急診多發傷患者并發急性呼吸窘迫綜合征的影響因素分析及列線圖模型構建

【摘要】目的 探究急診多發傷患者并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影響因素，并構建列線圖模型，以期為臨床預防和治療該疾病提供參考依據。方法 回顧性分析2021年7月至2024年1月南京市六合區人民醫院收治的80例急診多發傷患者的臨床資料，根據患者是否并發ADRS將其分為兩組，非ARDS組（50例，未并發ADRS）和ARDS組（30例，并發ADRS）。將兩組患者一般資料進行單因素和多因素Logistic回歸分析，篩選急性多發傷患者并發ARDS的影響因素，并構建急性多發傷患者并發ARDS的列線圖模型進行預測效能的分析和驗證。結果 與非ARDS組比，ARDS組有呼吸系統疾病史、損傷嚴重程度（ISS）評分≥25分、胸部簡明創傷分級（AIS）評分gt;3分、有肺挫傷患者占比均更高，血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平更高；Logistic回歸分析結果顯示，有呼吸系統疾病史、ISS評分≥25分、胸部AIS評分gt;3分、有肺挫傷、血清TNF-α水平高均為急性多發傷患者并發ARDS的影響因素（均Plt;0.05）；構建并分析急性多發傷患者并發ARDS的列線圖模型，患者有呼吸系統疾病史、ISS評分≥ 25分、胸部AIS評分gt;3分、有肺挫傷、血清TNF-α水平增高時，列線圖模型相應的分值增加，對應的預后不良風險上升；Bootstrap對模型進行內部驗證，模型的曲線下面積（AUC）為0.825。受試者工作特征（ROC）曲線分析結果顯示，5種因素聯合的AUC為0.862，且具有較好的靈敏度和特異度。結論 有呼吸系統疾病史、ISS評分≥25分、胸部AIS評分gt;3分、有肺挫傷、血清TNF-α水平高均為急性多發傷患者并發ARDS的影響因素，以上述影響因素構建的列線圖模型能夠較好預測急性多發傷患者并發ARDS的風險，具有較高的評估預測價值。

【關鍵詞】急診多發傷 ; 急性呼吸窘迫綜合征 ; 列線圖模型

【中圖分類號】R563 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.05.0126.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.05.041

急診多發傷指患者同時或相繼遭受多個解剖部位的損傷，且任何一個損傷均可能危及生命或肢體功能，此類損傷通常由高能量創傷引起，涉及頭部、胸部、腹部及四肢等重要部位，患者病情復雜且發展迅速，常伴隨休克、出血、臟器衰竭等危及生命的并發癥。在急診多發傷中，急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）是常見且較為嚴重的并發癥，通常由嚴重感染、創傷、休克、大面積燒傷等引起，病理機制為肺泡毛細血管屏障受損，導致肺水腫和炎癥細胞浸潤。ARDS臨床表現為迅速發展的呼吸窘迫、低氧血癥、呼吸頻率增快，胸部X線顯示雙側肺水腫。ARDS可迅速惡化，未及時處理可能會導致心肺衰竭或心臟停搏，其病程變化快，常伴隨臟器損傷，會增加死亡風險[1]。因此，ARDS的早期診斷和治療對改善患者預后至關重要。目前，ARDS的治療主要包括機械通氣、液體管理及感染控制，但仍存在局限性，如機械通氣可能加重肺損傷，液體過載可能加重肺水腫[2]。早期識別和干預ARDS影響因素有助于改善患者預后。基于此，本研究旨在分析急診多發傷患者并發ARDS的影響因素，并構建列線圖模型，為臨床預測和干預治療提供更精準的參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年7月至2024年1月南京市六合區人民醫院收治的80例急診多發傷患者的臨床資料。納入標準：⑴符合《多發傷病歷與診斷：專家共識意見（2013版）》 [3]中的相關診斷標準，有明確外傷，同時或相繼有≥2個解剖部位受到損傷；⑵損傷嚴重程度（ISS） [4]評分gt;16分；⑶臨床資料完整。排除標準：⑴合并精神疾病；⑵合并惡性腫瘤；⑶非本院首診，從外院轉入本院。本研究經南京市六合區人民醫院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 分組和檢測方法

1.2.1 分組方法 根據《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》 [5]中的ARDS的診斷標準，判斷患者是否并發ARDS，未并發ARDS的患者為非ARDS組（50例），并發ARDS患者為ARDS組（30例）。

1.2.2 檢測方法 ⑴血清學檢測。采血與處理方法：入院后采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min）取上層血清；檢測方法：酶聯免疫吸附法（試劑盒均購自南京博研生物科技有限公司）；檢測指標：血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。血漿纖維蛋白原（FIB）水平采血與檢測方法：采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，使用全自動凝血分析儀（希森美康株式會社，注冊證號20172225153，型號：CS-2500）采用免疫比濁法檢測（試劑均購自上海太陽生物技術有限公司）。⑵影像學檢測。入院后采用X射線計算機體層攝影設備（飛利浦醫療系統荷蘭有限公司，國械注進20213060174，型號：Philips CT Big Bore）檢測患者有無肺挫傷。肺挫傷標準：⑴滲出型：又分為間質型和實質型，間質型特征為肺血管紋理增粗、網狀變化、伴有斑點狀薄影；實質型則為肺葉內大小不等、邊緣模糊的斑片薄影，可能融合至大片狀；⑵實變型：表現為肺一段或一葉實變，形成大片陰影，邊緣清楚、部分邊緣模糊，密度不均，多在中下肺葉出現。采用影像學檢測患者肺部狀態，存在以上特征即可診斷為肺挫傷。

1.3 觀察指標 ⑴單因素分析。分析兩組患者年齡、性別、有無高血壓史、糖尿病史、呼吸系統疾病史、創傷原因、入院時是否休克、是否行急診手術、ISS評分、心率、胸部簡明創傷分級（AIS）[6]評分（分值范圍為1～6分，分值越高代表患者創傷程度越嚴重）、血清CRP、IL-6、TNF-α、FIB水平、肺挫傷的情況。⑵變量賦值。將急性多發傷患者并發ARDS作為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量進行賦值。⑶多因素分析。將單因素分析中差異有統計學意義的指標納入Logistic回歸模型中進行多因素分析，篩選急性多發傷患者并發ARDS的影響因素。⑷模型構建。對急性多發傷患者并發ARDS的影響因素進行預測模型建構并驗證其預測價值，曲線下面積（AUC）=0.5表示模型沒有預測效能；0.5lt;AUClt;0.7說明模型有一定的預測效能，但準確性較低；0.7≤AUClt;0.9代表模型的預測能力較好；AUC≥0.9表明模型的預測效能高。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W法檢驗符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；將差異有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸模型中進行分析，篩選出急性多發傷患者并發ARDS的影響因素；應用列線圖在線網站繪制列線圖，同時繪制受試者工作特征（ROC）曲線，以AUC評價其預測價值。 Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響急性多發傷患者并發ARDS的單因素分析 與非ARDS組比，ARDS組有呼吸系統疾病史、ISS評分 ≥25分、胸部AIS評分gt;3分、有肺挫傷患者占比均更高，血清TNF-α水平更高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 變量賦值情況 對單因素分析中差異有統計學意義指標進行賦值，見表2。

2.3 影響急性多發傷患者并發ARDS的多因素分析 經Logistic回歸分析結果發現，有呼吸系統疾病史、ISS評分≥25分、胸部AIS評分gt;3分、有肺挫傷、血清TNF-α水平高均為急性多發傷患者并發ARDS的影響因素，效應值均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 急性多發傷患者并發ARDS的預測模型構建 構建并分析急性多發傷患者并發ARDS的列線圖模型，患者有呼吸系統疾病史、ISS評分≥25分、胸部AIS評分gt;3分、有肺挫傷、血清TNF-α水平升高時，列線圖模型相應的評分增加，對應的預后不良風險上升，見圖1。 Bootstrap對模型進行內部驗證，模型的AUC為0.825。 ROC曲線分析結果顯示， 5種因素聯合的AUC為0.862，且具有較好的靈敏度和特異度，分別為78.95%和86.96%，見圖2。

3 討論

多發傷是指同一致傷因素作用下，機體有兩個或兩個以上解剖位置或臟器的損傷，ARDS是各種原因導致的肺組織損傷，從而引起終末期的病理狀態，對于多發傷患者并發ARDS，除外傷相應癥狀和體征外，早期還可表現為呼吸頻率加快、呼吸費力等，晚期癥狀表現為呼吸功能進一步惡化，胸片顯示肺部嚴重病變，其正常結構和功能受到了極大破壞，大量肺泡無法正常進行氣體交換，會進一步加重呼吸困難和缺氧狀態。因此，本研究通過深入分析80例急診多發傷患者的臨床資料，探討了其并發ARDS的影響因素，并構建列線圖模型，以預測患者的預后風險。通過識別并發ARDS的影響因素，臨床中可以在早期采取更為積極的干預措施，從而降低患者的死亡風險，改善其預后[7]。此外，構建的列線圖模型作為一種直觀、易用的預測工具，有助于臨床醫生快速評估患者的可能發生的并發癥，提高診療效率，具有重要的臨床實用價值。

本研究結果顯示，患者有呼吸系統疾病史、ISS評分 ≥ 25分、胸部AIS評分gt;3分、有肺挫傷、血清TNF-α水平高均為急性多發傷患者并發ARDS患者的影響因素。分析其原因為，當有呼吸系統疾病史患者發生多發傷時，因肺部已存在受損，炎癥反應可能加劇，導致肺毛細血管通透性上升，進而增加肺泡內液體滲出，使肺泡通氣受限并加劇呼吸困難癥狀[8]。因此，對于有呼吸系統疾病史的患者，在發生多發傷后，應密切監測其肺部狀況與生命體征，包括心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等，及時識別可能發生的炎癥反應或肺部損傷，通過早期診斷和干預，從而降低ARDS的發生風險。

ISS評分≥ 25分和胸部AIS評分gt;3分則分別反映了患者創傷的嚴重程度和胸部損傷的嚴重程度，對于ISS評分和AIS評分較高的患者應特別關注其呼吸功能變化。此外，當肺挫傷發生時，外力直接作用于胸壁，如車禍、高處墜落、重物擠壓等，這使得胸腔容積發生急劇變化，造成肺實質出血和水腫。肺挫傷發生后，肺毛細血管受損，內皮細胞結構與功能被破壞，導致血管通透性增加，且外力導致肺組織的原發損傷后，機體會發生繼發的過度炎癥反應，此類損傷會提升肺毛細血管內皮與肺泡上皮的通透性，誘發非心源性肺水腫，影響肺部正常的氣體交換[9]。對此類患者，首先要進行全面檢查，包括受傷部位、波及范圍、失血量等，床旁監護患者的血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度、意識、末梢循環情況，還要監測中心靜脈壓及肺動脈楔壓。對于胸部創傷患者，了解肋骨骨折的數量，是否存在浮動胸壁，是否伴有血氣胸等情況。對于其他部位的合并傷，也要詳細分析評估其嚴重程度，以降低并發癥的發生風險。

同時，在炎癥因子的影響下，ARDS的發生概率及其嚴重程度均有所增加。TNF-α是一種重要的炎癥介質，在ARDS的發病機制中起關鍵作用。TNF-α通過促進炎癥反應，增加毛細血管通透性，導致肺泡上皮和內皮細胞損傷，從而引發ARDS。因此，及時監測并控制多發傷患者血清TNF-α水平，同時優化管理，控制感染是預防多發傷患者并發ARDS的重要手段之一。

此外，本研究構建的列線圖模型和ROC曲線分析結果顯示，有呼吸系統疾病史、ISS評分≥ 25分、胸部AIS評分gt;3分、有肺挫傷、血清TNF-α水平高均為急性多發傷患者并發ARDS患者的影響因素，此前有研究表明，包括ISS評分、胸部AIS評分及肺損傷在內的多種因素均是創傷性ARDS的重要預測指標[10]。此外，秦燕明等[11]的研究同樣表明，TNF-α高是嚴重多發傷患者并發ARDS的危險因素之一。為預防急診多發傷患者并發ARDS，需早期識別上述影響因素，優化呼吸管理，如提供及時呼吸支持，減少肺泡液體滲出，并加強綜合支持治療，維持血流動力學穩定，預防感染。此外，建立基于上述影響因素的ARDS預警系統，通過模型分析提高預測準確性，以期有效降低ARDS發生風險。

綜上，有呼吸系統疾病史、ISS評分≥ 25分、胸部AIS評分gt;3分、有肺挫傷、血清TNF-α水平高均為急性多發傷患者并發ARDS的影響因素，以此構建的列線圖模型能夠較好預測急性多發傷患者并發ARDS的風險，具有較好的靈敏度和特異度。本研究也有一定局限性，如納入病例單位單一、樣本量較少等，未來應進行多中心、納入大量樣本進行深入研究。

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