慢性萎縮性胃炎如何正確用藥

一般來說，胃癌的發生發展模式如下：活動性胃炎—慢性萎縮性胃炎、腸化—異性增生（瘤變）—胃癌。文獻指出，胃的癌前病變，即慢性萎縮性胃炎的患病率、嚴重程度分級與胃癌的發病率正相關。因此，慢性萎縮性胃炎正受到越來越多的關注。

幽門螺桿菌感染是主要病因

胃是容納和消化食物的場所，胃的表面遍布分泌胃酸、消化酶的腺體，俗稱胃腺。慢性萎縮性胃炎是指胃腺減少，胃黏膜變薄，伴或不伴腸化生的一種慢性胃炎。所以，慢性萎縮性胃炎并不是指胃腔的容量變小了！

根據血清免疫學，慢性萎縮性胃炎可分為A、B兩型。A型胃炎的病因是患者自身免疫功能紊亂，此型胃炎在我國發病率較低，患者自身產生了抗胃壁細胞抗體和內因子抗體，從而引起慢性炎癥，導致嚴重的胃酸分泌障礙、葉酸及維生素B12吸收障礙，可同時合并惡性貧血和維生素B12缺乏，A型胃炎與胃神經內分泌腫瘤的發生密切相關，電子胃鏡下以胃體、胃底黏膜萎縮為主要表現。B型胃炎在我國慢性胃炎中較常見，又稱多灶萎縮性胃炎，電子胃鏡下主要以胃竇黏膜萎縮為主，與胃腺癌關系密切。

慢性萎縮性胃炎最主要的病因就是幽門螺桿菌（Hp）感染。1994年，幽門螺桿菌（Hp）被世界衛生組織（WHO）列為一級致癌物。幽門螺桿菌（Hp）感染人體后，其產生的細胞毒素會通過人體免疫應答機制引起胃黏膜充血、水腫等炎癥反應，損傷胃黏膜保護屏障，加速胃黏膜萎縮、腸化、異型增生（瘤變）、胃癌的發生發展。同時，幽門螺桿菌（Hp）是一種傳染率較高的細菌，可以通過口一口親密傳播，亦可通過胃一口（胃反流）、糞一口傳播，目前我國的感染率約為50%，且有明顯的家族聚集感染傾向。另外，膽汁反流、酒精攝入、口服非甾體抗炎藥（如阿司匹林、布洛芬）等，也是慢性萎縮性胃炎的致病因素。

胃鏡檢查+活檢是診斷金標準

大部分慢性萎縮性胃炎患者無任何不適表現，約40%的人群可能會出現非特異性上腹隱痛、上腹飽脹、噯氣等表現，餐后明顯加重。少部分患者還可有乏力、消瘦、貧血等全身癥狀或者健忘、焦慮、抑郁等精神癥狀。

臨床上，主要依靠胃鏡檢查和病理活組織檢查確診慢性萎縮性胃炎。慢性萎縮性胃炎電子胃鏡白光所見胃黏膜變化如下：胃皺襞變平甚至消失，胃黏膜顏色紅白相間，以白為主，黏膜下血管網顯露，可伴有黏膜顆粒狀或結節狀增生改變。放大胃鏡結合電子染色內鏡能清楚地顯示胃黏膜微小腺管、微血管等結構，對胃黏膜上皮內癌變、胃早癌等的鑒別、靶向活檢及診斷等具有重要價值。

另外，慢性萎縮性胃炎是胃腺減少，因此可通過檢測血清胃泌素、胃蛋白酶原、抗壁細胞抗體、抗內因子抗體等進行初步篩查和胃癌風險分層。13C/14C尿素呼氣試驗可確診是否存在胃幽門螺桿菌（Hp）感染。

合理用藥別踩坑

慢性萎縮性胃炎的治療目的是祛除病因、緩解癥狀、減輕胃黏膜炎癥。慢性萎縮性胃炎合并腸化者多見，少數合并異型增生（瘤變）會發展成為胃癌。大部分腸化、輕度異型增生（低級別瘤變）通過規律治療可逆轉。因此，慢性萎縮性胃炎、腸化合并異形增生（瘤變）的患者要規律內鏡隨訪、預防癌變。

個體化調整飲食、生活方式是慢性萎縮性胃炎治療的基礎。肥胖、高鹽飲食會加重胃黏膜炎癥反應，葉酸缺乏、低維生素B12水平可加速慢性萎縮性胃炎的進展。而富含維生素、微量元素硒、葉酸的食物可延緩慢性萎縮性胃炎的進展、降低胃癌的發生風險。此外，平時生活中應盡量避免飲用濃茶、咖啡、酒精及吸煙。

根除幽門螺桿菌（Hp）治療可減緩胃黏膜炎癥向萎縮、腸化、異型增生（瘤變）的進程，降低胃癌的發生率。因此，對證實有幽門螺桿菌（Hp）感染的患者，無論是否存在腹脹等不適表現，均推薦含鉍劑的四聯療法：質子泵抑制劑（PPI）+鉍劑+2種抗生素、療程2周的根除方案，根除率>90%。質子泵抑制劑（PPI）可選用奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、艾司奧美拉唑、蘭索拉唑、艾普拉唑中的任意一種。鉍劑推薦選用枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍，用藥期間口內可能帶有氨味，舌苔及大便呈灰黑色，停藥后癥狀會自行消失，無需過于擔心。抗菌藥物組合需結合當地Hp抗菌藥物耐藥率和個人藥物使用史，權衡療效、藥物費用、不良反應和藥物可獲得性等進行個體化選擇。常用的有阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等。一般推薦抑酸藥和鉍劑在飯前吃，抗生素在飯后吃。對于不良反應明顯者，可使用競爭性鉀離子抑制劑伏諾拉生等替代四聯療法中的奧美拉唑，療程2周。近年來，高劑量競爭性鉀離子抑制劑伏諾拉生（每次20mg，每日2次）聯合四環素的二聯療法在根除幽門螺桿菌（Hp）治療的研究中亦取得了良好的效果。

膽汁反流是慢性胃炎的致病因素之一。肝臟分泌的膽汁從小腸反流入胃，會削弱或破壞胃黏膜保護屏障，引起炎癥—糜爛—出血—腸化生等病變。鋁碳酸鎂制劑有結合膽汁酸的作用，可增強胃黏膜保護屏障，從而減輕或消除膽汁反流所致的胃黏膜損傷。莫沙必利、伊托必利等促動力藥可防止或減少膽汁反流。短期、酌情增用熊去氧膽酸制劑可幫助引流膽汁。

摩羅丹、胃復春、仁青芒覺等傳統中藥制劑可延緩胃黏膜萎縮、腸化、異形增生的進展，降低胃癌的發生率。養胃顆粒、蓽鈴胃痛顆粒、氣滯胃痛顆粒對上腹部隱痛、飽脹有一定的緩解作用。對合并有精神心理因素的慢性萎縮性胃炎患者，可加用神經遞質調節劑，例如氟哌噻噸美利曲辛片等治療。

患者應在醫生的指導下合理使用藥物，避免自行用藥。無論是治療方案內的藥物還是方案外的藥物，都應謹慎對待。因為某些藥物可能會直接或間接損傷胃黏膜，導致胃黏膜糜爛和潰瘍。這些藥物包括解熱鎮痛藥、抗生素、止痛藥、抗癌藥、激素等，例如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、紅霉素等。這些藥物切勿濫用，如果必須使用，也建議在飯后服用。

總之，慢性萎縮性胃炎不可怕，只要我們充分認識、合理診療、隨訪得當，就不會變成胃癌。預防胃癌，行動起來吧！