首次醫療接觸QRS時限與急性ST段抬高型心肌梗死臨床終點關系的單中心研究

摘要：目的探討首次醫療接觸（FMC）QRS時限（QRSd）與急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）30 d臨床終點的關系。方法選取547例STEMI患者，分為QRSd＜100 ms組（306例）和QRSd≥100 ms組（241例），收集患者的臨床資料，心電圖及心臟超聲檢查評估均依據患者FMC檢查結果。以術后當天作為研究起點，出院后進行門診或電話隨訪，直至30 d或出現死亡，以發生主要心血管不良事件（MACE）為主要終點，MACE定義為全因死亡、急性心力衰竭（AHF）、再次血運重建的復合終點，次要終點為AHF。繪制Kaplan-Meier曲線評估MACE及AHF發生率；將QRSd以連續變量和分類變量納入Cox回歸，分析STEMI患者30 d MACE及AHF的影響因素；受試者工作特征（ROC）曲線評估QRSd對STEMI患者30 d MACE發生的預測效能。結果與QRSd＜100 ms組比較，QRSd≥100 ms組心率較快，吸煙史比例較低（P＜0.05）。44例患者出現MACE，其中QRSd＜100 ms組11例，QRSd≥100 ms組33例；17例患者出現AHF，其中QRSd＜100 ms組2例，QRSd≥100 ms組15例。Kaplan-Meier生存分析顯示，QRSd≥100 ms組MACE發生率及AHF發生率均高于QRSd＜100 ms組（P＜0.01）。多因素Cox回歸分析顯示，QRSd延長、QRSd≥100 ms是MACE及AHF的危險因素（P＜0.05）。ROC曲線結果顯示QRSd預測MACE發生的最佳截斷值為111 ms，曲線下面積（AUC）為0.796（95%CI：0.710～0.881），敏感度為0.75，特異度為0.84。結論對于FMC心電圖，與QRSd＜100 ms相比，QRSd≥100 ms可增加急性STEMI患者30 d MACE和AHF的發生風險，且該風險隨QRSd的延長而增加。

關鍵詞：ST段抬高型心肌梗死；心電描記術；心力衰竭；QRS時限；主要心血管不良事件；首次醫療接觸中圖分類號：R542.22，R540.41文獻標志碼：A DOI：10.11958/20241504

A single-center study of the relationship between QRS duration of first medical contact and"linical endpoint in acute ST-segment elevation myocardial infarction

LIU Huan，ZHANG Qi，YAN Qikun，CAO Lu△

Department of Cardiology，the Chest Hospital of Tianjin University，Tianjin 300222，China

△Corresponding Author E-mail：caolutj@126.com

Abstract：Objective To evaluate the relationship between the QRS duration（QRSd）of the first medical contact（FMC）and the 30-day clinical endpoint of acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）.Methods A total of 547 STEMI patients were selected and divided into the QRSd＜100 ms group（306 cases）and the QRSd≥100 ms group（241 cases）.Clinical data of the patients were collected，and electrocardiography（ECG）and cardiac ultrasound were evaluated according to the FMC examination results of patients.The starting point of the study was the postoperative day.Outpatient or telephone follow-up was performed after discharge until 30 days or death，the primary endpoint was major adverse cardiovascular events（MACE），which was defined as the composite endpoint of all-cause mortality，acute heart failure（AHF）and revascularization again，and the secondary endpoint was AHF.Kaplan-Meier curves were drawn to evaluate the incidence rates of MACE and AHF.QRSd was included in Cox regression with continuous variables and categorical variables to analyze influence factors of 30-day MACE and AHF in STEMI patients.The receiver operating characteristic（ROC）curve was used to evaluate the efficacy of QRSd in predicting 30 d MACE occurrence in STEMI patients.Results Compared with the QRSd＜100 ms group，HR was faster and the proportion of smoking history was lower in the QRSd≥100 ms group（Plt;0.05）.MACE occurred in 44 patients，including 11 in the QRSd＜100 ms group and 33 in the QRSd≥100 ms group.AHF occurred in 17 patients，including 2 patients in the QRSd＜100 ms group and 15 patients in the QRSd≥100 ms group.Kaplan-Meier survival analysis showed that the incidence of MACE and AHF were higher in the QRSd≥100 ms group thanthose in the QRSd＜100 ms group（P＜0.01）.Multivariate Cox regression analysis showed that prolonged QRSd and QRSd≥100 ms were risk factors for MACE and AHF（P＜0.05）.ROC curve results showed that the best cutoff value of QRSd for predicting MACE was 111 ms，the area under the curve（AUC）was 0.796（95%CI：0.710-0.881），the sensitivity was 0.75，and the specificity was 0.84.Conclusion Compared with QRSd＜100 ms，QRSd≥100 ms of the FMC can increase the risk of 30-day MACE and heart failure inpatients"with STEMI，and this risk increases with prolonged QRSd.

Key words：ST elevation myocardial infarction;electrocardiography;heart failure;QRS duration;major adverse cardiovascular events;first medical contact

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病），尤其是急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）目前仍是致死致殘的主要原因，當前雖有日趨完善的預防及治療手段，但發病率在我國仍呈上升趨勢，且心肌梗死存活患者心力衰竭、遠期病死率及致殘率仍較高［1］。盡早進行精確的風險分層以及個體化隨訪管理對于全面改善患者預后、提高生活質量以及減輕患者及醫療系統經濟負擔至關重要。心電圖作為一項便捷、經濟、無創的檢查手段，一直以來都是冠心病診療及預后判斷的重要指標，而對于STEMI，如能根據首次醫療接觸（first medical contact，FMC）心電圖信息快速識別高危人群、盡早優化治療，對于該類患者的預后大有裨益。既往研究顯示QRS時限（QRS duration，QRSd）與高血壓、糖尿病、體質量指數（BMI）、心率（HR）等因素相關［2-4］，QRSd延長與心力衰竭、急性心肌梗死（AMI）的高死亡風險相關［5-6］，但對于FMC心電圖QRSd與STEMI患者臨床終點的關系鮮有研究。因此，本研究探討STEMI患者FMC心電圖QRSd與30 d臨床終點的關系，以期更早地識別高危人群，給予更及時的積極治療措施，改善預后。

1對象與方法

1.1研究對象選取2023年6月—2024年7月天津市胸科醫院收治的STEMI患者。納入標準：（1）根據2023年歐洲心臟病學會急性冠脈綜合征管理指南診斷標準，STEMI診斷明確［7］，且為首次發作。（2）發病至來院就診時間（發病時間）為12 h內，且接受了急診冠狀動脈介入術（PCI）治療，包括支架植入術或球囊擴張術。（3）接受指南推薦的STEMI疾病相關藥物治療。排除標準：（1）合并右束支或左束支傳導阻滯。（2）既往患有心力衰竭及心肌病等結構性心臟病，永久起搏器植入術后。（3）服用影響QRS時限相關藥物。（4）非竇性心律，三度房室傳導阻滯合并室性逸搏心律。（5）肝腎功能不全病史。（6）臨床資料缺失。（7）術中死亡。最終共547例患者納入分析，根據患者于我院FMC心電圖QRSd，計算均數為99.81 ms，將患者分為QRSd＜100 ms組（306例），QRSd≥100 ms組（241例）。本研究通過天津市胸科醫院倫理委員會審核批準（2024KY-003-01）。

1.2研究方法通過電子病歷收集臨床基線資料，包括心電圖、年齡、發病時間、血肌酐（SCr）、左心室射血分數（LVEF）、HR、B型鈉尿肽（BNP）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血紅蛋白（Hb）、高血壓、2型糖尿病、陳舊性腦梗死、吸煙史、冠心病史，心電圖及心臟超聲檢查評估均依據患者FMC檢查結果，心電圖檢查走紙速度均為25 mm/s，由QRS起始部至終末部再次精確測量QRSd。以術后當天作為研究起點，出院后進行門診或電話隨訪，直至30 d或出現死亡，以發生主要心血管不良事件（MACE）為主要終點，MACE定義為全因死亡、急性心力衰竭（AHF）、再次血運重建的復合終點，次要終點為AHF。

1.3統計學方法采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制Kaplan-Meier曲線評估MACE及AHF發生率，進行Log-rankχ2檢驗；采用Cox比例風險回歸模型對STEMI患者30 d MACE及AHF的發生進行單因素及多因素分析，采用受試者工作特征（ROC）曲線評估QRSd對STEMI患者30 d MACE發生的預測效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 2組基線資料比較與QRSd＜100 ms組比較，QRSd≥100 ms組HR較快，吸煙史比例較低（Plt;0.05），其他基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組主要及次要終點事件發生情況比較共44例患者出現MACE，其中QRSd＜100 ms組11例，QRSd≥100 ms組33例。共17例患者出現AHF，其中QRSd＜100 ms組2例，QRSd≥100 ms組15例。Kaplan-Meier生存分析顯示，QRSd≥100 ms組MACE發生率（Log-rankχ2=18.259，P＜0.01）及AHF發生率（Log-rankχ2=13.885，P＜0.01）均高于QRSdlt;100 ms組，見圖1、2。

2.3 Cox回歸分析分別以QRSd（連續變量）和QRSd（分類變量，QRSd＜100 ms=1，QRSd≥100 ms=2）為自變量，以MACE（發生=1，未發生=0）和AHF（發生=1，未發生=0）為因變量行單因素Cox回歸分析。結果顯示QRSd延長、QRSd≥100 ms是患者發生MACE和AHF的影響因素（P＜0.05），見表2、3。校正年齡、LVEF、SCr、HR，多因素Cox回歸分析顯示，QRSd延長、QRSd≥100 ms是MACE的危險因素（Plt;0.05）；校正年齡、LVEF變量，多因素Cox回歸分析顯示，QRSd延長、QRSd≥100 ms是AHF的危險因素（P＜0.05），見表4—7。

2.4 QRSd對STEMI患者30 d發生MACE的預測效能ROC曲線結果顯示QRSd預測MACE發生的最佳截斷值為111 ms，曲線下面積（AUC）為0.796（95%CI：0.710～0.881），敏感度為0.75，特異度為0.84（P＜0.01），見圖3。

3討論

對于STEMI，FMC的臨床信息，尤其是心電圖對病情評估至關重要，且心電圖表現隨著時間的推移會出現動態變化，包括QRSd。本研究針對行急診PCI治療的STEMI患者FMC心電圖的QRSd是否與30 d MACE發生風險相關進行探討，考慮STEMI的首選治療仍是直接介入治療，僅當條件不允許時才考慮行溶栓治療，因而對溶栓治療的患者進行了剔除。

STEMI造成QRSd延長的可能原因為：（1）缺血等因素可擾亂心肌正常傳導功能。（2）壞死的心肌細胞釋放大量的鉀離子，導致心肌細胞傳導速度減慢和去極化時間延長，最終導致QRSd延長［8］。而QRSd能否作為AMI患者MACE事件發生風險的預測因子目前相關研究結果仍存在分歧。Moledina等［2］納入240 866例急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，分為QRSd＞120 ms及QRSd＜120 ms 2組，結果顯示2組院內死亡率及MACE發生率差異無統計學意義，該研究未說明2組患者的心電圖記錄距發病的時間，有可能對結果產生影響。Almer等［9］對77例首發STEMI患者采用心臟磁共振成像檢查相關指標來評估QRSd與STEMI病情嚴重程度的關系，結果顯示QRSd的延長與患者病情嚴重程度無顯著關系，但該研究樣本量較小，且心臟磁共振成像相關指標是否可直接評估STEMI患者的心肌損傷情況并不明確。Nwakile等［10］對449例STEMI患者的研究結果顯示，QRSd≥100 ms的STEMI患者30 d及1年死亡風險增加。本研究結果顯示，FMC心電圖QRSd≥100 ms較QRSd＜100 ms STEMI患者30 d MACE發生風險顯著增加，與以往研究不同，本研究首次以FMC心電圖QRSd為標準，更具有臨床意義，且隨著QRSd增加，MACE風險增加，最佳截斷值為111 ms，但本研究探討的為STEMI經急診PCI治療后30 d內MACE發生風險，不應隨意擴展適用人群。

既往已有研究顯示，QRSd延長與心力衰竭的病情重、預后差相關，且QRSd已被納入心力衰竭患者心臟再同步化治療的評估指標。蔣美燕等［11］研究顯示，AHF患者的QRSd隨病情加重而升高，該研究將QRSd與血清血管生成素樣蛋白（angptl）2、angptl7及可溶性致癌抑制因子2（sST2）相結合對AHF病情進行預測，更具臨床意義；Suzuki等［12］將QRSd≤95 ms納入預測心源性休克患者能否脫離機械循環支持的模型中，該研究的心源性休克患者多為AMI所致，這也可能說明QRSd的延長與更嚴重的心肌缺血以及心力衰竭相關。本研究顯示，FMC心電圖QRSd≥100 ms是30 d AHF的危險因素，但本研究未進行更長時間的隨訪，且未納入發生惡性心律失常的結局，QRSd可否成為一個早期評估AMI后心力衰竭發生風險、預后及調整植入型心律轉復除顫器、心臟再同步化治療植入指征的預測因子仍需進一步研究。另外，本研究只觀察了FMC心電圖QRSd，未進行多次心電圖隨訪，而既往有研究［6，8］顯示，QRSd的動態變化有可能影響心肌梗死、心力衰竭等心臟疾病臨床結局，對于STEMI患者，動態監測QRSd的變化是否對臨床結局有影響，需要進一步研究。

綜上所述，本研究發現對于FMC心電圖，與QRSd＜100 ms相比，QRSd≥100 ms可增加急性STEMI患者30 d MACE及AHF的發生風險，且隨著QRSd的延長，MACE發生風險隨之增加。但本研究為單中心觀察研究，樣本量較小，所收集的數據存在局限性，仍需進一步的大型多中心、前瞻性、隨機對照研究探討是否可將FMC QRSd納入STEMI患者風險預測模型，對STEMI進行風險分層，從而對高危人群進行更有針對性的監測和治療。

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（2024-10-09收稿2024-11-04修回）

（本文編輯李志蕓）