頦下蒂島狀肌皮瓣在面頰部軟組織缺損修復重建中的臨床應用

[摘要]目的：探討頦下蒂島狀肌皮瓣在面頰部軟組織缺損修復重建中的臨床應用價值。方法：選取2018年5月-2023年5月筆者醫院口腔頜面外科手術治療的11例面頰部皮膚惡性腫瘤患者，腫瘤擴大切除后遺留的組織缺損采用頦下蒂島狀肌皮瓣I期修復重建，供區直接拉攏縫合，術后隨訪6～24個月。結果：11例頦下蒂島狀肌皮瓣全部成活，腫瘤無復發、轉移，顏面部外形基本對稱，肌皮瓣色澤、質地優良，無張口受限、下唇外翻畸形發生，患者較為滿意。結論：頦下蒂島狀肌皮瓣制備簡單，血管蒂恒定，供區比較隱蔽，是修復面頰部軟組織缺損的理想選擇之一。

[關鍵詞]頦下島狀瓣；面頰部；缺損；頦下動脈；修復重建

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）03-0038-03

Clinnical Application of Submental Pedicle Island Musculocutaneous Flap in the Repair and Reconstruction of Soft Tissue Defect in Cheek

MING Huawei1， YUAN Zongyi1， ZHANG Xing’an1， JIA Jiaxin1， WANG Huadong1， CHEN Fangyuan1，

TAN Xiaoyao1， HE Yun2

（ 1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， 2.Department of Stomatology， the Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College， Nanchong Central Hospital， Nanchong 637000， Sichuan， China ）

Abstract： Objective" To investigate the clinical application value of submental pedicle island musculocutaneous flap in the reconstruction of soft tissue defect of cheek. Methods" A total of 11 patients who underwent cheek skin malignancies were selected from May 2018 to May 2023 of oral and maxillofacial surgery in the author's hospital. The tissue defects which came from extensive tumor resection were repaired and reconstructed by submental pedicle island musculocutaneous flap， and the donor site was directly pulled and sutured. The postoperative follow-up was 6-24 months. Results" All the submental pedicle island musculocutaneous flaps of patients survived without tumor recurrence or metastasis. The facial appearance was basically symmetrical. The musculocutaneous flaps had good color and texture， and no month opening restriction or lower lip valgus deformity occurred. Conclusion" The submental pedicle island musculocutaneous flaps is an ideal choice for the repair of soft tissue defect of the cheek， which is simple to prepare， constant vascular pedicle and concealment of donor site.

Key words： submental island flap; cheek; defect; submental artery; repair and reconstruction

顏面部作為人體的主要美學單位，一旦發生腫瘤或外傷，恢復其顏面外觀是患者的主要訴求之一。面頰部皮膚惡性腫瘤擴大切除后遺留的組織缺損可選擇鄰位組織瓣[1]、局部帶蒂皮瓣[2]及游離皮瓣[3]等多種方式來完成顏面缺損的修復重建。但對于中、大型組織缺損，鄰位組織瓣無法滿足修復重建的需要，游離皮瓣手術時間長、創傷大，技術要求相對復雜，術后發生血管危象的概率高于帶蒂皮瓣等缺點也不利于其臨床應用。頦下島狀瓣最早于1993年由Martin D等[4]報道用于修復頜面部組織缺損并取得成功，其血供來源于面動脈自頜下區的分支頦下動脈，具有血管蒂恒定、制備簡單、可供組織量大、供區可直接拉攏縫合、質地優良等諸多優點[5]。近年，筆者科室采用頦下蒂島狀肌皮瓣修復面頰部腫瘤術后軟組織缺損11例，取得了較為滿意的臨床效果，現報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年5月-2023年5月筆者醫院口腔頜面外科手術治療的11例面頰部皮膚惡性腫瘤患者為研究對象。其中，男4例，女7例；年齡56～78歲，中位年齡72.4歲；皮膚基底細胞癌5例，皮膚鱗狀細胞癌6例；原發灶大小2 cm×1 cm～4 cm×3 cm。納入標準：①術前活檢明確診斷；②術前評估全身情況，能夠耐受全麻下原發灶擴大切除聯合島狀肌皮瓣移植修復術；③年齡≤80周歲；④頦下、頜下區無明顯腫大淋巴結，無需同期行頸淋巴清掃；⑤無全身遠處轉移；⑥無頜下區手術史及放療史；⑦術前、術后未行放化療。排除標準：①臨床資料不完整；②術后失訪。本研究患者均知情同意，并已通過倫理審核。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣設計：于咬肌前緣、下頜骨下緣交匯處捫及面動脈搏動，此點即為肌皮瓣的旋轉中心點，皮瓣設計時需考慮血管蒂長度，確保肌皮瓣沿旋轉中心轉位后能完全覆蓋缺損區。再依據腫瘤切除后預估的組織缺損大小，在頦下區橫向設計肌皮瓣，呈橢圓形，肌皮瓣大小4 cm×3 cm～8 cm×6 cm。肌皮瓣上緣位于下頜骨下緣處，下緣根據肌皮瓣寬度的需要來設計，最寬不超過6 cm，以免術后下唇外翻。

1.2.2 手術方法：全麻下患者肩部墊高，頭偏健側。按設計切口切開皮瓣上緣及頜下區皮膚和頸闊肌，尋找面動、靜脈遠心端及其淺面的面神經下頜緣支并妥善保護，順面動脈向近心端逆行解剖直至頦下動脈分叉處，沿頦下動脈向頦部順行解剖，沿途結扎分叉至頸闊肌及頜下腺的穿支血管，同時解剖其緊密伴行靜脈及非緊密伴行靜脈。切開皮瓣下緣，電刀順肌皮瓣遠心端向近心端銳性分離，結扎對側頦下動脈，切斷二腹肌前腹附著并將二腹肌前腹包括在肌皮瓣內，形成以頦下動、靜脈為血管蒂并包含皮膚、皮下組織、部分頸闊肌及二腹肌前腹的島狀肌皮瓣。原發灶擴大切除后建立面頰部皮下隧道，頦下蒂島狀肌皮瓣經皮下隧道轉移至受區修復軟組織缺損。供區減張后直接拉攏縫合，放置負壓引流管。術后予以低分子右旋糖酐500 ml靜脈滴注抗凝治療5 d，每天1次，囑頭頸部適當活動。術后密切觀察患者皮瓣成活及并發癥情況，隨訪顏面部對稱性、張口受限、腫瘤復發等情況。

2" 結果

本組11例面頰部皮膚惡性腫瘤患者頦下蒂島狀肌皮瓣修復術后皮瓣全部成活，術后隨訪6～24個月，腫瘤無復發、轉移，顏面部外形基本對稱，肌皮瓣色澤、質地良好，無張口受限、下唇外翻畸形等發生，患者均較為滿意。其中4例男性患者肌皮瓣表面毛發生長，剃須時同期即可完成肌皮瓣表面胡須清理，對患者日常生活無明顯影響。

3" 典型病例

某女，74歲，因右面頰部皮膚潰爛伴出血1年余入院。查體：右面頰部顴弓下區皮膚見一2.2 cm×1.5 cm大小潰爛面，邊界不清，中央凹陷，周圍隆起，觸壓痛明顯，無面癱表現。頜下、頦下、頸部未捫及明顯腫大淋巴結，術前活檢診斷：皮膚鱗狀細胞癌（T2N0M0）。完善術前準備后于全麻下行右面頰部皮膚惡性腫瘤擴大切除術＋頦下蒂島狀肌皮瓣移植修復術。術后患者面部對稱協調，張口無受限，無下唇外翻畸形，腫瘤無復發、轉移，患者非常滿意。見圖1。

4" 討論

面頰部皮膚惡性腫瘤手術擴大切除是治療該類疾病的首選方式，選擇何種方式對原發灶根治術后遺留的組織缺損來進行修復是重建外科醫師面臨的一大難題[6]。臨床上常用的修復方式有鄰位瓣及血管化游離組織瓣兩大類[7-8]。鄰位瓣手術創傷小、設計靈活、組織瓣壞死風險小，但是其組織量有限，對于組織缺損較大者不適用；血管化游離組織瓣可供組織量大、基本滿足中大型組織缺損修復重建的需要，但是游離組織瓣手術創傷大、時間長、對手術醫生技術要求高、術后血管危象的風險相對較高。頦下島狀瓣自報道用于頜面部缺損的修復重建以來，經歷了數十年的發展，許多學者對頦下島狀皮瓣的解剖和臨床應用做了系統研究，并將其制備成帶蒂皮瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、骨肌皮瓣及游離組織瓣等多種類型[9-14]，以此來滿足不同組織缺損修復重建的需要。

頦下蒂島狀肌皮瓣的動脈血供是面動脈在跨越下頜骨之前發出的頦下動脈，頦下動脈是面動脈的恒定分支，其自面動脈分出后走行于下頜骨與頜下腺之間的潛在間隙內，沿途發出數條穿支血管至頸闊肌及頜下腺，最終到達頦下區。兩側的頦下動脈終末支在中線附近有較豐富的交通[15]，本組所有病例在術中制備頦下蒂島狀肌皮瓣時，均結扎了肌皮瓣遠端由對側頦下動脈發出的交通支。相對于較恒定的頦下動脈，其回流靜脈主要包括一條緊密伴行靜脈（Concomitant submental vein，CCSV）和一條非緊密伴行靜脈（Non-concomitant submental vein，NCCSV），NCCSV一般位于頦下血管蒂下方約1 cm處，少部分患者有缺如[16]。本組有2例術中發現NCCSV缺如，其CCSV較粗大且與頦下動脈緊密伴行，其余患者均發現有雙重靜脈回流，此時的CCSV一般相對細小，與張海明等報道一致[17]。頦下蒂島狀肌皮瓣有知名的動脈血供及靜脈回流，拋開其他因素，其長寬比例的設計一般不受限制，有報道其水平方向長度可達雙側下頜角[18]。但是，若想供區能夠一期直接關閉而不至于導致下唇外翻畸形，肌皮瓣寬度一般不超過6 cm[19]。皮瓣上緣一般設計在下頜緣處，若皮瓣上緣超越下頜緣水平，極有可能損傷面神經下頜緣支，且供區瘢痕不隱蔽；若設計過于靠下，又容易損傷頦下動脈血管蒂在下頜緣附近向肌皮瓣內發出的肌間隔穿支血管[20]。本組皮瓣上緣均設計于下頜緣處，且寬度均未超過6 cm，供區均直接關閉，無下唇外翻、口角歪斜等畸形發生。Atamaz PY等[21]發現，56%的頦下血管蒂遠端進入二腹肌前腹深面，44%進入二腹肌前腹淺面；高銀光等[22]通過灌注紅色乳膠的成人標本研究發現，頦下動脈100%進入二腹肌前腹深面。基于以上解剖學研究結果，將二腹肌前腹一并攜帶入島狀瓣內可避免頦下血管蒂的損傷，提高皮瓣成活率，本組所有病例全部攜帶二腹肌前腹并制備成頦下蒂島狀肌皮瓣。攜帶二腹肌前腹制備頦下島狀瓣可簡化手術步驟，盡可能避免血管危象，尤其是靜脈回流障礙的出現。

頦下蒂島狀肌皮瓣修復面頰部皮膚惡性腫瘤術后軟組織缺損的優點：①頦下動脈作為面動脈在頜下區的恒定分支，其解剖變異小，血供豐富，采用該皮瓣修復成活率高。本組11例頦下蒂島狀肌皮瓣全部成活，未見局部壞死表現。②制備肌皮瓣時攜帶二腹肌前腹，操作簡單，不易損傷血管蒂，手術創傷小，時間短，術后恢復期短，且肌皮瓣厚度適中，質地柔軟，顏色與面頰部相差無幾，本組所有患者術后面頰部外形基本對稱，效果滿意。③血管蒂長，可旋轉度廣，修復范圍涉及眶下半側面頰部區域。④供瓣區可直接拉攏縫合，無需再開辟術區取皮移植，對于老年患者頦下區皮膚較為松弛者尤為適用，且瘢痕隱蔽，供區無明顯功能障礙，患者易于接受。頦下蒂島狀肌皮瓣雖有上述優點，但是該種組織瓣不適合大型組織缺損的修復，且男性患者頦下區有胡須生長，移植至面頰部時清理胡須相對簡單，但是移植至口內修復缺損時，需半年左右皮瓣表面角化層才逐漸變薄并開始黏膜化改變，期間患者異物感比較明顯。另外，頦下蒂島狀肌皮瓣的制備不可避免地攜帶了二腹肌及頦下三角區的淋巴、脂肪組織，增加了組織瓣基底部術后腫瘤復發的風險，尤其是舌、口底區惡性腫瘤患者，頦下、頜下三角區作為腫瘤淋巴引流的主要區域，頦下島狀瓣的選擇勢必會影響頸部淋巴清掃的徹底性，術前應仔細評估，謹慎選用。因此，關于頦下蒂島狀肌皮瓣的適用范圍，目前的臨床共識為：避免應用于臨床或影像學淋巴結陽性患者；若術中冰凍證實淋巴結陽性，應果斷放棄并實施根治性頸淋巴清掃[23]。面頰部皮膚惡性腫瘤一般發現較早，且頸淋巴結轉移率很低，若術前無淋巴結陽性表現，一般不同期行頸淋巴清掃。本組所有患者術前臨床及影像學檢查均未發現淋巴結陽性表現，采用頦下蒂島狀肌皮瓣修復術后均未發現腫瘤復發、轉移等情況。

隨著顯微外科技術的不斷發展、更新，穿支皮瓣的概念被引入了頦下島狀肌皮瓣的臨床應用中，Kim JT等[24]于2002年首次通過解剖頦下動脈穿支血管，不攜帶二腹肌前腹和頦下淋巴、脂肪組織，制備出了頦下動脈穿支皮瓣這一新型組織瓣，從而避免了以往頦下蒂島狀肌皮瓣腫瘤安全性不足的問題。隨后，頦下動脈穿支皮瓣開始應用于頭頸部惡性腫瘤術后軟組織缺損的修復重建并獲得成功，術后隨訪，未見腫瘤復發、轉移的報道。但是，頦下動脈穿支皮瓣與頦下蒂島狀肌皮瓣兩者在腫瘤安全性方面的評價需要考慮更多因素及大樣本的隨機對照研究。

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[收稿日期]2023-12-11

本文引用格式：明華偉，袁宗毅，張興安，等.頦下蒂島狀肌皮瓣在面頰部軟組織缺損修復重建中的臨床應用[J].中國美容醫學，2025，34（3）：38-41.