高繼寧教授從脾虛生風論治原發性腎病綜合征經驗

摘要：系統總結高繼寧教授治療原發性腎病綜合征的經驗。高繼寧教授認為該病以脾虛為發病之先，脾虛釀濕化瘀，濕瘀擾肝生風為傳變之機，肝風開泄腎絡，精微時時外泄為發病之本。高繼寧教授結合自身多年臨床經驗提出守方、圓機、活法的治療理念，重視固護脾腎以治本，利濕消瘀息風以治標，臨證多年運用自擬經驗方強腎湯治療本病，針對兼證佐以對藥、角藥化裁，療效確切。

關鍵詞：腎病綜合征；高繼寧；脾虛生風；名醫經驗

中圖分類號：R692"" 文獻標志碼：A"" 文章編號：1007-2349（2025）01-0010-04

原發性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）的臨床表現以水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥為主，西醫主要以免疫制劑聯合激素進行治療，療效不盡人意，有關研究表明，中醫藥對于PNS的治療在提升療效，降低激素的毒副作用方面有著一定優勢。據臨床表現，PNS可歸于祖國醫學中的“水腫”“風水”“腎風”等范疇［1］。

高繼寧教授是全國第五批名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，國家中醫管理局中醫腎病重點學科帶頭人，從事腎病的臨床與科研工作40余年，熟諳經典，據機合方，臨證經驗豐富，療效可喜，屢屢驗之臨床；高教授認為勞累與外感是PNS較為顯著的誘發因素，脾虛則肺金不固而易外感，腎水無后天之滋則易勞累，故脾虛為發病之先，治療上宜時時注重固護脾胃，脾虛則水濕不運，聚于皮膚則為水腫，濕停氣滯，血運亦不暢，故有濕瘀互結之勢，擾及肝之血海，陽氣逆亂遂生肝風，肝木盜腎水則精微外泄，纏綿難痊；筆者有幸忝列門墻，侍診高教授左右，現將高教授治療PNS的獨到經驗整理如下，以饗同道。

1 “脾虛生風”論治PNS的理論基礎

脾胃居中焦，連上及下，為氣機升降之樞紐，脾氣充盛則腠理致密而外風難干，“四季脾旺不受邪”［2］（《金匱要略》），精微得脾之布散，無化濕生瘀之虞，肝臟血海充盈，肝氣得涵而內風不顯，則腎水得安。倘中焦斡旋失司，太陰脾土滯而不通，氣滯則津停血阻，有土壅木郁之勢，厥陰風木有內動之象，然風主開泄［3］，向外開泄腠理而外風易襲，向內則開泄腎絡，致精微外泄而有蛋白尿；正虛邪戀［4］，濕瘀互結于腎絡，久久不散，則見水腫、腰酸、口干之癥，此為“脾虛生風”論治PNS的理論基礎，故高教授從脾虛立論，將健脾息風貫穿治療PNS的始終。

2 謹守病機，有的放矢

關于PNS的病因病機，高教授在前賢基礎上，結合自身多年臨床經驗，提出PNS以脾虛為起病之因，脾虛日久，風邪易從三焦外入，“三焦膀胱者，腠理毫毛其應”［5］（《內經》），周身津血失于布散而釀濕化瘀，肝風易起，風激水涌則精微外泄，此蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高脂血癥之成因，以下分而述之。

2.1 起病之因，首責脾虛 高教授認為疾病的起因不離乎正邪二字，“兩虛相得，乃客其形”［6］（《內經》），正氣虛損則外邪易入，PNS患者平時需避風寒、暢情志，順應四時而陰陽自和，“正氣存內，邪不可干”［7］（《內經》），PNS患者多因勞累過度或屢感外邪，邪氣稽留體內，深伏腎絡，遇勞耗氣之時愈損人體正氣，則會發病；因腎為伎巧之官，藏五臟六腑之精，故有一定代償能力，這與現代醫學認為人體有100萬個腎單位［8］，當腎臟受損傷時不會立刻產生癥狀，而是會由另一腎臟代償不謀而合，只有當腎單位損傷一半以上，超過了機體的代償功能，才會產生病癥。改脾胃為后天之本，氣血生化之源，傳精微于肺、腎，加之脾在水液輸布中占據重要地位，故高繼寧教授認為PNS患者以脾虛為起因，脾虛制水無權，致氣不化精而化水，則可見PNS患者日常所表現出水腫、咽干、乏力之證。

2.2 傳變之機，脾虛生風 PNS患者因素體脾虛，每逢天氣變化則六淫易入，因少陰腎經循咽喉，風為百病之長，故外風易夾他邪趁勢襲咽，如風寒襲表，此時邪氣尚輕淺，最恐風熱襲咽，乘勢循經入腎，發病最為急驟，“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速”［9］（《溫熱論》），此言外風也，脾為太陰濕土，得陽始運，若太陰虛羸，水濕失布，濕蘊氣阻則血滯，遂成濕瘀互結之候，秉葉桂之語“內風，乃身中陽氣之變動”［10］，濕瘀阻塞三焦氣道，陽氣逆亂則肝風起，高繼寧教授認為厥陰風木主動，PNS患者的病情進展亦是緣于濕瘀之干擾身中陽氣運行，遂血海失涵，肝風始作；同時脾虛所致衛外不固亦會招致外風，與內風形成互引之勢，此皆因脾虛也，秉“土爰稼穡”之理［11］，脾土有吸納精微之能，脾虛則精微失布，機體失榮，故而臨床中常可出現不耐疲勞，動則尤甚之象。

2.3 發病之本，肝風擾腎 當PNS患者因陽氣變動而出現肝風時，遵“五行互傳”之理，“子病及母”之論［12］，肝風擾及腎水，致腎失封藏，則會進一步加重水腫，以“腎主水”之故也。此外，因肝風擾及津血輸布，若腎絡血瘀則亦會加重水腫，“血不利則為水”［13］（《金匱要略》），若腎精不固，則神疲乏力，然腰為腎之府，腰脊失腎精之滋則易腰酸，濕瘀互結不歸正化，此誠高脂血癥之因也。高教授認為尿蛋白亦為人身精微，本應入脈化血滋養周身，則諸臟得和，若腎絡被肝風所擾，則藏精功能失常，正愈虛則肝風愈盛，高教授認為此PNS患者在中后期病情進展加速的原因，可見肝風擾腎是PNS發病的核心環節，也是臨床上治療的方向。

3 治法精要，方藥互參

3.1 健脾益腎，重視兩本 脾為后天之本，腎為先天之本［14］，兩者在功能上相互為用，病理上亦相互影響，高教授臨證時常重視通過后天滋先天，即通過健脾的方式來達到益腎之效，臨證喜用黃芪、山藥、白術構成一組角藥來健脾益腎，黃芪補益脾氣，山藥補脾益腎，兼有澀精之效，白術燥濕健脾有升清之功，以應“脾宜升得健”之旨［15］。對于水腫，這一PNS的典型癥狀，高教授常遵經典辨之，發病部位有上下之異，以腰為界，病性有虛實之別，以按之凹陷的恢復快慢為分。腰以上之陽水，高教授常用防己黃芪湯治之，腰以下之陰水，常投以實脾飲。在PNS患者整體處于脾腎虧虛的狀態下，還會出現一些兼癥，如腎不主骨之腿軟，高教授常用骨碎補、升麻、續斷三藥應之，基于法象藥理學［16］，骨碎補有補骨強腰之象，續斷有壯筋強骨之能，升麻一味在于升陽明清氣則厥陰自和，以厥陰肝經主筋之故也，此外腎精外泄易至咽喉失滋，高教授常用玄參配生地治之，兩藥有滋腎養陰生津之效。

3.2 利濕消瘀，平息肝風 PNS患者處于高凝狀態［17］，用中醫的視角審視時即為濕瘀之象，濕瘀作為病理產物蓄積于體內，易成繼發性病因，持續損害腎絡，秉“邪去正自安”之理，高教授認為平息肝風不在于重鎮息風，而在于恢復PNS患者周身氣機，使之升降出入有序，則肝風不作，故以利濕消瘀為第一要義，臨證中高教授常用對藥白茅根、石韋清熱利濕，減輕蛋白尿，用金櫻子配伍青風藤來達斂腎息風之意，對于腎絡瘀阻嚴重者，常用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍等血肉有情之品入絡搜風，臨證中常見患者訴雙腿憋脹或腳踝水腫者，高教授認為此乃濕阻氣道，血絡不通所致，高教授常用獨一味治療此癥，療效確切；針對腳踝水腫，高教授認為此乃“血不利則為水”，常用丹參配伍牛膝，用之多效。一般而言，腎病發展到下焦，常常出現腎絡瘀阻的表現，以其久病入絡，絡主血［18］之故也。用蟲類藥開始活血搜風通絡，如水蛭、虻蟲、地龍、全蝎等藥。秉治濕不理小便，非其治也之論，兼入清熱利濕之品，故用藥多選石韋、白茅根組成對藥，以消血尿、蛋白尿。病至下焦，多為脾腎衰敗之期，濕瘀互結之候。高教授多用陽明法使濁毒從陽明谷道而消，亦即三補三泄治腎衰也，黃芪、當歸、金蟬花此為三補，大黃炭、鱉甲、積雪草此為三泄，此六者乃高教授治下焦腎病之核心。仿造六味地黃丸之方義創制而成，以應對主要病機。余以對癥治之，以消其標，進而緩解腎病之進程。對于血熱者，又有水牛角、小薊、三七粉、茜草共用以涼血散瘀消血尿。

3.3 有方有守，圓機活法 PNS屬于慢性病，高教授認為慢性病要有方有守，久久為功，又要視主要矛盾之不同，易藥換方，以便擁有更好的療效，此法隨證立，方從法出之故也，然守方的前提是摸索出和當下病機契合的方，始能堅持服用此方。在臨證中高教授時常關注時令氣候對疾病的影響，PNS患者常因體虛易招至外邪，高教授常未雨綢繆，用紫蘇葉、前胡等輕宣肺衛之品來疏散表邪，以防表邪入里，對于長期使用激素的患者，臨證中常見口干、失眠、手抖等陰虛陽亢等癥，高教授處方時易會考慮在內，選用滋陰潤燥之品以緩之；此外，高教授認為PNS患者需要長期養護，可在每年冬至服用膏方，以達固護正氣之意，得天時相助，則愈發有效。

4 高教授經驗方—強腎湯

高教授通過多年臨床經驗總結出治療PNS的良方—強腎湯，組成：黃芪、當歸、赤芍、白芍、蒼術、薏苡仁、川牛膝、石韋、白茅根、金櫻子、青風藤、桑白皮、車前子、滑石、砂仁、甘草。方中黃芪益氣健脾，當歸補血活血，赤芍活血涼血，通腎絡之瘀堵，白芍養血柔肝，兼有利小便之功，蒼術運脾以燥濕，薏苡仁有利濕消腫之功，川牛膝利尿消腫兼引藥下行，石韋、白茅根清熱利濕消蛋白，金櫻子、青風藤一散一斂，固腎祛風，秉“肺為水之上源”之意［19］，車前子、滑石利濕消腫，砂仁化濕醒脾，諸藥合用，共奏益氣活血，清熱利濕之效。

5 典型病案

王某，男53歲。2023年6月15日初診。主訴：雙下肢反復水腫2年，再發加重1周。病史：患者于2年前勞累后出現雙下肢浮腫，后就診于當地社區醫院，查尿常規示：尿蛋白（+++），潛血（++），患者病后曾前往當地某三甲醫院，經腎穿刺活檢診斷為PNS，予口服甲潑尼龍與環磷酰胺聯合治療，上癥有所緩解，停藥后易復發，1周前患者無明顯誘因再發上癥加重，雙下肢浮腫明顯，伴乏力，腰酸，為求進一步診治遂就診于山西省中西醫結合醫院全國名老中醫高繼寧專家門診。刻下癥：雙下肢水腫明顯，乏力，腰酸，偶有手抖，口干，精神一般，納差，眠淺易醒，小便泡沫多，大便如廁黏膩，每日2次。舌質暗紅，苔黃膩，脈濡澀。中醫辨證屬脾腎虧虛，濕瘀生風。治以健脾益腎消腫，利濕消瘀息風。方為：黃芪45 g，當歸15 g，赤芍15 g，白芍15 g，蒼術12 g，薏苡仁30 g，川牛膝10 g，石韋30 g，白茅根30 g，金櫻子15 g，青風藤15 g，桑白皮10 g，車前子30 g，滑石30 g，煅牡蠣30 g，茯神15 g，砂仁6 g，甘草6 g，7劑，日1劑，早晚飯后水煎溫服。

2診2023年6月23日：患者服藥后雙下肢水腫較前明顯減輕，精神較前好轉，手抖消失，乏力、口干較前改善，腰酸較前略有好轉，小便泡沫較前減少，大便調，納一般，寐可。舌質紅，苔黃微膩，脈滑。予初診方去桑白皮、茯神、煅牡蠣，加玄參、杜仲、雞內金。14劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服。

3診2023年7月5號：患者服藥后雙下肢已無明顯水腫，精神可，小便仍有少量泡沫，大便可，納寐可，余無明顯不適。舌質淡紅，苔微膩，脈緩。復查尿常規：尿蛋白（±），潛血（±），鏡檢紅細胞2個/HP，血生化示：血漿白蛋白 44.3 g/L，血尿酸 325.7μmol/L，肌酐：83.1umol/L TG 為 2.87mmol/L，TC為8.85mmol/L，LDL-C為5.88mmol/L。予二診方減黃芪劑量為30 g，加草決明15 g，絞股藍15 g。7劑，水煎服，每日一劑，早晚飯后溫服。

患者3個月后在當地社區醫院復查血脂，TG為 1.57mmol/L，TC為4.65mmol/L，LDL-C為3.88mmol/L，尿常規未見明顯異常，反饋雙下肢水腫消失、小便泡沫尿消失，諸癥皆痊。

按：脾主四肢，布散水液，腰為腎之府，由雙下肢水腫、乏力、腰酸可知患者脾腎虧虛，秉“諸風掉眩皆屬于肝”之言，患者手抖為肝風之象，由舌脈可知，此乃濕瘀干擾氣機，進而引動肝風，津液失布，咽喉失滋故口干、水腫，濕性重濁，故見大便黏膩，氣機逆亂，陽不入陰，故眠淺易醒；濕土乘腎，故腰酸，肝風擾腎，腎精外泄故見小便有泡沫，首診時高教授抓主癥，辨兼癥，以強腎湯為主方進行治療，并加入煅牡蠣、茯神兩味藥，煅牡蠣可鎮驚安神，兼能平息肝風之肆虐，茯神淡滲利濕，[HJ]兼能寧心安神基恩，在此誠為妙用，黃芪配伍當歸、白芍有益氣生血補血之功，與赤芍相伍更添益氣活血之能，此氣能行血之故也，蒼術、薏苡仁、川牛膝取自三妙散之意，蒼術運脾，走而不守，薏苡仁利濕消腫，川牛膝達下利水，石韋、白茅根清熱利濕，一消血尿而除蛋白尿，為高教授臨床喜用之品，金櫻子、青風藤斂散結合，收澀腎精于頃刻，驅散風邪于瞬間，桑白皮宣肺利水，用在此處有肺脾腎三臟同調之效，秉“小腸主液”之理［20］，車前子有利小便以實大便之功，如廁黏膩可解，滑石一味更添清熱利濕消腫之效，砂仁、甘草固護中州，有醒脾開胃之效，兼防止祛邪太過，損傷人身正氣。二診后患者癥狀大幅度緩解，也佐證了此前辨證準確，因納食欠佳，口干、腰酸癥狀仍在，故去重鎮息風之煅牡蠣、宣肺利水之桑白皮，寧心安神之茯神，更加強腰壯骨之杜仲，滋腎生津之玄參，以及健胃消食之雞內金，既切病機，效不更方，繼服14劑，三診時患者已無明顯，唯化驗血脂尚高，故加絞股藍、石決明降血脂，隨訪時諸證悉平，體現了高繼寧教授從脾虛生風論治PNS的思想。

6 小結

原發性腎病綜合征是臨床上的棘手病，臨床上單純運用西醫治療往往達不到滿意效果，中醫藥在降低激素副作用、提升療效方面有著一定優勢，高繼寧教授結合自身多年體悟，認為PNS的發病與加重因素可概括為忌外感、慎勞累，以脾虛為發病的首要因素，脾虛釀濕化瘀，濕瘀擾肝生風為傳變之機，肝風開泄腎絡，精微時時外泄為發病之本。在診療上，高教授注重圓機活法，標本兼顧，常固護脾腎以治本，利濕消瘀息風以治標，臨床療效可喜，值得進一步推廣。

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