣本量，做階梯段濃度分析，深入探究艾司氯胺酮聯合STAPB的效果。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：閆岸軍負責設計論文框架，起草論文，數據收集，統計學分析，繪制圖表；馬亞芳負責實驗操作，研究過程的實施；陳治富負責論文修改，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2024-07-17

編輯：張笑嫣

基金項目：陜西省重點研發計劃項目（2021SF-265）

Foundation Item： Key Ramp;D Plan Project of Shaanxi Province （2021SF-265）

通訊作者：馬亞芳，Email：18191796760@163.com

Corresponding Author： MA Yafang， Email： 18191796760@163.com

引用格式：閆岸軍，陳治富，馬亞芳.亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯合肋緣下腹橫肌平面阻滯在機器人輔助根治性膀胱切除術患者中的應用效果[J].機器人外科學雜志（中英文），2025，6（1）：53-59.

Citation： YAN A J， CHEN Z F， MA Y F. Effect of subanesthetic dose of esketamine combined with subcostal transversus abdominis plane block in patients undergoing robot-assisted radical cystectomy [J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2025， 6（1）： 53-59.