老年心力衰竭治療策略

心力衰竭概述

心力衰竭指因心臟功能或結構異常引起心腔壓力增大或心臟輸出不足導致的綜合征，是各類心血管事件和心臟異常的積累表現。簡單來說，心力衰竭可以理解為心臟長期處于高強度工作或者嚴重受損狀態，準備“罷工”且具有不可挽回的特點，引起其結構出現不可逆的變化，或者出現功能減退狀況。一旦患者被確診為心力衰竭，預后效果不良，病情越重的患者死亡的可能性越大。因心力衰竭患者的平均生存期為5～6年，人們也將其稱為心臟病界的“癌癥”。

老年心力衰竭患者的特點

（一）癥狀隱匿不典型

大部分老年心力衰竭患者主要表現為食欲缺乏、疲勞、咳嗽、腹部不適感較強、惡心、反應遲鈍等癥狀，甚至容易出現不典型呼吸困難的情況。同時，老年人一旦發病，可能表現為頸靜脈怒張、肺部啰音、第三心音出現，還可能因鈣通道阻滯劑、下肢深靜脈瓣膜功能不全等引發外周水腫，心力衰竭必須盡早鑒別。

（二）病因多樣化

大部分老年心力衰竭患者的主要發病原因為糖尿病、冠心病、心肌病、高血壓性心臟病、心房顫動等。隨著年齡不斷增長，患者還可能出現心臟傳導系統退行性變、退行性瓣膜性心臟病、淀粉樣變心肌病等，這些都是老年人常見的心臟病變，最終引發心力衰竭。

（三）合并較多基礎疾病

老年人合并其他基礎疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病、心律失常等，是引發心力衰竭的重要原因。老年心力衰竭患者發病后通常存在營養不良、衰弱、焦慮、睡眠障礙、大小便異常等不良反應，必須采取綜合干預措施。

老年心力衰竭患者的治療策略

（一）利尿劑

目前，體液潴留的情況主要采用利尿劑緩解，這也是治療心衰的常用藥物之一。若老年心力衰竭患者合并液體潴留，無相關禁忌，通常可以使用利尿劑治療，能夠緩解患者癥狀，但目前并無研究證明此藥物能降低發病率或死亡率。

呋塞米是常用的袢利尿劑之一，使用該藥物可以提高合并輕度體液潴留高血壓患者的治療效果。但如果患者有痛風癥狀，則不可使用該藥物。用藥時應先從小劑量開始，循序漸進地增加藥物劑量，直至患者的尿量增加。同時，密切觀察患者的臨床癥狀，高度關注其體重和尿量的增加情況。在了解患者基本病情的基礎上合理調整用藥劑量，在此期間密切觀察其各項指標，如腎功能、尿酸等，防止患者出現尿酸過高、電解質丟失、低血壓等問題。

托伐普坦這一藥物屬于血管升壓素V2受體拮抗劑，除了常規給患者使用袢利尿劑之外，還要聯合使用托伐普坦治療，這對患者的尿量增加具有促進作用，能夠有效改善患者的臨床癥狀，不會激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，也不會損壞患者腎功能，更不會出現電解質紊亂的情況，尤其適用于治療老年低鈉血癥患者。

（二）腎素-血管緊張素系統阻斷治療

腎素-血管緊張素系統阻斷治療除了有助于降低老年心力衰竭患者的再住院率之外，還有助于降低其死亡率，適用于癥狀比較明顯的老年心力衰竭患者。若患者無相關禁忌證，可以給予小劑量使用血管緊張素轉化酶抑制劑治療。患者如對此類藥物不耐受，可以使用血管緊張素受體拮抗劑治療。此外，使用血管緊張素轉化酶抑制劑治療可以有效降低老年心力衰竭患者發生心房顫動的概率。但是，對于老年患者而言，給其使用血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑治療的效果還需要進一步研究。

（三）血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑

沙庫巴曲纈沙坦是血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑的代表，推薦優先給耐受血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑的患者，對于心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級的老年心力衰竭患者，此類藥物在降低疾病發生率和死亡率方面具有一定的促進作用。同時，此類藥物與血管緊張素轉化酶抑制劑對比，用藥后可以有效降低急性心衰穩定后患者的氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）指標，在提高各年齡段患者生存率方面效果較好。此外，老年心力衰竭患者對該藥物的耐受度較高，該藥物有助于降低心血管疾病的死亡率。

若老年心力衰竭患者接受上述治療后效果不佳，可以在治療期間使用兩類藥物，即血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑，但是需要停用血管緊張素轉化酶抑制劑36小時后，給其使用血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑治療，以降低患者住院風險和病死率。初始用藥為每日2次，每次用藥劑量為50毫克，每2～4周藥物劑量增加1次，最高不超過200毫克，每日2次。若患者血壓指標較低，可以酌情減量，基于患者的血壓指標調整，注意警惕各類不良反應。同時，患者使用此類藥物的1～2周內，需要對血鉀和腎功能指標進行密切監測。

（四）β受體阻滯劑

有癥狀的老年心力衰竭患者若不存在相關禁忌證，可以使用比索洛爾、卡維地洛或持續釋放的琥珀酸美托洛爾等β受體阻滯劑治療；若患者合并液體潴留，可以考慮聯合使用利尿劑；合并慢性阻塞性肺疾病或前列腺增生患者，可以在治療期間聯合使用高選擇性β1受體阻滯劑。用藥劑量應從最低開始，14日后再進行間隔滴定。治療過程中，調整用藥劑量需要以患者病情為依據，一旦發現患者用藥劑量增加后出現負荷容量增加的問題，可以調整為原來的用藥劑量，但是需要增加利尿劑的用藥劑量。同時，因老年人個體差異較大，需要在治療的過程中基于患者的個體情況合理用藥，用藥過程中密切監測心率和血壓指標，以有效預防心衰、低血壓或心動過緩等問題的發生。

（五）醛固酮拮抗劑

若患者使用β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑治療后仍然出現心力衰竭相關癥狀，并且為心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級的中重度老年心衰患者，其心肌梗死后的左心室射血分數不足40%、有癥狀，或者每日使用25～50毫克依普利酮治療，滿足血鉀指標小于5毫摩爾/升或腎小球濾過率大于30毫升/分鐘，則可以給患者應用醛固酮拮抗劑。但是需要密切監測血鉀、血壓和腎功能，防止出現高鉀血癥或腎功能惡化現象。

（六）洋地黃類藥物

若患者經過標準治療后，仍然有心衰相關癥狀，可以使用洋地黃類藥物治療，尤其是合并快速心室率的心房顫動患者。但是在用藥過程中，若患者為腎功能不全或為高齡患者，則需要將用藥劑量減半，隔日或每日1次，用藥劑量為0.125毫克，密切監測其不良反應。另外，密切監測患者的血藥濃度，確保其不超過0.9微克/升。

（七）SGLT-2抑制劑

在老年人聯合使用SGLT-2抑制劑和袢利尿劑的過程中，需要在了解患者病情的基礎上對有關用藥劑量進行調整。若患者出現酮癥酸中毒或低血容量癥狀，則需要暫停使用利尿劑和SGLT-2抑制劑，同時平衡其水電解質。在用藥過程中，老年患者可能發生泌尿系統感染，需要注意禁止重度腎功能不全者、透析者或終末期腎病者用藥。

（八）伊伐布雷定

若患者的左心室射血分數在35%及35%以下、心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級，靜息竇性心律超過70次/分鐘，或者使用上述治療方法后仍然出現心力衰竭癥狀，可以使用伊伐布雷定治療，但要控制初始用藥劑量為2.5毫克，每日2次，基于患者的心率對其用藥劑量進行調整，維持其靜息心率指標為55～60次/分鐘。

結語

綜上所述，老年心力衰竭患者不同于普通群體，其機體器官逐步衰退，加之合并各種慢性疾病，多種疾病和患者綜合征之間互相作用，相應地增加了老年人心力衰竭疾病的發生率。因此，用對醫治老年心力衰竭患者的方法很有必要，基于患者的病情采用個性化的治療措施，對其病情變化進行密切監測，以提高治療效果，保障患者的生命安全。

編輯：石晶瑩