AcoStream與AngioJet治療急性髂股靜脈血栓形成的療效比較

摘要：目的探討AcoStream和AngioJet兩種血栓清除裝置治療急性髂股靜脈血栓形成（AIFVT）的臨床療效和安全性。方法97例AIFVT患者根據病情采用不同的血栓清除裝置治療，分為AcoStream組（41例）和AngioJet組（56例）。比較2組血栓清除情況、患肢消腫程度、手術時間、術中失血量、是否需輔助導管接觸性溶栓（CDT）治療、尿激酶用量、髂靜脈支架置入、并發癥發生情況、住院時間、住院費用等指標。定期隨訪記錄有無血栓復發，評估支架通暢情況，有無下肢深靜脈血栓后綜合征（PTS）及PTS程度。結果2組患者性別、年齡、患肢、發病時間、股青腫、血栓范圍和發病誘因差異均無統計學意義（P＞0.05）。2組患者手術均成功，血栓清除效果滿意，血栓清除率、術后48 h患肢消腫程度、行輔助CDT、支架置入率、住院時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。與AcoStream組相比，AngioJet組手術時間延長，術中失血量減少，住院費用增高，并發癥發生率升高（P＜0.05）。2組血栓復發率差異無統計學意義（P＞0.05），且均無髂靜脈支架閉塞和中、重度PTS發生。結論AcoStream和AngioJet兩種機械性血栓清除裝置治療AIFVT均安全、有效。

關鍵詞：血栓形成；髂股靜脈；機械血栓清除；AcoStream；AngioJet

中圖分類號：R654.4文獻標志碼：A DOI：10.11958/20240740

Comparison of therapeutic effects between AcoStream and AngioJet in acute iliofemoral vein thrombosis

WANG Guohua，CHEN Baoxing，LI Huipeng，GUO Pengwei，ZHANG Hua

Department of Vascular Surgery，Xinxiang Central Hospital，Xinxiang 453000，China

Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy and safety of two thrombus thrombectomy devices，AcoStream and AngioJet，in the treatment of acute iliofemoral vein thrombosis（AIFVT）.Methods A total of 97 AIFVT patients were treated with different thrombus clearing devices according to their states of illness，and patients were divided into the AcoStream group（41 cases）and the AngioJet group（56 cases）.The thrombus clearing status，degree of swelling reduction in affected limb，surgical time and intraoperative blood loss were compared between the two groups，and the need for assisted catheter contact thrombolysis（CDT）treatment，urokinase dosage，iliac vein stent placement，incidence of complications，length of hospital stay and hospitalization costs were also compared between the two groups.Regular follow-up was conducted to record for recurrence of thrombosis，the patency of the stent，deep vein thrombosis syndrome（PTS）and PTS degree were evaluated in lower limbs.Results There were no significant differences in age，gender，affected limb，time of illness，site of illness and causes of illness between the two groups（P＞0.05）.The operation was successful in both groups and the thrombus removal effect was satisfactory.There were no significant differences in terms of thrombus clearance rate，the degree of swelling reduction in the limb 48 hours after surgery and assisted CDT rate between the two groups（P＞0.05）.Compared with the AcoStream group，the AngioJet group had a longer surgical time，reduced intraoperative blood loss，increased hospitalization costs and higher rates of complications（P＜0.05）.There was no significant difference in the recurrence rate of thrombosis between the two groups（P＞0.05），and there was no occurrence of iliacvein stent occlusion or PTS in either patients.Conclusion Two mechanical thrombus clearing devices of AcoStream and AngioJet are safe and effective for treating AIFVT.

Key words：thrombosis;iliofemoral vein;mechanical thrombus clearance;AcoStream;AngioJet

下肢深靜脈血栓形成（deep venousthrombosis，DVT）是血管外科的常見病，院內、院外均易發生，易繼發肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），二者統稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）［1-2］。在DVT中，急性髂股靜脈血栓形成（acute iliofemoral venous thrombosis，AIFVT）占重要組成部分，其引起的肢體腫脹更嚴重，發生下肢靜脈血栓后遺癥（post-thrombotic syndrome，PTS）的比例高達20%～50%［3］。目前導管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、經皮機械血栓清除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）為其主要治療方法。PMT中以AngioJet應用最早、最廣泛，效果良好，一期血栓清除率高達80%～100%［4-5］。AcoStream導管血栓抽吸裝置可早期清除急性期髂股靜脈內血栓，減少PTS的發生［6-7］。本研究旨在比較AcoStream和AngioJet兩種血栓清除裝置在AIFVT中的臨床應用效果及安全性，為AIFVT的治療提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2019年10月—2023年3月我院血管外科收治的AIFVT患者97例，其中男42例，女55例，年齡31～86歲，平均（54.9±15.4）歲；位于左下肢79例，右下肢18例；發病時間1～14 d，平均（5.1±2.6）d。納入標準：（1）下肢靜脈彩超檢查或術中數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查確診為AIFVT，病變遠端不超過股淺靜脈中段。（2）年齡≤85歲，發病至入院時間≤14 d。（3）治療方式采用AcoStream或AngioJet血栓清除裝置。（4）術后隨訪時間超過6個月。排除標準：（1）合并惡性腫瘤。（2）血栓已累及下腔靜脈。（3）有抗凝禁忌或嚴重出血傾向。（4）預期生存時間＜12個月。（5）嚴重的腎功能不全或碘造影劑過敏。根據患者病情，有溶栓禁忌、輕度腎功能不全、冠心病、心力衰竭、竇性心動過緩患者選用AcoStream血栓清除裝置治療者41例（AcoStream組），合并有貧血、無法取俯臥位患者選用AngioJet血栓清除裝置治療者56例（AngioJet組）。本研究獲得我院倫理委員會審核（批號：2022-173），患者均知情同意并簽署手術同意書。

1.2方法

1.2.1腔內治療所有患者經1%利多卡因注射液局部浸潤麻醉后，由健側股總靜脈入路置入可回收下腔靜脈濾器；隨后采取俯臥位進行彩超引導下穿刺患側腘靜脈，置入鞘管進行下一步血栓抽吸操作。（1）AcoStream組。置入10 F的AcoStream導管（北京先瑞達公司）到達目標血管，負壓泵設定1標準大氣壓（101.325 kPa）。由血栓近心端向遠心端后退式逐段反復抽吸，回抽管內血流較快時暫停并后退導管重新抽吸；若回抽非常緩慢時可斷開連接管或抽吸少許肝素鹽水。抽吸完成1次后復查造影，若未恢復連續血流可再次進行抽吸，反復抽吸3次。若血栓清除滿意（血栓清除率達Ⅲ級），發現髂靜脈狹窄＞85%，則一期行髂靜脈支架置入術［8］；若未恢復血流或較多殘余血栓（血栓清除率達Ⅱ級或Ⅰ級），則需行CDT治療。（2）AngioJet組。置入6 F的Solenl Omni導管（美國波科公司）至血栓段，先在血栓內噴灑尿激酶30萬U，等待約30 min后進行血栓抽吸并以1～2 mm/s速度從遠心端向近心端緩慢推進；復查造影，必要時對殘余血栓段再次重復抽吸1～2次。抽吸時嚴密觀察患者的心率、血壓變化，有無心慌、胸悶等不適。根據AngioJet操作說明［8］把抽吸時間控制在480 s內。后續操作同AcoStream組。見圖1、2。

1.2.2 CDT輔助治療對于髂股靜脈殘留血栓負荷較大、不能恢復血流連續性者（血栓清除率未達到Ⅲ級），留置Unifuse溶栓導管（AngioDynamics，USA）行輔助CDT治療，尿激酶用量30萬～60萬U/d，1～3 d，每日檢測凝血功能；若纖維蛋白原＜2.0 g/L則需減量，＜1.0 g/L則需暫停。定期復查造影，若管腔恢復血流通暢（血栓清除率達Ⅲ級），則結束CDT；若發現髂靜脈受壓狹窄＞85%或閉塞，則需行球囊擴張支架置入術［8］；若溶栓效果不明顯或出現出血則停止溶栓治療。

1.2.3術后治療常規給予低分子量肝素（LMWH）抗凝及消腫等治療，定期復查血常規、凝血功能、肝腎功能，術后3～5 d出院。

1.2.4觀察指標評價2組血栓清除情況、患肢消腫程度、手術時間、術中失血量、是否需輔助CDT治療、尿激酶用量、髂靜脈支架置入、住院時間、住院費用及并發癥發生情況等。計算血栓清除率［9-10］：Ⅲ級，血栓清除率＞90%；Ⅱ級，血栓清除率50%～90%；Ⅰ級，血栓清除率＜50%?；贾[程度：治療48 h后患側大腿（膝上15 cm）及小腿（膝下15 cm）周徑較治療前縮小的值，患肢消腫率=（術前患肢周徑差-術后2 d患肢周徑差）/術前患肢周徑差×100%［11］。

1.2.5隨訪出院后常規口服利伐沙班片（拜耳公司）3周（15 mg，每日2次）+3個月（20 mg，每日1次）+3個月（10 mg，每日1次）。有髂靜脈支架置入者續接口服阿司匹林腸溶片（拜耳公司）100 mg，每日1次，2～3年。穿戴彈力襪1～3個月。出院后1、3、6、12個月定期隨訪，行下肢靜脈彩超或下肢靜脈CT造影（CTV）。觀察有無血栓復發，評估支架通暢情況，有無PTS；采用Villalta評分評估PTS程度［12］：正常0～4分、輕度5～9分、中度10～14分、重度≥15分。

1.3統計學方法采用SPSS 25.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，2組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1 2組患者臨床資料比較2組患者性別、年齡、患肢、發病時間、股青腫、血栓范圍和發病誘因差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組患者手術相關指標比較2組患者手術均成功，血栓清除效果滿意，血栓清除率、患肢消腫程度、輔助CDT、支架置入率、住院時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。與AcoStream組相比，AngioJet組手術時間較長，術中失血量較少，住院費用較高（P＜0.05），見表2。

2.3 2組并發癥情況比較AngioJet組并發癥發生率高于AcoStream組［14.29%（8/56）vs.2.44%（1/41），χ2=32.019，P＜0.05），2組圍手術期均未發生血管破裂、肺栓塞等嚴重不良事件。AngioJet組術中有7例出現一過性的心悸、胸悶、心率減慢等表現，停止操作后1～5 min癥狀消失，但均能耐受并完成治療；AngioJet組有40例術后出現血尿，24 h后恢復正常，1例術后出現輕度腎功能不全，經積極治療后，逐漸恢復正常。AcoStream組1例發生穿刺處血腫。

2.4隨訪結果AcoStream組1例失訪，AngioJet組3例失訪。2組血栓復發率分別為2.4%（1/41）和1.8%（1/56），差異無統計學意義（χ2=0.049，P＞0.05）。2組均無髂靜脈支架閉塞和中、重度PTS發生，2組PTS程度均屬輕度，Villalta評分差異無統計學意義（3.2±1.7 vs.2.9±1.5，t=0.377，P＞0.05）。

3討論

AIFVT為中央型血栓，其臨床表現及結局較周圍型血栓更嚴重，如下肢腫脹更嚴重，甚至引起股青腫，較高的肺栓塞和PTS發生率［13-15］。AIFVT往往合并髂靜脈狹窄，在清除血栓的同時處理髂靜脈病變能取得不錯的臨床結果［3］。近年來，PMT在AIFVT中的應用越來越多，國內主要為AngioJet、Aspirex、AcoStream、Indigo等血栓清除裝置。AngioJet機械性血栓清除裝置較早引入國內，臨床應用時間較長且廣泛，其工作原理為伯努利流體力學原理，即通過高速噴射流體產生局部負壓效應粉碎加抽吸血栓，具有噴藥和抽吸兩種工作模式，術中可先噴灑尿激酶等溶栓藥物，待血栓部分溶解后再進行抽吸，適宜于血栓負荷容量大的患者［16-17］。AcoStream是一款設計獨特的新一代外周血栓抽吸系統，主要由負壓吸引泵、一次性收集罐、一次性連接管及抽吸導管套裝等4部分組成［18］。收集罐中的過濾裝置可把血栓和血液分離開，收集罐帶有體積的刻度顯示，方便估算術中失血量［19］。AngioJet和AcoStream均為臨床中較常用的機械性血栓清除裝置。

本研究應用AngioJet機械性血栓清除裝置治療56例AIFVT，在血栓清除率、失血量等方面表現優異；應用10 F AcoStream血栓抽吸裝置治療41例AIFVT，在血栓清除率、手術時間、血尿等方面表現優異。2組均取得了滿意的血栓清除效果，Ⅲ級清除率高達70%以上，提示兩種清除裝置吸栓效率均較高。另外，2組患者術后48 h患肢消腫程度、行輔助CDT、支架置入率等均無明顯差異，提示AcoStream與AngioJet血栓清除裝置效果相當，且在癥狀緩解、遠期通暢及復發等方面療效相似，與既往研究結果基本一致［18］。AngioJet抽吸過程中可能會出現一過性心悸、胸悶、心率過緩等不適，可能與刺激迷走反射有關［13］，冠心病、竇性心動過緩患者慎用；AngioJet血栓清除裝置術前、術后需補液水化，預防出現腎功能不全，因此心臟功能不全者慎用；由于工作原理不同，AcoStream不會出現此類現象，也不會引起迷走神經反射，其具有肺動脈栓塞的PMT治療適應證［19］。由于AcoStream抽栓前不需要噴灑尿激酶，AcoStream組尿激酶總用量低于AngioJet組，其更適用于有溶栓禁忌的患者［19］，而AngioJet先進行噴灑尿激酶等待20～40 min后再進行抽吸，故AcoStream組手術操作時間較AngioJet組縮短。AngioJet血栓抽吸過程中，破碎的紅細胞釋放出血紅蛋白，經過腎臟排泄出現血尿（血紅蛋白尿），絕大部分患者24 h內可自行消失，對腎功能影響較小，但伴有慢性腎功能不全者慎用［11］。AcoStream組未出現血尿。AcoStream血栓抽吸效率取決于導管腔大小和負壓壓力，負壓過大會導致失血量增加，負壓一般設定為1標準大氣壓，為了獲得更好的抽吸效果，常規采用較粗的10 F、12 F導管，這不可避免伴隨失血量的增加，故AcoStream組失血量明顯高于AngioJet組。10 F、12 F的AcoStream導管不同于6 F的AngioJet導管，入路僅限于患側腘靜脈，無法從健側股靜脈翻山入路及患側小腿深靜脈入路。本研究中AcoStream組41例患者未發生靜脈破裂，提示使用直徑較粗的AcoStream吸栓導管并未增加靜脈管壁及瓣膜的損傷風險；術后靜脈超聲檢查及下肢靜脈造影亦未見重度的瓣膜反流，且2組均無中、重度PTS發生，提示AcoStream吸栓導管與AngioJet導管對靜脈瓣膜無明顯損傷，與既往研究結果基本一致［18］。

筆者認為，AcoStream抽吸前先噴灑尿激酶再進行抽吸往往能取得更好的效果。在操作過程中，保持持續負壓抽吸和導管推送的技巧可以提高吸栓的效率，頭端柔軟的設計可避免血管壁及瓣膜損傷。AngioJet血栓清除裝置需要專機，手術操作復雜，而AcoStream手術操作簡單，易入手，配套設施簡單，更適合在基層醫院推廣使用，且還可應用于四肢動脈栓塞及內臟動脈栓塞［20］。因此，AcoStream血栓抽吸裝置是一種安全、高效的清除血栓的方式。在急性髂股靜脈血栓形成，尤其在股青腫患者中，AcoStream導管血栓抽吸術是值得推薦的一線腔內治療方案。

綜上所述，AcoStream和AngioJet兩種機械性血栓清除裝置治療AIFVT均安全、有效，具有微創、高效、操作簡單和并發癥少的特點。對于有溶栓禁忌、腎功能不全、冠心病、心力衰竭、竇性心動過緩患者宜選AcoStream；對于貧血、無法取俯臥位患者宜選AngioJet。鑒于本研究為單中心、回顧性研究，病例數偏少，隨訪時間較短，因此今后需要開展前瞻性、多中心、大樣本量的研究加以驗證。

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（2024-07-01收稿2024-10-17修回）

（本文編輯陳麗潔）