魏紹斌教授治療子宮內膜息肉的經驗

摘要：總結魏紹斌教授運用四逆散合消瘰丸治療子宮內膜息肉的臨證經驗。認為發生子宮內膜息肉的病理基礎為瘀阻胞宮，基本證型有肝郁血瘀型、痰濕瘀阻型、濕熱瘀結型、脾腎虧虛型等，以肝郁血瘀型多見。提出以行氣活血、化瘀消癥為總的治療原則，重視標本兼顧、辨證論治，結合現代女性生理特點及四川濕熱氣候特征形成了獨特的診療思路，并以四逆散合消瘰丸為基礎加減組方。

關鍵詞：子宮內膜息肉；臨床經驗；辨證論治

中圖分類號：R711.74"" 文獻標志碼：A"" 文章編號：1007-2349（2025）01-0006-04

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EPs）是一種局部子宮內膜腺體和間質過度生長，被覆上皮并突出于周圍子宮內膜的良性增生性病變。其臨床癥狀多表現為經期延長、經量增多、月經間期出血、性交后出血、不孕及絕經后出血等［1］。子宮內膜息肉為常見的婦科疾病。有研究表明，子宮內膜息肉發生于約10%～40%的女性［2］，而子宮內膜息肉分別占絕經前、絕經后異常子宮出血的10%～40%和10.1%～38.0%［3］。

魏紹斌，成都中醫藥大學附屬醫院主任醫師、教授，享受國務院政府津貼專家，四川省第四屆十大名中醫，四川省學術技術帶頭人，全國第六、七批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中醫、中西醫結合婦科醫教研工作40余年，擅長婦科炎癥性疾病、子宮內膜異位癥、月經不調、不孕癥等領域，善用經方，崇尚辨證論治，注重調理氣血，臨證重視將婦科疾病與四川盆地濕熱氣候相結合進行辨證論治。

子宮內膜息肉西醫治療原則為改善癥狀、保護內膜、促進生育、減少復發、預防惡變，治療方式包括手術治療、藥物治療、期待治療。手術治療是有癥狀子宮內膜息肉的主要治療方法，宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術為優先治療措施，但其有術后復發的風險［4］。藥物治療常常作為EP患者絕經前異常子宮出血的術前治療及術后預防復發的治療，常用藥物有孕激素類藥物、COC等，但長期使用存在副作用多及患者抵觸激素類藥物等問題［5］，且藥物治療作用有限，2012年AAGL的《子宮內膜息肉診斷和管理實踐指南》認為“目前尚不能對EP進行藥物管理的推薦”［6］。期待治療即觀察治療，此方案適用于絕經前、無癥狀、無惡變高危因素、息肉直徑lt;1cm的子宮內膜息肉患者。此方案適用范圍有限，且目前醫學界對于子宮內膜息肉真實的自然消退率、期待治療的隨訪間隔推薦尚未形成統一意見［7］。

中醫認為子宮內膜息肉可歸屬于“癥瘕”范疇［8］，婦人經帶胎產、胞宮沖任等特殊生理是子宮內膜息肉產生的基礎，中醫可通過調理氣血陰陽及調節腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸以調節人的整體，改善癥狀，提高患者生活質量。魏紹斌教授認為子宮內膜息肉的病理基礎為瘀阻胞宮，肝郁、痰濕、濕熱、脾虛、腎虛等因素參與子宮內膜息肉的病變過程。現將魏紹斌教授治療子宮內膜息肉的經驗總結如下。

1 瘀血阻滯是其總的病機

子宮內膜息肉為有形之包塊，可歸屬于中醫學“癥瘕”范疇。《景岳全書·婦人規》云：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸成癥矣。”婦人“以血為基”，風寒濕熱之邪內侵或房事、七情、飲食勞倦所傷均可導致沖任不暢，瘀血內停，氣滯、痰飲、濕熱、脾虛、腎虛等因素可進一步阻礙血行，瘀血阻滯胞宮、胞脈，日久而成癥瘕。胞宮定期藏泄，以排卵行經，此時正是人體陰陽氣血變動加劇之期。經期、排卵期胞宮氣血壅盛、陰陽交替，沖任疏泄功能增強，癥瘕包塊阻礙血行，血海不寧，血不循經，出現月經過多、經期延長或提前、崩漏、經間期出血等癥狀。痰瘀互結，阻滯脈絡，導致氣血運行不暢，或脾腎虧虛、血運無力，則可出現月經淋漓不盡、不孕等。故瘀阻胞宮是子宮內膜息肉形成過程的核心環節，且與肝郁、痰濕、濕熱、脾腎不足相關。

1.1 肝郁血瘀型 《金匱翼·積聚統論》篇云：“凡憂思郁怒，久不得解者，多成此疾。”現代女性工作、生活壓力大，情志抑郁或恚怒傷肝，使肝氣不舒，氣機壅滯，沖任不暢，淤血蓄積于胞中，留滯日久則成為癥積。臨床可表現為崩漏、經期延長、月經過多或經間期出血，經色暗夾血塊，經行小腹疼痛，乳房脹痛，急躁易怒或抑郁，面色晦暗，舌質暗，舌面可見瘀點、瘀斑，苔薄白，脈弦。

1.2 痰濕瘀阻型 《黃帝內經·百病始生》云：“卒然多食飲則腸滿，起居不節，用力過度，則絡脈傷……腸外有寒汁沫與血相搏，則并合凝聚，不得散而積成矣。”現代有學者認為“汁沫與血相摶”是對痰瘀互結致病的高度總結［9］。素體肥胖，則痰濕內盛，或憂思過度、飲食勞倦，損傷脾氣，脾胃運化功能失司，不能運化水液及升清降濁，導致痰濕內停；痰飲積聚日久，與血氣相搏，凝滯氣血，痰濕瘀結，積聚不散，息肉乃成；痰濕瘀阻胞宮，阻礙受孕。臨床可表現為經行量多、淋漓不盡，以及不孕等，素體肥胖，或嗜食肥甘厚味，痤瘡，胸脘痞悶，肢體困倦，帶下量多，舌體胖大，舌色暗淡，邊見瘀斑、瘀點，苔白膩，脈弦滑或沉滑。

1.3 濕熱瘀阻型 蜀地濕熱，其人易感濕熱邪氣，濕性重著粘滯，阻滯氣機，氣滯血瘀，成為息肉；或手術、經期、產后血室正開，攝生不慎，濕熱毒邪侵襲，濕熱瘀毒膠著難解，日久而成息肉。濕熱瘀相互膠結，阻滯沖任、胞宮胞脈致兩精不能相合則致不孕。臨床可表現為月經過多、經期提前或延長、崩漏、經間期出血、不孕，經色暗，質粘稠，經行小腹腹痛，帶下量多、色黃或五色雜下，身熱煩渴，便秘溲黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數。

1.4 脾腎不足型 《靈樞·百病始生》［10］所言：“兩虛相得，乃客其形；風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人。”正氣不足是邪氣產生的前提條件。脾胃為氣血生化之源，推動氣血運行；腎主藏精，精生血；脾腎不足，氣血生化乏源，加之氣血運行無力而致瘀阻胞中，并使不受孕。脾腎虧虛，氣血不足，還可導致氣不攝血，出現月經過多、淋漓不盡等，患者可見面色無華，少氣懶言，倦怠嗜臥或眠差，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，納少便溏，舌淡，苔薄白，脈緩或沉細。

2 治以行氣活血，化瘀消癥為主

《內經》曰：“血實宜決之”，消癥散結是子宮內膜息肉的治療要點，但由于女性經帶胎產、氣血陰陽等特殊生理，亦需遵循《內經》所說“必先五勝，疏其血氣，令其調達，氣血和平”的原則，通過調節腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，以達到調節人的整體，調經助孕、消除包塊的作用。魏紹斌教授主張以行氣活血、化瘀消癥為主要治則，并配以疏肝解郁、燥濕化痰、清熱利濕、補腎健脾、固沖止血、調經助孕等治法；注重于經前及行經期進行施治，標本兼顧，辨證論治，以消除包塊、改善癥狀、調理體質。

魏紹斌教授以《傷寒論》中四逆散合《醫學心悟》中消瘰丸為基礎方，四逆散有疏肝理脾、行氣解郁之功效，消瘰丸中牡蠣、浙貝母可化痰軟堅散結，兩方合用有行氣活血、化痰散結消癥之效。肝郁血瘀型，可加用香附、郁金疏肝解郁；痰濕瘀阻型，可加用蒼術、薏苡仁、白術健脾利濕、散結消腫；濕熱瘀結型，可加用金錢草、茵陳清熱利濕；脾腎不足型，平時予舉元煎、補中益氣湯、腎氣丸、歸腎丸、六味地黃丸等補益脾腎，癥狀明顯時予四逆散合消瘰丸行氣活血、化瘀消癥或與舉元煎固沖止血。同時魏紹斌教授通過靈活的加減化裁，以應對本病復雜的臨床表現，務必使氣血調和，經孕協調。瘀血嚴重者，可加用《太平惠民和劑局方》中失笑散或紅花、沒藥、三棱以增強活血化瘀之力；經期延長、月經過多者，可加用益母草、大葉茜草以調經涼血止血；血熱者，加用玄參清熱活血養血，夏枯草清熱瀉火、消腫散結；病程日久、反復遷延者，加用山楂、雞內金、皂角刺、僵蠶等軟堅散結，山楂、雞內金化積祛瘀且不傷氣分，皂角刺、僵蠶其性走竄可攻堅潰積；崩漏者，加用大葉茜草炭、血余炭、側柏炭、荊芥炭、地榆炭收斂止血；對于子宮內膜息肉不孕患者，魏師行分期論治，經期采用四逆散合消瘰丸加減調理氣血，非經期采用壽胎丸合四君子湯加減以補益元氣、促排受孕。

3 典型病案

黃某，女，21歲，因“經行腹痛5余年，兩次月經中間出血2+年”于2024年2月23日就診。患者平素月經周期30d，經期7d，經量中等，色紅，夾少許血塊，經期痛經難忍，需口服止痛藥，伴經期腹瀉、經前乳脹；2年間無明顯誘因出現兩次月經中間少量陰道出血，3～7天凈。末次月經：2024年2月15日。刻下：月經周期第9天，精神情緒可，怕冷，手腳冰涼，納眠可，二便調，舌稍紅，苔薄白，脈滑。既往有“巧囊”病史2年，未予治療。已婚，無孕產史。白帶量色質味無異常，偶有外陰瘙癢。2024年1月31日外院陰道彩超：內膜回聲不均，內膜息肉？內膜增生？（1.1 cm×0.6 cm×1.1cm），右卵巢巧克力囊腫？（2.1 cm×1.9 cm×2.1cm）。中醫診斷：（1）痛經。（2）癥瘕。（3）胞宮息肉？辨證：肝郁氣滯，瘀血內阻。西醫診斷：（1）卵巢巧克力樣囊腫（右側）。（2）子宮內膜息肉？（3）內膜增生？治法：行氣活血，化瘀消癥，調經止痛。方用四逆散合消瘰丸加減，處方：醋北柴胡10 g，白芍20 g，枳殼10 g，甘草5 g，牡蠣20 g，浙貝母15 g，皂角刺10 g，炒雞內金10 g，醋延胡索15 g，白芷10 g，醋香附10 g，徐長卿15 g，炒沒藥10 g，桂枝10 g，茯苓15 g。8劑，開水沖服，每日2次。內異康復片（院內制劑）口服，每日3次，每次4片。婦安寧栓（院內制劑），每日1次，每次1劑，塞肛門。均于經前10天左右及經期用藥。

2024年4月12日二診：末次月經3月18日，服上方后痛經明顯好轉，仍有經前乳房脹痛。3月28日至3月30日陰道少量出血。怕冷，手腳冰涼，舌稍紅，苔薄白，脈滑。3月1日腫瘤標志物（CA125、CA199、HE4）：（-）；3月29日陰道彩超：右卵巢黃體？右側巧囊？最大1.5 cm×1.2 cm×0.9 cm，盆腔積液1.4cm。改用四逆消瘰失笑散加減，在原方基礎上去皂角刺、炒雞內金、桂枝、茯苓，加五靈脂10 g，生蒲黃20 g，山楂10 g，炒僵蠶10 g，共8劑，服用方法同前；內異康復片、婦安寧栓用量用法同前；加用燈火灸（關元、氣海、神闕、中脘）、耳針（雙耳 止痛）治療1次。

2024年5月11日三診：末次月經4月16日，無痛經，仍有經前乳脹；4月25日至4月30日陰道少量褐色分泌物（護墊可），余無特殊不適，舌稍紅，苔薄白，脈緩。改用四逆三川坤茜湯加減，處方：北柴胡5 g，白芍10 g，枳殼5 g，甘草3 g，川牛膝10 g，紅花10 g，益母草10 g，川芎5 g，山楂10 g，茜草15 g，白芷5 g，醋香附5 g，醋延胡索5 g，生蒲黃15 g。8劑，開水沖服，3日2劑，日3服。內異康復片口服，每日3次，每次4片。

2024年6月14日四診：末次月經6月13日，輕微痛經，經前乳脹，5月23日至5月29日陰道少量褐色分泌物（護墊可），舌稍紅，苔薄白，脈緩。2024年5月24日本院陰道彩超示宮內息肉由1.1 cm×0.6 cm×1.1 cm縮小至0.5 cm×0.2 cm。右附件囊性占位由2.1 cm×1.9 cm×2.1 cm縮小至1.7 cm×1.4 cm。痛經明顯緩解，子宮內膜息肉及右附件囊腫縮小。繼用四逆三川坤茜湯加減及婦安寧栓、內異康復片治療，并輔以穴位貼敷治療、耳針，以鞏固療效。

按：本例痛經伴經間期異常陰道流血，檢查發現子宮內膜息肉及右卵巢巧克力樣囊腫（簡稱“巧囊”）。“息肉”、“巧囊”均屬中醫“癥瘕”范疇，胞宮息肉生則血溢脈外，迫血妄行；癥瘕成則氣血不通，發為痛經。總辨證屬氣滯血瘀證，當于經前、經期行氣活血、化瘀消癥，一診方用四逆散合消瘰丸加減以行氣活血、化瘀消癥，經治療痛經明顯好轉，故乘勝追擊，二診加用失笑散以增強活血化瘀止痛之功；三診痛經癥狀趨于穩定，經間期出血仍在，故把重點放在化瘀消癥、調經止血上，改用四逆三川坤茜湯加減，方中“三川”（即：川芎、川牛膝、川紅花）能養血活血，以通為用，去菀陳莝，化瘀消癥，牛膝并能引諸藥下行；益母草、茜草涼血止血，斂陰血而使不妄行。全方合用共奏疏肝行氣、活血化瘀、消癥止痛之功，用于子宮內膜息肉合并卵巢巧克力囊腫有較好的效果。配以院內制劑婦安寧栓、內異康復片以活血化瘀、消炎止痛，并輔以穴位貼敷、耳針、燈火灸等治法，多管齊下，鞏固療效。治療歷時4月余，患者痛經癥狀明顯緩解，子宮內膜息肉、右卵巢巧囊體積均縮小，療效顯著，獲益頗豐。

4 小結

魏紹斌教授對子宮內膜息肉的病因病機及其伴隨癥狀了解透徹，認為“瘀血阻滯”是其總的病機，“行氣活血、化瘀消癥”是其主要治療原則，并在此基礎上確立了以“改善癥狀”為中心的許多治則治法，同時擅用外治法以鞏固療效。在辨證論治方面充分考慮了女性的生理周期特性與體質、生育力等因素，通過疏肝解郁、燥濕化痰、清熱利濕、補腎健脾、活血化瘀、清熱涼血、固沖止血、收斂止血等治法以調理臟腑陰陽失衡、調理月經周期、改善癥狀。不僅可以緩消包塊、抑制病情進展，也可達到恢復女性正常生理功能的作用。

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