血栓彈力圖在骨科創傷患者圍術期的研究進展

【摘要】對于骨科創傷患者，由于手術和創傷可能引發凝血功能的異常，圍術期易出現血栓或出血風險增加等情況，進而對手術效果和康復進程產生不良影響。血栓彈力圖（TEG）是一種能夠動態監測血液凝固過程的檢測技術，通過記錄血液凝塊形成和溶解的全過程，實時反映凝血狀態，為臨床提供及時、準確的凝血信息，對于制訂個性化的抗凝或止血方案、降低圍術期血栓形成或出血風險、促進骨科創傷患者康復具有重要意義。基于此，現對TEG設備構成及工作原理、主要參數及其意義、在臨床圍術期中的應用、局限性等進行綜述，以期為骨科創傷患者的臨床治療提供參考依據。

【關鍵詞】血栓彈力圖；骨科創傷；圍術期；藥物療效監測

【中圖分類號】R683.42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.05.0135.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.05.045

有研究顯示，全球每年大概有580萬人因創傷性疾病而死亡，其中創傷性出血是導致患者死亡的主要原因之一[1]。骨科創傷手術具有較高的出血風險，失血過多會造成患者生命體征不穩定，不僅會增加手術風險，還可能導致術后并發癥的發生，同時，骨科手術后易出現下肢深靜脈血栓，是造成患者圍術期死亡的重要因素[2]。因此，及時有效監測和調控患者圍術期凝血狀態對于改善骨科創傷患者的預后至關重要。傳統的凝血功能檢測方法只能提供靜態的、局部的信息，難以全面反映患者的凝血狀態，常用的凝血四項、D-二聚體等檢測指標，雖在臨床上廣泛應用，但難以精準預估患者血栓形成或出血風險[3]。血栓彈力圖（TEG）能實時監測血液凝固的全過程，提供包括血栓形成、穩定和溶解等多個狀態的信息，進而更全面地評估患者的凝血狀態，為臨床實踐提供更精準的指導[4]。基于此，現對TEG設備構成及工作原理、主要參數及其意義、在臨床圍術期中的應用、局限性等進行綜述，為臨床提供參考。

1 TEG設備構成及工作原理

TEG設備主要由血樣杯、探針、加熱系統、數據采集和分析系統等組成。其工作原理基于血液凝固過程中的物理特性變化。其通過模擬人體內環境，利用物理方法將血液凝固過程中血塊的彈性強度轉換成圖形表示。TEG能夠實時監測從凝血因子激活到纖維蛋白溶解的全過程，反映血凝塊形成的速率、強度及穩定性，從而判斷患者的凝血和纖溶狀態，不僅能夠快速識別凝血功能障礙，還能指導個性化的抗凝和輸血治療策略，從而有效提升患者治療的安全性和有效性[5]。TEG包含多個參數，每個參數都對應血液凝固過程中的不同階段和特性，通過分析這些參數，臨床可全面了解患者的凝血狀態，包括凝血因子活性、血小板功能、纖維蛋白原水平等，從而為臨床決策提供重要依據。

2 TEG主要參數及其意義

TEG主要參數包括反應時間（R）、凝固時間（K）、凝固角（α角）、最大振幅（MA）、綜合凝血指數（CI）和血塊穩定性。

2.1 R值 R值是TEG分析中的關鍵指標之一，其表示從血液樣本開始檢測至纖維蛋白開始形成的時間。該參數反映凝血因子激活和初始纖維蛋白形成的速度，對于評估患者的凝血狀態具有重要意義[6]。R值參考范圍為5～10 min，R值縮短通常代表凝血因子活性較高，凝血過程啟動迅速，這種情況通常見于健康人群或某些凝血功能亢進的疾病狀態；相反，如果R值延長，則可能提示凝血因子缺乏或抗凝因子過高。這可能是由于先天性或獲得性凝血因子缺陷、使用抗凝藥物或其他影響凝血過程的病理狀態[7]。另外，若在血液樣本中添加抗凝物質，同樣會引起R值延長。

2.2 K值 K值是指纖維蛋白形成至一定強度所需的時間，通常定義為從R值終點至TEG曲線達到20 mm振幅的時間段。K值反映纖維蛋白形成的速度和強度，對于評估凝血功能具有重要意義。K值參考范圍為1～3 min，K值較短代表纖維蛋白形成迅速，凝血系統呈高凝狀態；K值延長則可能提示纖維蛋白生成障礙或凝血因子缺乏，凝血系統呈低凝狀態[8]。

2.3 α角 由TEG測量的α角通常是指TEG曲線中從R值終點至K值終點之間的夾角，但關于α角存在一些不同的界定方式[9]，如：⑴以振幅1 mm或2 mm的點作為切點，由此得到的曲線切線同水平線之間的夾角；⑵通過振幅20 mm的點及曲線分裂點，所連直線與水平線之間的夾角；⑶由振幅1 mm或2 mm的點與振幅20 mm的點所構成的直線與水平線之間的夾角。α角的計算值會因定義差異而變化，然而這種變化在臨床應用上的具體影響目前仍不清晰。α角主要反映血凝塊強度增加速率，其正常參考范圍為53°～72°，數值大小主要與血小板功能和纖維蛋白有關。α角增大表示血小板和纖維蛋白活性越強烈，血凝塊強度增加速率加快，凝血系統呈高凝狀態；反之，α角減小則提示纖維蛋白與血小板功能減弱，凝血系統呈低凝狀態[10]。臨床可以根據α角的變化來評估患者的凝血狀態，并據此調整治療方案，以達到最佳的止血效果和預防血栓并發癥。

2.4 MA值 MA值是指TEG圖形上血凝塊的最大強度，也是最大血塊硬度，反映血小板的聚集功能和纖維蛋白的交聯程度。MA值主要由血小板數量和功能及纖維蛋白原水平決定，MA值增大代表血小板數量增多或功能亢進，纖維蛋白原水平升高，凝血功能增強；反之，MA值減小則提示血小板數量減少或功能降低，纖維蛋白原水平降低，凝血功能減弱[11]。臨床可以根據MA值的變化評估患者的血小板功能和纖維蛋白原水平，從而制訂相應的治療方案。朱家佳等[12]認為，TEG對腰椎術后凝血狀態變化情況的檢測具有更高的準確率及敏感度，TEG的MA值可有效預測下肢深靜脈血栓的發生，將MA值=63.5 mm用于指導抗凝治療。胡學亭等[13]發現，TEG是判斷骨科圍術期高凝狀態的敏感指標之一，該研究以MA值超過70 mm為血液高凝，血栓風險形成較高，可用于診斷下肢深靜脈血栓的發生。MA值正常參考范圍因檢測方法和設備不同而有所差異，但通常在50～70 mm之間，同時患者個體差異及不同骨科手術的納入標準不同也會對MA臨界值產生影響。此外，在骨科手術中，使用不同材料的植入物和骨水泥同樣可能引起患者血液凝固狀態的改變，進而影響MA臨界值。

2.5 CI值 CI值是一種通過綜合分析TEG的4個主要參數（R值、K值、α角、MA值）來評估血液凝固狀態的指標，主要是指TEG檢測中反映血液凝固速率的一個參數，它能夠提供關于凝血啟動時間的直接信息，計算公式CI=0.122 7×R+0.009 2×K+0.165 5×MA－0.024 1×α角－5.022 0，顯示血液樣本的整體凝血狀態，CI值的正常范圍為-3～+3，當CI值lt;-3時，表示凝血啟動時間延長，可能存在凝血功能障礙；而CI值gt;+3時，則提示凝血啟動時間縮短，患者可能處于高凝狀態[14]。

2.6 血塊穩定性 血塊穩定性是指血液凝固后形成的血塊在體內維持其結構和功能的能力，穩定的血塊能夠有效地止血；同時，在止血后能夠適時地被機體降解和清除，避免造成血管阻塞或血栓形成。在TEG檢測中，血塊穩定性可以通過分析MA值來評估，主要包括MA確定后30 min血凝塊減少速率（LY30）和MA確定后60 min血凝塊減少速率（LY60），反映血塊的纖溶活性，LY30和LY60值越高代表血塊溶解過快，患者可能面臨出血風險；相反，LY30和LY60值越低則表示血塊溶解過慢，可能導致血栓形成的風險增加[15]。因此，通過監測LY30和LY60，臨床可以對患者的出血和血栓風險進行評估，并據此調整治療策略。

3 TEG在骨科創傷患者圍術期的應用

3.1 指導輸血 骨科創傷患者造成凝血功能障礙的原因是多方面的，包括手術創傷、失血、組織損傷及應激反應等，會導致機體凝血系統和纖溶系統的失衡，從而增加出血或血栓形成的風險。因此，在圍術期準確評估患者的凝血狀態對于預防出血和血栓形成等并發癥至關重要。

既往臨床對輸血指征的判斷主要依賴傳統的凝血功能檢測（常規凝血四項），然而，這些檢測方法未能全面反映患者的凝血狀態，尤其是在骨科創傷患者中，由于其凝血功能障礙的復雜性，傳統檢測方法的局限性更明顯。而TEG作為一種功能性的凝血監測工具，能夠通過模擬體內凝血過程，提供全面評估凝血功能的方法，盡早識別凝血障礙并明確出血原因，且TEG能夠迅速檢測全血的凝血過程和纖維蛋白的溶解情況，依據快速TEG定向輸血策略，實施目標導向治療，指導使用抗纖溶藥物及血液制品，從而降低病死率[16]。TEG參數與輸血成分之間的關系[17]：⑴若R值延長，表示凝血因子被激活，凝血過程變緩。這提示患者出血是由于凝血因子數量減少或其功能減弱。在這種情況下，應給予新鮮冰凍血漿以補充凝血因子，從而減少凝血啟動所需時間，有效控制出血；⑵若α角減小或K值延長，表示患者血液呈現低凝狀態，存在出血風險，這主要是由于患者凝血系統中纖維蛋白原的缺乏或功能減弱，以及凝血酶生成不足，導致纖維蛋白與血小板的交聯速度減慢，此時應考慮輸注冷沉淀或新鮮冰凍血漿；⑶若MA值降低，表示血小板與纖維蛋白的交聯作用減弱，使凝血塊的最大硬度降低，表現為血小板型低凝狀態，此時應進行血小板輸注。Kim等[18]研究顯示，輸注同種異體血液制品會增加全髖關節置換術后手術部位感染風險，影響手術效果。然而，TEG可以顯著降低血液制品的使用量，同時還能縮短術后住院時間、降低再手術的可能性以及短期的死亡率，這可能是因TEG減少對同種異體血液制品的需求，并且能夠通過即時檢測來區分術后凝血障礙和手術引起的出血。雖然TEG在指導成分輸血方面顯示出顯著的優勢，但目前尚無指南建議將TEG完全取代常規凝血檢測，仍需更多的臨床試驗來驗證。

3.2 藥物療效監測

⑴低分子肝素 低分子肝素是一種廣泛應用于臨床的抗凝藥物，通過抑制凝血因子Ⅹa和凝血因子Ⅱa來發揮抗凝作用，從而減少血栓形成的風險[19]。在骨科創傷患者中，使用低分子肝素可以有效預防深靜脈血栓和肺栓塞的發生，這對于術后恢復具有重要意義。然而，使用低分子肝素也存在出血風險。TEG技術在這一領域顯示出獨特的優勢。通過監測TEG參數，臨床可以實時了解患者的凝血狀態，進而調整低分子肝素的劑量，以達到最佳的抗凝效果，同時減少出血風險。靳延利等[20]選取74例行髖關節置換術治療的中老年患者，分為研究組和對照組，研究組患者術前48 h給予低分子肝素鈣進行治療，對照組患者術前未給予任何預防措施，檢測TEG參數，結果顯示研究組R值時間明顯長于對照組，血栓硬度值（G值）低于對照組，說明TEG檢測術前應用低分子肝素可促進下肢靜脈血液回流，改善血液高凝狀態，降低血栓發生率。

⑵氨甲環酸 氨甲環酸是一種抗纖溶藥物，通過抑制纖溶酶的活性來減少纖維蛋白的溶解，從而穩定血栓，防止出血[21]。在骨科創傷患者中，氨甲環酸的使用可以減少術后出血，促進傷口愈合，但過度抑制纖溶系統可能導致血栓形成的風險增加，因此，氨甲環酸的使用也需謹慎。TEG可以提供關于血液凝固和纖溶狀態的詳細信息，可用于檢測輸注氨甲環酸后的血液狀態，進而評估氨甲環酸的治療效果，并可以根據結果及時調整劑量。Xu等[22]選取207例全髖關節置換術患者，分為氨甲環酸局部應用組、氨甲環酸靜脈注射組和對照組，結果顯示局部應用和靜脈注射在止血效果方面相似，但經TEG發現靜脈注射更能提升凝血功能。

⑶阿哌沙班、利伐沙班 阿哌沙班、利伐沙班是兩種新型口服抗凝藥物，通過選擇性地抑制凝血因子Xa，從而阻斷凝血級聯反應，減少血栓形成的風險[23]。阿哌沙班和利伐沙班在骨科手術后的應用可以降低血栓相關并發癥發生率，但其抗凝作用較強，在使用過程中需要密切監測，避免出血事件的發生。TEG作為一種評估血液凝固狀態的工具，可用于監測上述抗凝藥物的治療效果，及時發現凝血功能異常，并根據TEG檢測結果調整阿哌沙班或利伐沙班的劑量，以達到最佳的治療效果并保證安全性。盡管TEG在藥物療效監測方面具有一定價值，但目前仍需更多的臨床數據來支持其在常規臨床實踐中的應用。

4 TEG的局限性

盡管TEG在監測抗凝藥物治療效果方面顯示出較大的潛力，但其在臨床應用中仍存在一些局限性。首先，TEG設備成本較高，這可能限制其在資源有限的醫療機構中的普及；其次，TEG結果的解讀需要一定的經驗，不同操作者之間可能存在主觀差異，這可能影響結果的準確率和可重復性；此外，TEG參數的正常范圍在不同個體間存在差異。因此，需要建立更個體化的參考標準，以提高其臨床應用的準確率。

5 小結與展望

TEG作為一種新興的凝血功能檢測技術，可以提供實時、全面的凝血狀態評估，有利于在骨科創傷患者圍術期作出有關輸血、預防及治療血栓等更精確的臨床決策。與傳統的凝血功能檢測方法相比，TEG能夠更早地發現凝血功能障礙，為患者提供更個性化的治療方案。但TEG也存在其局限性，部分研究成果尚需更多臨床數據予以證實與支持。因此，TEG有望成為臨床決策的重要輔助工具，幫助臨床更準確地評估患者的凝血狀態，從而制訂更有效的治療方案。

參考文獻

藍書祥，洪建文，郭劍虹，等.潮州市某三級公立醫院創傷患者流行病學特征及救治現狀分析[J].中國當代醫藥， 2024， 31（5）： 147-151.

馬驥，許國強，高化，等.骨科創傷手術患者治療中防治下肢深靜脈血栓形成的有效方法及措施[J].中國骨與關節損傷雜志， 2024， 39（5）： 492-495.

陳敏，曾志，劉建，等.血栓彈力圖和凝血四項在髖部骨折術后凝血功能中的相關性[J].數理醫藥學雜志， 2023， 36（1）： 16-23.

楊波，王偉群，樓亞玲，等.不同創傷患者血栓彈力圖與常規凝血四項的對比研究[J].中國衛生檢驗雜志， 2018， 28（20）： 2499-2501， 2504.

嚴平，許毛宇，吳莉青，等.血栓彈力圖和Caprini風險評估模型在骨折患者深靜脈血栓形成中的臨床價值研究[J].標記免疫分析與臨床， 2024， 31（5）： 828-833.

張艷紅，鄭山根，張宇，等.血栓彈力圖在圍手術期骨折患者凝血功能監測中的應用[J].華南國防醫學雜志， 2020， 34（5）： 306-309， 313.

齊喆，劉鳳華，譚淑云，等.血栓彈力圖預測下肢骨折圍手術期深靜脈血栓的應用研究[J].現代生物醫學進展， 2019， 19（11）： 2148-2150， 2183.

張彥，王大城，郭漢明，等.血栓彈力圖相關參數對股骨粗隆間骨折術后深靜脈血栓形成的預測價值研究[J].中國醫學創新， 2020， 17（11）： 17-22.

許祖林，侯昌權，易彩響，等.多發性創傷患者TEG檢查與傳統凝血功能檢查的相關性分析[J]. 中國醫學創新， 2023， 20（13）： 144-148.

廖湘成，孫可，莫柱寧，等.下肢創傷性閉合骨折患者圍術期血栓彈力圖參數與凝血功能炎癥及血液流變學指標的相關性研究[J].中國臨床新醫學， 2021， 14（12）： 1225-1228.

徐文心，朱曉光，李梅芳，等.血栓彈力圖對創傷性凝血病患者診斷和輸血治療的研究[J].中華急診醫學雜志， 2019， 28（4）： 504-509.

朱家佳，高宜川，王趙洋，等.血栓彈力圖與常規凝血指標對腰椎術后下肢深靜脈血栓形成的預測價值[J].華中科技大學學報（醫學版）， 2021， 50（3）： 347-353.

胡學亭，李玉娟，莊文玉.血栓彈力圖與D-二聚體聯合檢測在骨科術后深靜脈血栓形成中的診斷價值[J].基層醫學論壇， 2023， 27（4）： 69-72.

徐弋，程波.血栓彈力圖評估創傷后下肢靜脈血栓患者凝血功能的價值[J].中華創傷雜志， 2017， 33（12）： 1127-1132.

張健，馬莉，劉慧玲，等.血栓彈力圖參數對創傷急癥患者的臨床診斷價值[J].貴州醫科大學學報， 2019， 44（12）： 1448-1452.

李佳真，李海彬，林朝，等.血栓彈力圖對骨科創傷患者輸血治療的診斷價值[J].汕頭大學醫學院學報， 2020， 33（2）： 105-108.

陳紅霞.血栓彈力圖在指導臨床輸血中的應用[J].實用臨床醫藥雜志， 2019， 23（2）： 11-13， 17.

KIM J L， PARK J H， HAN S B， et al. Allogeneic blood transfusion is a significant risk factor for Surgical-Site infection following total hip and knee arthroplasty： A Meta-Analysis[J]. J Arthroplasty， 2017， 32（1）： 320-325.

簡長春，陳宇，陳誠，等.血栓彈力圖評價關節置換后低分子肝素和利伐沙班的抗凝效果[J].中國組織工程研究， 2019， 23（4）： 499-504.

靳延利，劉濤，馮鵬，等.術前應用低分子肝素對中老年髖關節置換術患者術前血液高凝狀態及術后下肢深靜脈血栓形成的影響[J].臨床誤診誤治， 2018， 31（8）： 54-59.

宋春林，羅成軍，朱雨.氨甲環酸對手部骨折術后凝血功能及手部功能的影響[J].中國藥物應用與監測， 2024， 21（3）： 276-279.

XU X， JIANG J， LIU W， et al. Application of thromboelastography to evaluate the effect of different routes administration of tranexamic acid on coagulation function in total hip arthroplasty[J]. J Orthop Surg Res， 2019， 14（1）： 430.

傅日斌，鄭欣鵬，林勁松，等.利伐沙班和低分子肝素在老年粗隆間骨折患者圍手術期的應用效果分析[J].中國醫藥， 2024， 19（1）： 93-96.

作者簡介：王龍龍，大學本科，副主任技師，研究方向：圍術期血液管理。