雙眼視功能檢查與視覺訓練的臨床應用（三）

上一章節，筆者系統地介紹了雙眼視功能檢查的順序、調節和聚散檢查的分析方法、調節異常和聚散異常的關系，以及如何做好視功能異常的診斷。本文中，筆者將繼續介紹雙眼視功能檢查與視覺訓練的臨床應用。

1 正/負相對性聚散范圍

正/負相對性聚散范圍檢查，又稱融像范圍檢查，是視功能評估中的一項重要檢查。正/負相對性聚散范圍檢查在臨床實踐中能夠幫助視光行業解決以下關鍵問題：

a.對于外隱斜患者，如何精確量化其所需的足矯正甚至過矯正程度；對于內隱斜患者，如何確定適當的欠矯正量？

b.如何準確地為患者開具棱鏡處方，并對其進行量化？

c.視覺訓練時，如何設定合理的訓練目標？

1.1 正/負相對性聚散范圍檢查的相關概念

需求：在視標距離變化時，保持鏡片或棱鏡固定不變的情況下，調節刺激與聚散刺激的變化。需求線由不同視標距離上相應的調節刺激和聚散刺激點連成。例如：

在6m（遠距）處，調節刺激為0D，聚散刺激為0△。

在40cm（近距）處，調節刺激為2.50D，聚散刺激為15△。

正相對聚散（PRC）：從需求線到BO界限。

負相對聚散（NRC）：從需求線到BI界限。

正融像性聚散（PFC）：從隱斜線到BO界限。

負融像性聚散（NFC）：從隱斜線到BI界限。

融像性聚散需求：隱斜線與需求線之間的水平距離，代表在特定距離上的聚散需求量。在調節的語境中，這相當于調節需求或調節刺激。

儲備：在滿足需求后，仍可用的融像性聚散量。在調節的語境中，這類似于正相對調節（PRA），即在滿足近距離（40cm）的調節需求后，還能提供的額外調節量，PRA反映了調節的儲備能力。

對于外隱斜，這種儲備稱為正融像性儲備聚散（PFRC），其值等于PRC。

對于內隱斜，這種儲備稱為負融像性儲備聚散（NFRC），其值等于NRC。

融像性聚散與相對性聚散的關系如下：

PFC = PRC - 隱斜

NFC = NRC + 隱斜

其中，外隱斜以負值表示，內隱斜以正值表示。

1.2 Sheard 準則

Sheard準則的必要條件是，融像儲備量至少為需求量的2倍。因此，正融像儲備應等于外隱斜量的2倍；負融像儲備應等于內隱斜量的2倍。

這一原則與視光同仁在學習老視知識時提到的“調節幅度一半原則”相似：只有當使用的調節力小于調節幅度的一半時，顧客才會感到舒適并能夠持續注視。將這一概念應用于聚散，便得到了Sheard準則。換言之，將調節幅度替換為融像儲備，將調節需求替換為隱斜，便更容易理解。

Sheard準則的數學表達為：R ≥ 2.00D（其中R代表儲備量，D代表需求量）。例如：

在40cm處，若存在6△exo，則至少需要12△的正融像性聚散才符合Sheard準則。即在40cm處測得隱斜為-6△（需求量），雙眼集合BO側的模糊點應大于+12△（儲備量）以符合Sheard準則。若雙眼集合BO側的模糊點小于+12△，則不符合準則，可能導致視疲勞。

模糊點標志著融像性聚散儲備的極限，超出此點，增加聚散刺激則需調用調節性聚散來代償，從而增加調節量，導致視標模糊。因此，模糊點是正融像性聚散儲備的邊界。Sheard準則尤其適用于外隱斜的情況。

1.2.1 棱鏡處方的量化"

為了確定在特定測量距離下所需棱鏡量以滿足Sheard準則，可以采用以下任一方法：

a.逐步調整棱鏡量直至R=2.00D。

b.使用公式P=（2/3）D -（1/3）R。 其中P表示所需的棱鏡量（D和R均取正值）。 當P為負值或0時，表明無需棱鏡即可滿足Sheard準則。對于外隱斜使用BI，對于內隱斜使用BO。例如：

患者存在8△exo（需求D），BO側模糊點為9△（儲備量），則所需棱鏡量為： P=（2/3）D -（1/3）R =（2/3）8-（1/3）9 = 2.33△。 因此，為了符合Sheard準則，應給予2△BI的棱鏡處方。

1.2.2 球鏡的欠矯正或過矯正量化

通過改變原有球鏡度數或進行視覺訓練，也可以達到Sheard準則。

遠距主覺驗光的球鏡度數可通過公式 S = P/A 計算得出（S表示球鏡度數的變化量；P為上述公式計算出的所需棱鏡度，BO為正、BI為負；A表示梯度性AC/A）。當AC/A較高時，正鏡附加最有效。以上例子中，若梯度性AC/A為4：1，則S=-2.33/4=-0.58D。

即可通過近視過矯正0.50D來滿足Sheard準則。

1.2.3 確定視覺訓練的目標"

在上述例子中，通過視覺訓練將BO側的模糊點推至8△×2=16△，以符合Sheard準則。因此，將BO側的模糊點提升至16△即為視覺訓練的目標。

1.3" 1：1規則

Saladin提出的1：1規則適用于內隱斜的情況，該規則指出BI（雙眼視近）的恢復點應至少與內隱斜的大小相等。

BO（雙眼視遠）棱鏡的需求量可以通過以下公式計算：

BO棱鏡 =（內隱斜 - BI恢復值）/ 2

如果計算結果為負值或0，則表示無需使用棱鏡。

1.3.1 棱鏡處方的量化"

例如： 舉例而言，患有內隱斜的患者在40cm處測得8△eso，BI的恢復點為8/10/4。 根據公式計算所需棱鏡量：BO棱鏡=（8 - 4）/ 2 = 2△，因此，該患者需要2△BO的棱鏡處方。

1.3.2 確定視覺訓練的目標"

通過視覺訓練，目標是提高BI的恢復點推到8△（即訓練目標），以符合1：1規則。

1.4 Percival準則

Percival準則與Sheard準則的區別在于，Percival準則不考慮隱斜的角度。根據Percival準則，在特定的測試距離下，需求點或正位眼點（“0△”位）應位于聚散度范圍的中間1/3區域。若不滿足此條件，則可能需要通過棱鏡、球鏡調整或視覺訓練來達到準則。例如：

患者A在40cm處的聚散度范圍為BO：15/18/12，BI：9/12/7，如圖1所示，正位眼點位于BI和BO界限的中間1/3區域內，符合Percival準則。

患者B在40cm處的聚散度范圍為BO：20/24/14，BI：4/7/3，如圖2所示，正位眼點位于BI和BO界限的中間1/3區域外，不符合Percival準則，可能導致視疲勞。

Percival準則的公式為：P = 1/3G - 2/3L，其中，P代表所需處方的棱鏡量，G代表聚散度范圍較寬的一側，L代表較窄的一側。如果P為0或負值，表明符合Percival準則，無需棱鏡矯正。

1.4.1 棱鏡處方的量化"

對于患者B，棱鏡處方計算如下：P=1/3（20）- 2/3（4）= 4△BO。

1.4.2 對欠矯正或過矯正的球鏡定量"

一旦確定了棱鏡度，可以通過公式S=P/A來計算球鏡的調整量，以滿足Sheard準則。若患者B的AC/A值為6：1，則S=4/6=0.66D，即通過增加+0.66D的球鏡來符合Percival準則。

1.4.3 視覺訓練目標的確定"

通過視覺訓練，將BI側的模糊點推至-10（訓練目標），如圖3所示，以符合Percival準則。

雖然棱鏡處方、球鏡光度調整和視覺訓練均可用于滿足視覺準則，但鑒于棱鏡適應和球鏡調整可能加劇近視發展，臨床推薦首選視覺訓練。若訓練效果不佳或無效，再考慮棱鏡處方和球鏡光度調整。

2 常用視覺訓練工具的簡單分類

非斜視性雙眼視異常主要涵蓋融像異常和功能性眼球運動異常。融像性異常可因注視視標不同而有不同的表現，如集合異常、散開異常、集合范圍異常以及由弱視或屈光差異引起的單眼抑制等感覺障礙。針對此類異常，目前國內外用于非斜視性雙眼視異常的儀器設備非常多，美國就有至少100種以上。盡管廠商提供了訓練方法和視頻教程，但治療的關鍵在于精準的視功能檢查、分析，以及為患者量身定制訓練工具和方案，并實施定期復查與調整（見圖4）。

視覺訓練工具種類繁多，但結構和操作原理相對簡單，同一種原理可衍生出多種訓練工具。以下為常用視覺訓練工具的分類：

a.濾光工具：包括紅綠片、偏振片和液晶濾光鏡，應用于紅綠立體圖、可變矢量圖、定量矢量圖、偏正光立體圖等。

b.光學器件：涉及鏡片、棱鏡和鏡面，例如雙面鏡、反轉棱鏡、棱鏡拍、塊狀三棱鏡等。

c.立體視覺訓練器：如鏡面立體鏡、Bernell立體鏡、實體鏡等，用于立體視覺訓練。

d.孔徑與光路訓練：孔徑訓練儀（裂隙尺）等，通過改變光路進行視覺訓練。

e.紙質訓練材料：包括同心圓、救生圈卡、自由空間融合卡、聚散球（Brock線）、字母追蹤、線條追跡等。

f.脫抑制訓練工具：如紅綠鏡和筆燈、垂直分離棱鏡、障礙閱讀器等，專門用于治療單眼抑制。

g.計算機輔助軟件：提供數字化視覺訓練程序，增強訓練的互動性和個性化。

實施視覺訓練項目時，關鍵難點在于向患者清晰闡述工具操作、訓練流程和原理，同時還需幫助患者克服訓練的單調乏味和疲勞感，以提升其依從性。

3 雙眼視檢查和視覺訓練的流程

上述內容涉及雙眼視功能檢查、非斜視性視覺功能異常及視覺訓練等專業知識，遠超出常規的“驗光配鏡”服務，對未曾涉足的同仁而言可能頗為生疏。以下筆者將通過一個具體案例的處理流程，展示雙眼視功能檢查和視覺訓練的實際操作。

需注意的是，雙眼視功能異常的診斷與治療極為復雜且多變。下文提供的案例及其方法和流程具有一定的示范性，主要供初學者了解工作流程之用，并不保證適用于所有情況。

患者：李某，女，12歲，戴框架鏡矯正近視2年，每日使用電腦約1小時。近期配鏡后，自述做作業時注意力分散，視物模糊，時有串行和眼眶脹痛的癥狀。

a.癥狀評估

評估患者的主訴是否指向雙眼視覺異常。初學者可參考非斜視性雙眼視功能異常的典型癥狀，判斷患者癥狀是否相符。

b.基礎視光檢查

檢查結果如下：

原框架鏡光度：

OD：-2.00DS=1.0

OS：-2.50DS=1.0

近距遮蓋試驗：眼球內轉明顯，提示可能有外隱斜。

主視眼：左眼

睫狀肌麻痹驗光：

OD：-2.25DS=1.0

OS：-2.75DS=1.0

主覺驗光：

OD：-2.00DS=1.0

OS：-2.50DS=1.0

單眼視力矯正結果提示低度近視。結合遮蓋試驗結果和患者主訴，疑似集合功能問題，需進一步檢查。

c.雙眼視功能檢查

進行調節和集合功能檢測，包括水平隱斜、融像性集合范圍、調節幅度與集合近點等，具體結果見表3。由于集合與調節功能是相互聯動的，接下來需對調節功能進行詳細檢查。調節檢查的結果如表4所示。

d.識別異常檢查結果及其判斷依據

與調節和集合功能障礙的診斷標準（見表5和表6）對比，發現不正常的檢查結果如下：

40cm近距：20△exo，外隱斜過大，超出正常范圍（正常值近距隱斜：3△±3△外隱斜）。

梯度性AC/A：2：1，低于正常值（正常值：3/1～5/1或4/1～6/1）。

正融像性集合PRV：5m：4/7/4，40cm ：6/8/5，略低于標準。

集合近點檢查（NPC）：10cm破裂、12cm恢復，大于正常值（破裂點3cm±4cm、恢復點5cm±5cm）。

負/正相對調節NRA/PRA：OD：+1.50D/-3.00D，

OS：+1.50D/-3.00D，負相對調節略低（正常值：NRA：+1.75D～+2.25D；PRA：-1.75D～

-3.00D）。

初步診斷：集合不足。

e. 制訂針對性的處理方案

針對集合不足和外隱斜的處理，原則上選擇球鏡過矯正（依據Sheard準則計算所需過矯正量）。為防止近視過矯正可能加速近視發展，優先考慮視覺訓練。

若癥狀較輕，可使用聚散球、裂隙尺等簡單工具在家自行訓練。鑒于患者癥狀明顯，近距外隱斜較大，建議先在專業訓練室進行訓練。

訓練原則與方法：

a.根據Sheard準則設定訓練目標，并分階段實施；

b.訓練難度應由簡至繁，分階段進行集合刺激訓練，并配合調節訓練；

c.每項訓練完成后記錄時間，再進行下一項；

d.定期復查：評估訓練后的癥狀改善情況，進行視功能檢查（調節、集合），根據主訴和檢查結果調整訓練方案。

4 開展視覺訓練項目的學習計劃（供參考）

4.1 了解雙眼視功能和視覺訓練的相關概念

學習人員：視光師、訓練師、助理、視光門診管理者。

學習重點：

a.了解調節異常和非斜視性雙眼視異常患者的常見癥狀、具體檢查方法和分類；

b.掌握視覺訓練的一般原則、適用人群及改善癥狀；

c.掌握視覺訓練的相關工具及基礎配置；

d.視覺訓練的醫患交流技巧和互相練習。

4.2 家庭視覺訓練工具的使用

學習人員：視光師、訓練師。

學習重點：

a.家庭視覺訓練工具的品類和訓練應用；

b.字母表的使用方法及操作；

c.雙面鏡、視力卡的使用方法及操作；

d.聚散球的使用方法及操作。

4.3 訓練室基礎訓練工具的使用

學習人員：驗光師、訓練師。

學習重點：

a.訓練室訓練工具的構成，每種訓練工具的規格及訓練應用；

b.偏光矢量圖的使用方法，繩圈、小丑、軌道圖；

c.紅綠立體圖的使用方法；

d.融合卡、集合卡的使用方法：救生圈卡、偏心環卡、偏心的同心圓卡、自由空間卡；

e.閱讀單位的使用方法：偏光、紅綠閱讀單位；

f.裂隙尺的使用方法。

4.4 相關功能檢查及方法

學習人員：視光師、訓練師。

學習重點：

Worth 4 dot法和結果判斷，立體視檢查、色覺檢查、調節檢查方法，推進法、負鏡片法測調節幅度，負相對調節NRA/正相對調節PRA，調節反應BCC、調節靈敏度Flipper、集合功能檢查，水平隱斜檢查（馬氏桿檢查法 、von Graefe法），正負融像性集合范圍，集合近點，AC/A（計算法、梯度法），Sheard、1：1、Percival 準則的應用。

4.5 視覺訓練流程和實際應用

學習人員：視光師、訓練師。

學習重點：

a.視覺訓練流程，相關視功能檢查、視覺訓練的表單的使用；

b.熟悉各類檢查的正常值、診斷的參考標準；

c.異常雙眼視中調節異常的訓練流程；

d.異常雙眼視中集合異常的訓練流程；

e.患者的篩選及病例分析。

5 總結

在臨床實踐中，雙眼視功能檢查與視覺訓練的臨床應用，涵蓋了正/負相對性聚散范圍檢查、準則指導下的棱鏡處方與訓練目標設定，以及多種視覺訓練工具的使用。通過案例分析，展示了雙眼視功能檢查和視覺訓練的流程，并提供了處理集合不足和外隱斜的方案。在臨床實踐中，雙眼視功能的檢查和分析對于診斷和治療多種視覺問題至關重要。在接下來的篇章中，筆者將繼續深入探討雙眼視相關的問題，旨在為讀者帶來更全面和深入的認識。o

作者簡介：上海新虹橋國際醫學園區美視美景眼科中心院長