中醫藥在論治晚期結直腸癌靶向治療中的運用思路

[摘要] 結直腸癌的內科治療進展迅速，但與其治療相關的周圍神經毒性、骨髓抑制、皮疹是影響疾病預后的常見因素；隨著疾病進展而出現的危急重癥可直接威脅患者生命。在現代醫學對上述病癥以對癥處理為主且療效有待提高的前提之下，中醫基于“病證結合”“治病必求于本”“急則治標、緩則治本”的治療理念，選用化裁經典方劑進行辨證施治以緩解病癥，防治傳變，改善預后，為運用中醫中藥防治結直腸癌提供思路與方法。

[關鍵詞] 結直腸癌；防治傳變；經典方劑；思路與方法

[中圖分類號] R273" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.03.022

靶向治療是改善晚期結直腸癌預后的重要手段。研究顯示晚期結直腸癌一線接受化療聯合西妥昔單抗治療的總生存期（overall survival，OS）達46個月，接受化療聯合貝伐珠單抗治療的OS達30.44個月^[1]；既往未接受靶向治療的人群二線使用瑞戈非尼的OS達9.7個月^[2]；三線使用呋喹替尼在OS達到9.3個月的同時有更少的不良反應^[3]。隨著靶向藥物體現出多靶點、多途徑的協同作用機制，其可更好地發揮促進腫瘤血管正常化和抑制腫瘤細胞生長的作用，這與以往抗腫瘤藥物直接殺傷腫瘤細胞有明顯變化，同時與中醫“扶正抗癌”理論有共通之處^[4-6]。中醫藥具有延緩結直腸癌術后復發轉移的作用，聯合化療可提高結直腸癌患者的生活質量^[7-8]。但在靶向治療階段，目前較認可的是中醫藥在緩解皮疹、手足綜合征等方面具有一定的療效，對聯合靶向藥物的運用思路仍值得深入探討。因此，基于中醫“治未病”理論與整體觀、辨證觀，柴可群醫師提出靶向治療前期“治脾以安五臟，未治而先防”、治療過程中“平和氣血陰陽，既治而防變”、治療后期“調肝以治五臟，治后而防復”為核心的三階段運用思路指導中醫藥聯合靶向藥物治療，以期進一步提升轉移性結直腸癌的內科綜合治療水平。

1" 治脾以安五臟，未治而先防，提前干預以優化治療條件

“脾虛癌毒”貫穿結直腸癌發展的始終，治脾可安五臟進而為靶向治療提供更佳的治療條件?！端貑枴そ浢}別論》記載“飲入于胃，游益精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺”。脾主運化水谷精微及水液，心主行血，心脾共同作用以生血行血，健脾益氣、生血行血之法提供生命活動的基本動力；《外科樞要》記載“肉瘤之要，始于郁結傷脾”。脾氣升清降濁，肝主疏泄。脾氣虛則肝之病可傳脾，使脾臟受邪^[9]。脾氣充足助肝調理全身氣機，健脾疏肝之法肝脾同調，益氣疏肝同時舒暢情志，以防氣滯血瘀癌毒生成、情志致?。环瓮ㄕ{水道，脾運化水液，以“培土生金”的治法，肺脾同調，使水液代謝如常，減少腫瘤痰、瘀阻滯經絡，繼發癌腫；腎主骨生髓，后天養先天，補脾以滋養腎精，在靶向藥物發揮作用前使精血充足、筋脈充養，使機體處于更佳狀態耐受藥物攻伐。因此在靶向藥物使用前期注重補脾，為腸癌的靶向治療提供適宜的身體環境，以助靶向藥物更有效、更精準地發揮作用。

2 "平和氣血陰陽，既治而防變，協調用藥以提高臨床療效

“氣血陰陽不和”是結直腸癌發展的核心病機，平和氣血陰陽可通過增效減毒提高靶向治療療效^[10]。有學者認為惡性腫瘤發生變化的原因在于腫瘤陰陽氣不相接^[11]。肝疏泄得當氣機升降出入有?？尚袣饣?，以防癌毒停滯，防止遠處轉移；心行血、脾統血共同發揮作用，以助血行脈內，使藥物到達目標部位靶向抗腫瘤，同時避免出血等不良反應；研究表明新生血管有賴于“陰平陽秘”，腫瘤血管處于陰陽失衡狀態，故新生血管病態生長^[12-13]。貝伐珠單抗等正是通過抗腫瘤血管生成發揮作用。陰陽平衡可協同靶向藥物共同發揮作用增強治療效果。靶向藥物易致氣陰損傷，輔以滋陰潤燥的方劑可助藥物更好地發揮作用，避免因不良反應而導致治療失敗；腎精虧虛日久可致腎氣虛進而腎陽虛，陽虛則陰寒凝結、尋經傳變，使腫瘤侵襲與轉移。溫陽益陰可防止腫瘤傳變^[14]。

3 "調肝以治五臟，治后而防復，持續作用防治不良反應

“肝經尋腹里”為結直腸癌轉移的經絡通道，調肝可防止結直腸癌復發轉移。肝為五臟之賊，風為百病之長，其余五臟的傳變與肝密切相關^[15]。肝藏血功能發揮正常，心血得以在脈內正常運行，防止血溢脈外，防腫瘤血行播散轉移；肝主疏泄，肝疏泄與肺宣發肅降配合以調暢氣機，使呼吸運動如常。疏泄失常則減弱肺宣肅之功能，肺臟功能減弱日久則肝侮肺，可使腫瘤肺轉移；肝發揮正常功能，疏泄得當，以防肝木克脾土，使后天之本愈虛；《張氏醫通》記載氣不耗，歸精于腎而為精；精不瀉，歸經于肝而化清血。精血同源可互相轉化，調肝亦治腎。若肝受邪則子盜母氣，肝病及腎。因此，調肝治肝則五臟皆安。研究發現調肝方劑可逆轉靶向藥物耐藥，進一步持續發揮作用^[16]。

4 "中醫經典方劑在內科治療相關并發癥運用思路與方法

結直腸癌術后輔助化療相關不良反應主要為骨髓抑制、周圍神經毒性等。疾病進展再次接受化療及靶向治療，還可出現手足皮膚反應和皮疹、癌性疼痛、胃腸功能紊亂、消化道出血及血栓形成。嚴重時需調整藥物劑量甚至中止治療，以免威脅生命。患者于疾病全程均可出現難以自我調節的負性情緒，部分患者于隨訪階段即出現不同程度的癌因性疲乏、癌性發熱及腸道功能失調相關腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀，上述病癥與原發疾病密切相關，進入姑息治療階段多進行性加重，嚴重影響疾病預后。晚期結直腸癌患者還可因肝臟占位出現肝功能衰竭、黃疸、膽道感染、肝腎綜合征等，因肺占位出現呼吸衰竭、呼吸道出血、感染、肺栓塞等，因腦、骨轉移出現顱內水腫、腦出血、侵犯脊髓等，多為腫瘤相關危急重癥，一旦發生則危及生命。

4.1 "周圍神經毒性

周圍神經毒性的發生與奧沙利鉑的應用密切相關。目前臨床解決方案主要有甲鈷胺營養神經、局部冷凍、中成藥劑改善循環及對癥處理。四肢肢體末梢感覺異常的癥狀群，在《金匱要略》中即有描述，如《中風歷節病脈證并治篇》記載“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”；《血痹虛勞病脈并治篇》記載“血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”^[17]。目前中醫臨床研究已有報道，如黃芪桂枝五物湯聯合FOLFOX方案，對比聯合甲鈷胺方案，其周圍神經毒性反應明顯減輕^[18]；桂枝芍藥知母湯中芍藥苷、知母皂苷等有效成分具有拮抗神經損傷、保護神經細胞的作用，這些均為周圍神經病變的臨床診治提供思路與方法。

中醫歷節病、血痹病等并非因抗腫瘤治療所引起，顯然不可簡單套用經方進行治療。中醫注重“審癥求因、辨證論治”，其手足麻木之癥多非病機單一，西醫有1～4級程度之分，中醫則有偏風、偏寒、偏濕、偏血虛血瘀及風、寒、濕合而為痹之差異，且身體狀態因人而異，故雖同病（癥）而當異治，其治之要在于明辨病因。偏于風者，多本肺氣不足、營衛不和，可予桂枝芍藥知母湯且重用桂芍，必要時加用宣降肺氣之品以助其力；偏于寒者，多本陰寒內盛或化療后氣血匱乏，可予桂枝芍藥知母湯且重用桂枝，再合干姜、附子、當歸等散陰寒，即益火之源以消陰翳之用；偏于濕者，多本痰濕內聚或化療后水液運化失司，可予桂枝芍藥知母湯，再合苓桂術甘湯等以助其力；偏血虛血瘀者，多本氣血不足，受化療后耗氣傷血以致程度加重，當予黃芪桂枝五物湯以溫通血脈；若遇風寒濕三氣雜至、合而為痹者，可于黃芪桂枝五物湯基礎上再合麻黃、白術、附子，即取麻黃加術湯、白術附子湯之散表之寒濕、逐皮中之水氣之用也。

4.2 "骨髓抑制

骨髓抑制的發生與化療密切相關（排除侵犯骨髓），多與伊立替康、卡培他濱、氟尿嘧啶及貝伐珠單抗有關。目前臨床解決方案主要有長效重組人粒細胞刺激因子提前干預及短效重組人粒細胞刺激因子對癥處理。骨髓抑制的臨床癥狀表現多樣?！堆蕴搫诓∶}證并治篇》記載“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”；“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”。此外《傷寒論》記載“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”，也是對該病證診治的補充。研究顯示金匱腎氣丸具有維持骨髓功能、減輕化療所致骨髓抑制、促進骨細胞增殖防治骨轉移等作用；四逆湯可通過調節細胞免疫因子產生效應，升高胸腺指數、脾指數等，達到調節改善大鼠免疫功能的效果，這些均為骨髓抑制的臨床防治提供思路與方法^[19]。

中醫虛勞病、少陰病等并非因抗腫瘤治療所引起，顯然不可簡單套用經方進行治療。中醫注重“病證結合、隨證而治”，其骨髓抑制之癥病機復雜、表現各異，有陽虛不化和陰精虧虛的分別，其治在于急則治其標、緩則標本兼治。偏于陽虛不化者，多因體虛臟寒，化療后多脾胃虛寒、氣血不生，以致邪入少陰，陽虛外現，可予四逆湯急溫之以防傳變，縱使少陰寒化而致陰盛格陽，也可予通脈四逆湯以破陰回陽、通達內外；偏于陰精虧虛者，化療后陰陽皆虧，無陽化氣，無陰成形，故可予金匱腎氣丸以益氣補腎，使腎氣漸生、壯骨生髓。若再合氣虛者，還可加用附子、淫羊藿等辛甘之品助陽化氣；若再合血虛者，還可予當歸、白芍等酸甘之品助血化陰。此外，補陰補陽之品，皆賴脾胃運化，故當用小建中湯以甘溫補脾、調和陰陽為治。小建中湯本無改善骨髓抑制的功效，但其甘溫建中，可促化療后脾胃功能恢復，促使氣血自生，升降自調，有助緩解病情。此癥病位雖在腎，但需通過柔肝健脾合而治之，此是中醫辨證的精要。

4.3 "手足皮膚反應和皮疹

手足皮膚反應的發生主要與長期服用卡培他濱片相關，皮疹的發生與西妥昔單抗有關。目前治療主要為白細胞介素-2制劑外洗、含激素制劑涂擦及必要時調整甚至中止治療。手足皮膚反應相對較輕，以皮膚皸裂、干燥、瘙癢及甲溝炎為主；皮疹多分布于頭面部及四肢末端，按病變范圍及程度可分為5度。其在《金匱要略》中仍有描述，如《百合狐惑陰陽毒病脈并治篇》記載“狐惑之為病，狀如傷寒……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐”；“陽毒之為病面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血……升麻鱉甲湯主之”，若病情嚴重伴發感染。研究顯示升麻鱉甲湯在臨床中具有清熱、透皮疹、解伏毒等作用，清營湯除具有抗炎退熱作用外，還具有抗肝纖維化、降低內毒素水平、促進藥物排泄等作用，這些都為手足皮膚反應和皮疹的中醫藥內服治療提供思路與方法^[20-21]。

手足皮膚反應和皮疹與用藥密切相關，且具有個體差異。手足皮膚反應中醫多從養陰潤燥、養血祛風論治，可根據其陰虛、血虛的程度給予百合固金湯、八珍湯等；皮疹則依其程度，化療后血中熱盛，尚未化毒者，可予犀角地黃湯等涼血透疹；若熱盛化毒、進展迅速者，則予升麻鱉甲湯以清熱解毒、活血散瘀；若瘀熱互結、病程遷延者，則予升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒以解毒、散瘀、退疹。若毒入營分，隨血流行而致臟腑經絡，則斑疹隱隱、血熱妄行，需予清營湯解毒透疹、養陰退熱，以免邪盛再入血分加重病情。此外，仍需結合中醫 “肺與大腸相表里”及“肺主皮毛”的經典認識，辨證予以桔梗、杏仁宣降肺氣，黃芩、桑白皮解毒清肺、太子參、麥冬益氣養陰，制大黃、火麻仁通腑泄熱，注重臟腑經絡表里關系，合而治之。

5 "案例舉隅

患者，男，54歲。2023年10月17日初診?；颊?個月前外院行結腸癌根治手術，術后XELOX方案化療6周期，后復查發現第5胸椎轉移行放療。2023年10月13日起行FOLFIRI+貝伐珠單抗化療聯合靶向治療?？滔氯砥ふ?、腹脹、夜寐差，舌暗紅，苔偏黃膩，脈弦滑。辨證為痰瘀互結證，治以化痰散結，祛瘀行血。處方：黃芪18g、柴胡12g、黃柏12g、虎杖15g、當歸18g、佛手12g、蒲公英30g、茯神15g、竹茹12g、白術12g、丹參12g、甘草3g。二診：2周后患者訴腹脹較前減輕，皮疹較前色暗，處方以太子參30g、蒲公英30g、當歸18g、姜半夏12g、豬苓12g、五味子9g、麥冬12g、厚樸12g、陳皮12g、虎杖18g、薏苡仁30g、甘草3g。三診：2周后患者復診，無新發皮疹生成，腹脹完全緩解，大便不調，處方以原方加用火麻仁。

患者腸癌術后，經多次放化療治療，瘀血久結，更有形態偏胖，舌苔厚膩，痰飲停于胃腸致腹脹。方中重用黃芪、白術、茯苓以益氣健脾，遏生痰之源；輔以黃柏、佛手、竹茹、虎杖共奏化痰利濕之效；柴胡、當歸、丹參合用，行氣活血補血，以行血散瘀；甘草調和諸藥。二診患者腹脹皮疹緩解，證明上方思路有效，加用豬苓、薏苡仁加強健脾利濕之效，放療之火熱之邪易傷陰耗氣，且兼顧“肺主皮毛”的理論，加用麥冬、五味子滋陰潤肺。后續隨訪其主方不變隨證加減。

6 "小結

中醫經典方劑在結直腸癌全程診療中運用廣泛，臨床中應熟練掌握其病機、治則、治法、方藥，方能熟悉化裁、靈活運用。中西醫協調抗腫瘤治療是結直腸癌內科綜合治療的發展方向，未來充滿機遇和挑戰。中醫應傳承創新經典理論，挖掘使用經典方劑，在減輕化療、靶向治療、免疫治療相關不良反應方面不斷提供新的思路與治療方案，以期提高臨床療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–10–10）

（修回日期：2024–12–15）

基金項目：浙江省柴可群名老中醫專家傳承工作室建設項目（GZS2021001）；浙江省自然科學基金（LQ21H290003）

通信作者：柴可群，電子信箱：ckq_official@163. com