老年人血脂代謝異常的認識和處理

血脂異常的概念

血脂異常是指血漿中膽固醇和（或）三酰甘油升高，也包括低密度脂蛋白膽固醇升高及高密度脂蛋白膽固醇降低在內(nèi)的各種脂代謝異常。血脂代謝異常可以是原發(fā)性的，由遺傳因素導(dǎo)致；也可以是繼發(fā)性的，由其他疾病（如糖尿病、腎病、甲狀腺功能異常）或不良生活習(xí)慣（如不健康的飲食習(xí)慣、缺乏運動、吸煙、過量飲酒）引起。

血脂的組成和血脂異常類型

人體中脂類主要包括甘油三酯和類脂（膽固醇、膽固醇酯、磷脂和糖脂）。血漿中的脂質(zhì)不溶于水，因此需要與蛋白質(zhì)結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液。脂蛋白主要分為五類：乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。

常見的血脂異常類型：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥（上述兩者同時升高）。因為脂質(zhì)在血液中以脂蛋白形式存在，所以習(xí)慣上將低高密度脂蛋白膽固醇血癥也納入血脂代謝異常范圍。

人體血脂代謝過程

（一）食物脂質(zhì)攝入

血脂的代謝始于食物脂質(zhì)的攝入。人體通過膳食攝入的脂質(zhì)主要包括膽固醇、甘油三酯、磷脂等。常見的富含脂質(zhì)的食物包括動物內(nèi)臟、肉類、魚類、蛋類、奶制品、植物油、堅果等。這些含有脂質(zhì)的食物在被人體攝入后，先經(jīng)過口腔的咀嚼和唾液的初步消化，隨后進入胃和小腸被進一步分解。在胃中，食物被胃酸和胃蛋白酶初步分解；進入小腸后，食物中的脂質(zhì)在膽汁的乳化作用下形成小滴，被胰液中的脂肪酶水解成游離脂肪酸和甘油單酯。這些水解產(chǎn)物從小腸黏膜上皮細胞進入血液循環(huán)系統(tǒng)。在小腸黏膜上皮細胞內(nèi)，吸收進入的游離脂肪酸和甘油單酯會重新合成甘油三酯并與磷脂、膽固醇、載脂蛋白等結(jié)合，形成乳糜微粒。乳糜微粒主要負責(zé)將食物中的脂肪運送到血液中。乳糜微粒形成后，通過淋巴管進入淋巴系統(tǒng)并最終通過胸導(dǎo)管匯入血液循環(huán)。在血液中，乳糜微粒中的脂質(zhì)成分會被運輸?shù)饺砀鹘M織器官進行利用或儲存。

（二）內(nèi)源性脂質(zhì)生成

甘油三酯主要在肝、脂肪組織和小腸中合成，肝臟合成脂肪的能力是脂肪組織的8～9倍，是合成脂肪的重要場所。在合成過程中，甘油和脂肪酸通過一系列的化學(xué)反應(yīng)形成甘油三酯并與載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白。極低密度脂蛋白可以將肝臟合成的甘油三酯運送到外周血和組織。在需要時，甘油三酯可以通過脂肪動員被分解為脂肪酸和甘油，供其他組織利用。

膽固醇主要在肝臟中合成，同時受到多種酶的調(diào)控。食物中的膽固醇吸收相對較少，大部分膽固醇通過內(nèi)源性合成獲得。低密度脂蛋白將膽固醇從肝臟運送到全身各組織，尤其是血管壁。膽固醇在體內(nèi)廣泛參與細胞膜的構(gòu)成、激素的合成等生理過程。當(dāng)?shù)兔芏戎鞍姿竭^高時，膽固醇容易在血管壁上沉積，形成斑塊，從而增加動脈粥樣硬化的風(fēng)險。因此，低密度脂蛋白通常被認為是“壞膽固醇”。高密度脂蛋白將外周組織中的膽固醇逆向轉(zhuǎn)運回肝臟進行代謝，從而有助于減少血管壁上的膽固醇沉積，保護血管健康。因此，高密度脂蛋白通常被認為是“好膽固醇”。多余的膽固醇通過膽汁排出體外，部分膽固醇經(jīng)過腸道再吸收，形成膽固醇循環(huán)。

血脂異常的綜合干預(yù)方法

（一）飲食調(diào)節(jié)

合理膳食是治療和管理高脂血癥的重要部分，旨在通過減少飲食中脂類的攝入，降低心腦血管疾病的患病風(fēng)險。建議每日膽固醇攝入量控制在300毫克以下，推薦老年人采用地中海飲食模式或低鈉飲食方式，這些飲食模式富含全谷物、果蔬、魚類和健康脂肪，有助于維護老年人良好的血脂水平。同時，血脂異常人群需控制總熱量攝入，限制糖分和精制碳水化合物的攝入，減少含糖飲料攝入和避免攝入酒精類飲品。

（二）運動調(diào)節(jié)

合理運動可以有效促進脂質(zhì)代謝，改善血脂水平。中低強度、持續(xù)時間較長（如每次30分鐘以上，每周至少5天）的有氧運動最為適宜，根據(jù)血脂異常人群的個人健康狀況、年齡、興趣和體力情況選擇合適的運動方式，包括打太極拳、快走、慢跑、游泳、騎自行車、登山等。應(yīng)逐步進行漸進性訓(xùn)練，以確保運動的安全性和有效性。

（三）控制體重

肥胖是血脂代謝異常的重要危險因素，血脂代謝異常或肥胖患者應(yīng)減少每日食物總能量，改善飲食結(jié)構(gòu)，增加身體活動，減重，體重指數(shù)控制在20.0～23.9之間。

（四）藥物治療

血脂代謝異常的藥物治療方案需要根據(jù)患者的具體情況定制，包括患者血脂異常的類型、整體健康狀況和是否伴有其他疾病。以下是常用的藥物類別及特點。

他汀類藥物：這是最常用的降脂藥物，主要用于降低低密度脂蛋白膽固醇水平，同時也能輕微降低甘油三酯水平并提升高密度脂蛋白膽固醇水平。常見藥物有阿托伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀和瑞舒伐他汀，建議晚餐時服用，需注意監(jiān)測肝功能和肌肉疼痛癥狀。嚴重的血脂異常患者，可以聯(lián)合使用他汀與非他汀藥物。

貝特類藥物：主要針對高甘油三酯血癥，同時也可適度降低低密度脂蛋白膽固醇水平。非諾貝特最為常見，但可能對肝臟和腎臟有一定影響，使用時需謹慎并監(jiān)測相關(guān)指標。

煙酸類藥物：能夠降低甘油三酯和提升高密度脂蛋白膽固醇水平。此類藥物中氧甲吡嗪較為常用，使用時需注意可能引起的面部潮紅、胃腸道不適等副作用。

樹脂類藥物（如考來烯胺）：通過腸道內(nèi)結(jié)合膽汁酸，間接降低低密度脂蛋白膽固醇水平，適用于不能耐受他汀類藥物的患者。

選擇性膽固醇吸收抑制劑：依折麥布口服后可迅速被吸收，與葡萄糖醛酸形成依折麥布葡萄糖醛酸苷，然后與小腸上皮刷狀緣上的血清膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白特異性結(jié)合，抑制飲食及膽汁中膽固醇的吸收，但不影響其他物質(zhì)的吸收，通過減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收來降低低密度脂蛋白膽固醇水平，可以單獨使用或與他汀類藥物聯(lián)用。

除常規(guī)降脂藥物外，大量創(chuàng)新藥物在不斷研發(fā)和入市。①PCSK9抑制劑：一種很受歡迎的新型注射藥物，通過抑制前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型（PCSK9）來清除低密度脂蛋白膽固醇，適用于高風(fēng)險的高膽固醇血癥患者，尤其適用于對傳統(tǒng)療法反應(yīng)不佳的患者。②英克司蘭：小干擾核苷酸，其在肝細胞內(nèi)通過與RNA誘導(dǎo)沉默復(fù)合物結(jié)合并阻斷PCSK9 mRNA的翻譯發(fā)揮作用，減少PCSK9蛋白的合成，增加了肝臟對低密度脂蛋白膽固醇的攝取，降低循環(huán)中的低密度脂蛋白膽固醇。同時，英克司蘭有更長給藥間隔優(yōu)勢，在首次皮下治療3個月后再次注射加強針，維持治療每年注射2次，提高患者的依從性。③目前大量臨床數(shù)據(jù)顯示，藥物治療是最高效的降脂手段，不斷出現(xiàn)的新藥也帶來了更多便利和高效的降脂選擇。

（五）心理與社會支持

患者教育、家庭支持和必要的心理輔導(dǎo)也是綜合管理血脂異常的重要組成部分。通過系統(tǒng)的教育，患者可以更好地理解血脂異常的概念、危害、預(yù)防和治療措施。指導(dǎo)患者如何通過健康飲食、規(guī)律運動、戒煙限酒等方式改善血脂水平，提高患者用藥的準確性和安全性。患者常因血脂異常的病情進展、治療副作用或社會歧視而產(chǎn)生心理負擔(dān)，需要家庭成員的理解、關(guān)愛和支持，必要時應(yīng)尋求心理醫(yī)生干預(yù)。

結(jié)語

血脂異常是老年人中高發(fā)的慢性疾病。降脂治療是預(yù)防心腦血管疾病、改善代謝紊亂、提高生活質(zhì)量的重要手段。無論是患有高血脂的老年人，還是患有心腦血管基礎(chǔ)疾病的老年人，積極采取降脂措施都是明智且必要的選擇。合理的飲食、適量的運動和必要時的藥物治療，可以幫助老年患者有效控制血脂，享受更健康、美好的生活。

編輯：張宇