張國民教授從肝論治胃食管反流性咳嗽經(jīng)驗

摘要：咳嗽既是肺系疾病的臨床癥狀，又是一個獨立的病名。胃食管返流性咳嗽是慢性咳嗽中常見病因，可歸屬于中醫(yī)的“咳嗽”、“胃咳”等范疇。張國民教授從“肝”論治，將肝氣郁滯，脾胃氣機升降失調(diào)作為基本病機，佐以疏肝瀉熱、和胃止痛之法，運用肝胃百合湯加減治療，疏肝泄熱，氣機通暢，脾升胃降，則咳嗽自愈。

關(guān)鍵詞：咳嗽；GERC；肝脾胃；肝胃百合湯

中圖分類號：R256.11"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A"" 文章編號：1007-2349（2025）01-0004-03

胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related cough，GERC）是指由于胃酸或者其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食道，出現(xiàn)以咳嗽為主要表現(xiàn)的一種特殊類型的胃食管反流疾?。?］。臨床多以干咳為主要癥狀，可伴有反酸、燒心、噯氣等典型的反流表現(xiàn)。臨床上咳嗽以白天多見，少數(shù)患者可有夜間咳嗽，干咳無痰或咳有少量白色黏痰，病程常持續(xù)8周以上。在國內(nèi)，GERC是慢性咳嗽的第4位病因，臨床診斷常24h食管反流監(jiān)測，西醫(yī)治療首選PPI或H2受體拮抗劑進(jìn)行抗反流治療至少8周，持續(xù)時間長［2］。中醫(yī)藥在GERC的治療上有著顯著的療效，能夠明顯減輕患者的不適癥狀，不良反應(yīng)較少，提高患者的生活質(zhì)量。

張國民教授是全國優(yōu)秀的中醫(yī)臨床人才，擅長運用中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病及疑難雜癥，在臨床實踐中取得了顯著療效。筆者有幸跟隨張教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將張教授在臨床診治GERC的思路和經(jīng)驗整理如下。

1 中醫(yī)對GERC的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)對于咳嗽的認(rèn)識最早可以溯源至黃帝時代，如《素問·咳論》一書中記載：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。在秦漢時期，對于寒邪客胃犯肺提出了進(jìn)一步具體闡釋，“寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳”。至隋唐時期，隨著中醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及臨證經(jīng)驗的豐富，醫(yī)家對于“胃咳”有了更新的見解，如巢元方在《諸病源候論》中指出：“脾與胃合，脾咳不已，則胃受之?！彼谓鹪獣r期，出現(xiàn)了被譽為金元四大家之一的朱丹溪，其認(rèn)為胃咳病因多是火郁之邪聚集，用苦梗以開之，再用滋陰以降火。明清之后，醫(yī)家對于“胃咳”不僅有了更深的理解，而且還匯集了早期醫(yī)學(xué)家的理念。例如，秦景明在《病因脈治 · 咳嗽總論》提出：“膏粱積熱……熱氣聚于中焦，陽明受熱，肺被火刑，則積熱咳也?！逼渲袕娬{(diào)了胃火上犯于肺，致肺氣上逆而咳，與朱震亨對于胃咳的認(rèn)知相同。張教授認(rèn)為胃食管反流性咳嗽（GERC）雖以咳嗽為主癥，但其核心病機卻是肝脾胃三臟氣機失調(diào)所致，肝氣犯胃，氣機郁滯，脾胃氣機升降失調(diào)，胃氣上逆犯肺，肺失宣降，則發(fā)為咳嗽。以疏肝清胃、和胃降逆為治法，氣機通暢，則咳嗽自愈。

2 肝與脾胃和GERC的關(guān)系

2.1 肝與脾胃的關(guān)系 在藏象學(xué)說中，肝為剛臟，主升主動，主疏泄，能維持全身氣機疏通暢達(dá)的功能；脾為太陰濕土，主升清及運化水谷和水液；胃為陽明燥土，主受納和腐熟，以降為順。肝屬木，脾胃屬土，木土氣機相合，肝能調(diào)暢全身氣機，助脾升清，能運化水谷精微輸布全身，且胃和而降［3］。

2.2 肝與脾胃的經(jīng)脈聯(lián)系 《素問·靈蘭秘典論》中提到：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！斌w現(xiàn)了肝臟的生理特性，肝有木的喜條達(dá)通暢而厭惡抑郁之性。在《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“肝足厥陰經(jīng)之脈……抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽……循喉嚨之后，上入頏顙。”又云：“胃足陽明之脈，起于鼻……其支者……下膈，屬胃，絡(luò)脾?！逼⑽傅纳岛瓦\化水谷精微的功能，有賴于肝主疏泄功能，氣機調(diào)順，脾胃升降有序，胃氣則降。

2.3 肝與脾胃的生理病理聯(lián)系 生理上，肝與脾胃在調(diào)暢情志、氣機升降、輸布血液、運化水谷精微和水液等方面密切相關(guān)。肝臟主疏泄，可以調(diào)暢氣機，協(xié)調(diào)脾胃氣機升降，并排泄膽汁促進(jìn)脾胃運化水谷功能；脾為后天之本，為氣血生化之源，脾升而胃降，是氣機升降之樞紐，肝得脾助，肝臟氣機通暢。在《醫(yī)碥·五臟生克說》中提及：“木能疏土而脾滯以行”。并且清代周學(xué)海所著作《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》中所言：“脾主中央濕土，其體淖澤……其性鎮(zhèn)靜……靜則易郁，必借木氣以疏之?！逼饨∵\，水谷精微充足，并不斷運輸和涵養(yǎng)于肝臟，肝得以條達(dá)通暢。

肝為木，脾胃屬土，木旺克土，五行相克，相互為用，生理上使肝脾胃三者保持平衡，防止偏盛。病理上，肝的疏泄功能失常會引起氣機郁滯，脾胃氣機升降失調(diào)，致脾胃病的產(chǎn)生。例如近現(xiàn)代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“肝脾者，相助為理之臟也。人多謂肝木過盛，可以克傷脾土，即不能消食，不知肝木過弱不能疏通脾土，亦不能消食。”強調(diào)肝之疏泄有不及，木不疏土，則氣機壅滯，導(dǎo)致脾氣不升，運化無力，水谷無以化生［4］。脾土虛弱，脾所運化水谷精微無法傳輸至肝臟，肝失滋養(yǎng)，則失其條達(dá)舒展之氣。

3 治療GERC強調(diào)疏肝解郁、協(xié)調(diào)脾胃氣機升降

《素問·咳論篇》曰：“肝咳之狀，咳則兩脅下滿”，《類證治裁》言：“上氣嗆咳脅痛”，“兩脅下滿”“脅痛”當(dāng)屬肝氣郁結(jié)、疏泄不利。結(jié)合臨床。張教授認(rèn)為GERC患者得發(fā)病與患者自身情緒有關(guān)，如抑郁、焦慮、憤怒等情緒。認(rèn)為此病之本在于肝臟，肺臟為標(biāo)，治療當(dāng)以疏肝解郁，調(diào)暢氣機，脾升胃降，肺氣得以宣降，則咳嗽自愈。以肝郁為主要病機者，常選用逍遙散、柴胡類方等理氣解郁。肝氣郁滯易于化火，張教授常在小柴胡湯和逍遙散基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，如丹梔逍遙散、大柴胡湯等。肝火加重橫逆犯胃出現(xiàn)時，常選用肝胃百合湯，臨床上效果甚佳，該方由現(xiàn)代名老中醫(yī)夏度衡教授根據(jù)自身多年的臨證經(jīng)驗所創(chuàng)，由柴胡、川楝子、郁金、烏藥、丹參、百合、黃芩7味藥構(gòu)成。方中取柴胡性平、郁金微涼、川楝子性寒三者同入肝經(jīng)，清瀉肝熱；配伍辛溫之烏藥，善于疏通氣機，降逆順氣，疏散胸膈之氣壅滯；久病者邪氣入絡(luò)，氣血瘀滯，損傷血絡(luò)，故用丹參、郁金以活血通絡(luò)，祛瘀生新；氣郁久之化火重者，加入適量黃芩以清泄肝胃之火熱；久病火熱之邪灼傷陰液，胃中陰液虧虛，當(dāng)以補之，但溫補易傷胃陰，滋膩之藥又妨礙脾的運化，故選用百合以滋養(yǎng)胃陰。

4 典型病案

患者曹某某，女，46歲，2023年7月1日首次就診。主訴：咳嗽2月余?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳無痰，夜間多見，仰臥時加重，伴有反酸、燒心，飯后尤甚，平素情緒焦慮，自行服用止咳、抗炎等藥物（具體不詳）后稍有好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)出現(xiàn)。現(xiàn)癥見：咳嗽，干咳無痰，夜間咳嗽，仰臥時加重，偶有反酸燒心、胸骨燒灼感，腹部脹滿，饑餓時加重，進(jìn)食后"" [FQ（23*2。175mm，X，DY-W]緩解，噯氣頻作，時有口干口苦，咽癢咽痛明顯，精神一般，納可，寐差，夜間咳醒，二便正常，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：胃食管反流性咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽 肝胃郁熱證，治法：疏肝清熱，和胃止痛，方選肝胃百合湯加減，方藥組成：醋北柴胡10 g，百合15 g，郁金10 g，烏藥10 g，干石斛10 g，炒川楝子10 g，丹參10 g，黃芩片10 g，蒲公英15 g，旋覆花10 g，海螵蛸10 g，瓦楞子25 g，九香蟲3 g，甘草6 g。因病人自身情況選用顆粒制劑，7劑，熱水沖服，每天2次。囑其適當(dāng)進(jìn)行室外活動，保持心情愉悅。

服食7劑后復(fù)診，2023年7月13日，患者夜間咳嗽頻率明顯減少，腹痛腹脹較前改善，繼續(xù)選用肝胃百合湯加減，具體方藥如下：醋北柴胡12 g，炒川楝子10 g，百合15 g，蒲公英30 g，丹參10 g，瓦楞子30 g，烏藥10 g，干石斛15 g，海螵蛸20 g，郁金10 g，黃芩片10 g，甘草6 g，九香蟲3 g，7劑，熱水沖服，一日2次。后續(xù)隨訪，患者諸癥已消，再未復(fù)發(fā)。

按：本案患者以咳嗽為主癥，兼見腹痛腹脹、反酸、燒心、口干口苦等胃氣郁滯，肝火犯胃等表現(xiàn)?；颊咂剿厍榫w焦慮，氣機郁滯，肝氣郁久化熱，橫犯脾胃，胃氣上逆，上犯于肺，肺失宣降，則發(fā)為咳嗽。予肝胃百合湯加減疏肝清熱，和胃止痛，柴胡、黃芩、川楝子清瀉肝熱，郁金能疏肝解郁，烏藥、九香蟲行氣止痛，百合、丹參、石斛能養(yǎng)陰生津，加入瓦楞子可以制酸止痛，旋覆花降逆止呃，諸藥合用，肝脾胃三臟氣機通暢，肝氣條達(dá)，脾升胃降，土得木而達(dá)，故能見效。

5 小結(jié)

隨著人們的生活水平不斷提高，所面對的生活及社會壓力也不斷增加，脾胃健康問題日益凸顯。張教授認(rèn)為胃食管反流性咳嗽病機關(guān)鍵是氣機不暢，治療上應(yīng)從肝臟出發(fā)，肝主疏泄調(diào)暢情志，調(diào)暢脾胃氣機，肺氣得以宜發(fā)肅降。臨床上常運用逍遙散、肝胃百合湯、柴胡類方等治療，使得肝氣條達(dá)，疏泄有常，脾升胃降，肺氣得肅，達(dá)到治療胃食管反流性咳嗽得目的。

參考文獻(xiàn)：

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