抗血小板藥物知多少

抗血小板藥物是一類可以防止血小板聚集并抑制血栓形成的藥物，主要用于血栓性疾病的一級和二級預防，尤其是缺血性心臟病及缺血性卒中的治療。其中，阿司匹林幾乎家喻戶曉，目前全球的年攝入量約為40000噸，有5000多萬人定期服用。如此重要的阿司匹林，你知道它是如何工作的嗎？如果患者對阿司匹林不耐受，還有其他藥物可以選擇嗎？用藥過程中有什么注意事項嗎？今天，我們就來了解一下常用的抗血小板藥物。

一、抗血小板藥物的作用機理

我們都有這樣的生活體驗：當我們的身體受傷時，機體會啟動凝血機制，血小板聚集在一起形成血塊，從而止血。在生理條件下，當血管內皮受損時，血小板會被一系列細胞內的信號激活。比如，底層膠原蛋白與組織因子相互作用，觸發凝血級聯反應，激活凝血酶，從而促進損傷部位的血小板黏附。膠原蛋白會通過糖蛋白（GP）Ia/Ⅱa和GP IV受體結合血管性血友病因子（vWF），激活血小板；同時，血栓素A2（TXA2）、二磷酸腺苷（ADP）和環腺苷酸（cAMP）等介質也可激活血小板，而GPⅡb/Ⅲa受體的激活可促進血小板聚集。

抗血小板藥物通過不同的機制抑制血小板聚集，其中最常見的是阿司匹林。阿司匹林可以不可逆地抑制環氧化酶-1（COX-1），阻止血小板聚集所必需的TXA2而發揮作用。那么，如果患者不能耐受阿司匹林，還有其他藥物可以選擇嗎？

最常用的可替代藥物是二磷酸腺苷（ADP）/P2Y12受體抑制劑，即噻吩吡啶類藥物，如氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛。噻吩吡啶類藥物可選擇性抑制ADP誘導的血小板聚集，這些藥物在肝臟CYP450系統的幫助下轉化為活性藥物。其中，氯吡格雷和普拉格雷是在轉化為各自的活性代謝物后不可逆地阻斷血小板上P2Y12受體的前藥，替格瑞洛會直接但可逆地結合P2Y12受體：通過這兩種機制，由ADP介導的血小板聚集會受到抑制。

磷酸二酯酶抑制劑，如西洛他唑和雙嘧達莫，通過增加血小板中的cAMP水平而發揮抗血小板作用。隨著血小板內cAMP水平升高，TXA2水平降低，進而有效地阻礙血小板聚集。雙嘧達莫還被認為可以抑制腺苷的再攝取，這將放大對cAMP水平的影響。

此外，GpⅡb/Ⅲa抑制劑通過抑制血小板上的GpⅡb/Ⅲa受體，從而減少血小板聚集。這些藥物僅以靜脈注射的形式提供，因此主要用作短期治療。

二、抗血小板藥物服用注意事項

先說說通用知識：大部分抗血小板藥物是口服藥，腸溶片建議餐前服用，如果餐前服藥后感覺胃部不適，可以酌情改為隨餐或餐后服用。如果發現漏服，應盡快補服，但不要一次服用雙倍劑量。另外，務必嚴格按照醫囑服用，不要自行加量、減量或者停用。

有些藥物可能會增加抗血小板藥物的作用：①具有細胞毒性或骨髓抑制作用的藥物，如來氟米特、羥氯喹、青霉胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、阿達木單抗、英夫利昔單抗、依那西普等；②非甾體抗炎藥，如布洛芬、雙氯芬酸鈉、萘普生等；③其他類型的抗凝或抗血小板藥物。所以，如果患者同時還在服用這些藥物，需要定期監測血常規、凝血功能等，注意有無出血傾向。

如果病情需要，有時候可能會聯合使用兩種抗血小板藥物；必要時，還可能聯合一種抗凝藥物形成三聯方案，以期獲得比單一抗血小板藥物更強的抗栓效果。對于因病情需要而同時服用兩種抗血小板藥物的患者，一般在置入心臟支架后一年、置入顱內支架后3個月至半年，醫生評估后會酌情停用一種抗血小板藥物；對于服用一種抗血小板藥物的患者，如果沒有異常情況，建議終身服用。切記是“終身服用”，有些患者（尤其是部分老年人）總喜歡吃吃停停，這種做法非常有害，因為可能誘發抗血小板藥物抵抗。抗血小板藥物抵抗是指在一部分患者中觀察到對阿司匹林或氯吡格雷耐藥的現象，其受臨床因素、細胞生物學因素、遺傳因素、年齡、性別、劑量等多種因素影響。

做手術是否需要停用抗血小板藥物的問題也值得深入探討。不停藥的話，可能會發生手術中出血的風險；停藥的話，則可能會使心腦血管事件的發生風險增加—那么，到底是停藥還是不停藥呢？此時，醫生會權衡停藥與手術的風險獲益比。相關研究表明，對于非心臟手術，停用或繼續使用抗血小板藥物對死亡率、出血風險及缺血都沒有明確影響，但具體還要咨詢專業醫生。如果決定術前停用抗血小板藥物，由于血小板的半衰期為7天，對于服用不可逆抑制血小板聚集藥物的患者，建議術前至少停藥1周，以保證血小板再生，及時恢復血小板功能；術后如果病情穩定，建議繼續服用抗血小板藥物。

三、抗血小板藥物的不良反應

抗血小板藥物最常見的不良反應是出血，而且應用的藥物種類越多，出血風險越高。所以，臨床上應用雙聯抗血小板藥物治療必須非常慎重，雖然其可以顯著降低心臟病及腦卒中等心腦血管事件的死亡率，但是在低危患者中通常不會使用，醫生會根據治療需要和出血風險酌情選擇抗血小板藥物的種類及數量。除此之外，阿司匹林可能誘發哮喘，替格瑞洛可能導致呼吸困難，西洛他唑可能引起頭痛、上呼吸道癥狀、外周水腫等不良反應。

所以，如果在服藥期間出現以下異常情況，需要立即停藥并就醫：尿液或大便帶血、黑便，流鼻血，咯血，嘔吐咖啡色胃內容物，嚴重胃痛，瘀斑，月經量增多或不正常的陰道出血，皮疹或皮膚腫脹，嚴重的胸悶、胸痛，喘憋或呼吸困難等。

【提醒】此時是停藥還是繼續服藥，請咨詢專業醫生評估病情后決定，以免延誤病情，造成更嚴重的后果。